فهم أورام الرئة والغدة الزعترية السرطانية: دليل المريض للتشخيص والعلاج

جدول المحتويات

• الانتشار وعلم الأوبئة
• التشخيص وعلم الأمراض/الأحياء الجزيئية
• التصنيف المرحلي وتقييم المخاطر
• علاج المرض الموضعي/الإقليمي الموضعي
• علاج المرض المتقدم/النقيلي
• معلومات المصدر

الانتشار وعلم الأوبئة

تعد أورام الرئة السرطانية (LCs) وأورام الغدة الزعترية السرطانية (ThCs) أورامًا غدية صماوية عصبية نادرة ذات خصائص مميزة. تصيب أورام الرئة السرطانية حوالي 0.2-2 شخصًا لكل 100,000 سنويًا في كل من الولايات المتحدة وأوروبا. تمثل هذه الأورام 20%-25% من جميع الأورام الغدية الصماوية العصبية و1%-2% فقط من جميع سرطانات الرئة.

ومن المثير للاهتمام أن أعداد الحالات في تزايد، على الأرجح بسبب تحسن الوعي وتقنيات التشخيص، على الرغم من احتمال وجود زيادة حقيقية عامة. تصيب أورام الرئة السرطانية النساء أكثر قليلاً من الرجال، وتظهر عادة خلال العقد الخامس أو السادس من العمر للأورام السرطانية النموذجية وحوالي عقد لاحق للأورام السرطانية غير النموذجية.

أورام الغدة الزعترية السرطانية نادرة جدًا، بمعدل معياري حسب العمر يتراوح بين 0.02-0.18 حالة لكل 100,000 شخص سنويًا في المجتمعات الأوروبية والأمريكية على التوالي. تمثل هذه الأورام أقل من 0.5% من جميع الأورام الغدية الصماوية العصبية الجديدة وحوالي 5% من أورام الغدة الزعترية. يزداد انتشار أورام الغدة الزعترية السرطانية في المجتمع الأمريكي، وتكون أكثر شيوعًا لدى الرجال، ويبلغ متوسط العمر عند التشخيص 55 عامًا.

قد تظهر أورام الرئة والغدة الزعترية السرطانية لدى المرضى المصابين بمتلازمة الأورام الصماء المتعددة النوع 1 (MEN-1) أو عند وجود تاريخ عائلي للأورام السرطانية. يمكن أن تظهر أورام الرئة السرطانية أيضًا لدى المرضى المصابين بتضخم الخلايا العصبية الصماء الرئوية المنتشر (DIPNECH).

التوصية: ندرة هذه الأورام تبرر علاجها بواسطة فرق متعددة التخصصات من الخبراء في مراكز متخصصة ضمن شبكات وطنية أو أوروبية لتحقيق الرعاية المثلى والبحث [دليل مستوى V، توصية درجة A].

التشخيص وعلم الأمراض/الأحياء الجزيئية

تظهر أورام الرئة السرطانية عادة بأعراض تنفسية غير محددة (غالبًا الأورام المركزية) أو يتم اكتشافها بالصدفة (غالبًا الأورام الطرفية). تظهر أقلية من الحالات (7.6% في دراسة شملت 3,002 مريض) بأعراض مرتبطة بالإفراز الهرموني الزائد، بما في ذلك:

• متلازمة السرطوان بسبب إفراز السيروتونين ومركبات أخرى
• متلازمة كوشينغ بسبب إفراز الهرمون الموجه لقشر الكظر (ACTH)
• ضخامة الأطراف بسبب إفراز الهرمون المطلق لهرمون النمو (GHRH)

يتضمن التشخيص تقنيات تنظير القصبات، أو خزعة عبر الصدر، أو بشكل أقل تكرارًا تنظير المنصف أو التنظير الداخلي بالموجات فوق الصوتية عبر القصبات (EBUS). يتضمن الفحص التشخيصي لكل من أورام الرئة والغدة الزعترية السرطانية خطوات محددة متعددة كما هو موضح في الإرشادات.

عادة ما يتم الكشف عن أورام الغدة الزعترية السرطانية من خلال أعراض مرتبطة بالورم، أو أعراض الورم الوظيفي النشط، أو يتم اكتشافها بالصدفة. قد تشمل الإجراءات التشخيصية خزعة نواة تحت توجيه الموجات فوق الصوتية أو preferably من خلال التصوير المقطعي المحوسب (CT) للصدر.

يعتمد التشخيص النسيجي المرضي على السمات الشكلية المميزة وإثبات الطبيعة العصبية الصماء من خلال الكشف عن علامات محددة بما في ذلك كروموغرانين A (CgA) وسيناپتوفيزين. يتم التمييز بين الأورام السرطانية النموذجية (TCs) وغير النموذجية (ACs) بناءً على عدد الانقسامات الخلوية ووجود أو غياب النخر.

بينما لا يتم تضمين مؤشر Ki-67 (مقياس لتكاثر الخلايا) في معايير التشخيص الرسمية، إلا أنه قد يكون مفيدًا للتشخيص التفريقي. تبلغ النسبة بين الأورام السرطانية النموذجية وغير النموذجية حوالي 6:10 في السلسلات الجراحية ولكنها قد تكون أقرب إلى 1:1 في الحالات المتقدمة.

تتبع أورام الغدة الزعترية السرطانية نفس نظام التصنيف مثل أورام الرئة العصبية الصماء بأربع فئات. يختلف نمط التغيرات الجينية عن أورام الرئة السرطانية، وتم مؤخرًا التعرف على مجموعة فرعية ذات خصائص تكاثرية عالية. تبلغ النسبة بين أورام الغدة الزعترية السرطانية غير النموذجية والنموذجية حوالي 2:1.

التوصيات:

• يتطلب العلاج نهجًا معياريًا متعدد التخصصات في مراكز متخصصة [دليل مستوى IV، درجة A]
• يوصى بتحليلات المؤشرات الحيوية Ki-67 (MIB 1) [مستوى IV، درجة A]، وTTF1 [مستوى IV، درجة B]، وp53/RB1 [مستوى IV، درجة B] في حالات مختارة للتشخيص التفريقي

التصنيف المرحلي وتقييم المخاطر

يعتمد تقييم المخاطر على علم الأمراض والتصنيف المرحلي TNM (الورم، العقدة، النقيلة) بناءً على مزيج من التصوير المقطعي المحوسب المعزز بالتباين الوريدي بما في ذلك مرحلة الشرايين الكبدية المتأخرة والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET)-CT مع التصوير الوظيفي للنظائر المشعة للسوماتوستاتين الموسومة بالغاليوم-68.

يتم قياس مصل كروموغرانين A في جميع المرضى، بينما يتم تقييم المؤشرات الحيوية المحددة اعتمادًا على وجود المتلازمات الوظيفية. يوصى بتطبيق الإصدار الثامن من تصنيف الاتحاد الدولي لمكافحة السرطان (UICC) TNM.

يتم تشخيص أكثر من 80% من أورام الرئة السرطانية في المرحلة TNM I أو II. تشمل أكثر مواقع النقائل شيوعًا الكبد والعظام والرئة. يرتبط تصنيف منظمة الصحة العالمية والتصنيف المرحلي المرضي TNM ارتباطًا معقدًا. في المرضى الذين يخضعون لاستئصال كاف للعقد الليمفاوية (10 عقد أو أكثر)، بلغت تكرر العقد الليمفاوية الإيجابية 17% (بما في ذلك 6% N2-N3) للأورام السرطانية النموذجية أو 46% (بما في ذلك 23% N2-N3) للأورام السرطانية غير النموذجية.

يتم تشخيص معظم أورام الغدة الزعترية السرطانية في مراحل متقدمة. تشمل أكثر مواقع النقائل شيوعًا الجنبة والتأمور والعظام والرئة والكبد.

يتأثر البقاء العام بشكل رئيسي بتصنيفات منظمة الصحة العالمية وpTNM. في مرضى أورام الرئة السرطانية المرحلة I، II، III، أو IV، يكون البقاء النوعي للمرض لمدة 10 سنوات:

• 96%، 85%، 81%، 59% للأورام السرطانية النموذجية
• 88%، 75%، 47%، 18% للأورام السرطانية غير النموذجية

وهذا يظهر التأثير التنبؤي الكبير لتصنيف منظمة الصحة العالمية. بعد الاستئصال، يشكل تصنيف منظمة الصحة العالمية والحالة المرضية للعقد الليمفاوية المعلمين التنبؤيين الرئيسيين.

في المرحلة النقيلية، يجب مراعاة تصنيف منظمة الصحة العالمية، والحالة الأدائية، ومستويات كروموغرانين A، وعبء الورم، وامتصاص تصوير مستقبلات السوماتوستاتين، ومعدل نمو الورم، والمتلازمة الوظيفية لإجراء تقييم مناسب للمخاطر. يجعل البقاء الممتد لمعظم مرضى أورام الرئة السرطانية (بما في ذلك 60% بقاء عام لمدة 5 سنوات للحالات النقيلية) الملف السمي المعدل للتدخلات العلاجية بالغ الأهمية.

يظل تشخيص المرضى المصابين بأورام الغدة الزعترية العصبية الصماء ضعيفًا: في السلسلات الرجعية، كان البقاء العام لمدة 5 أو 10 سنوات 28%-72% أو 26%-60% على التوالي. لم يتم التحقق من صحة نظام تصنيف مرحلي محدد لأورام الغدة الزعترية السرطانية، لذلك يوصى بكل من نظامي التصنيف المرحلي TNM وMasaoka-Koga مع تصنيف منظمة الصحة العالمية وحالة الاستئصال.

التوصيات:

• يشكل تصنيفا منظمة الصحة العالمية وpTNM أساس التصنيف التنبؤي [مستوى II، درجة B]
• يشكل التصوير المقطعي المحوسب المعزز بالتباين الوريدي بما في ذلك مرحلة الشرايين الكبدية المتأخرة والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني مع النظائر المشعة للسوماتوستاتين الموسومة بالغاليوم-68 أساس تقييم TNM [مستوى II، درجة B]
• يتم اعتبار عوامل تنبؤية محددة بما في ذلك معدل نمو الورم أو وجود متلازمات وظيفية في الحالات المتقدمة [مستوى IV، درجة B]
• يجعل البقاء الممتد لمعظم مرضى أورام الرئة السرطانية الملف السمي المعدل للتدخلات العلاجية بالغ الأهمية [مستوى V، درجة A]

علاج المرض الموضعي/الإقليمي الموضعي، والانتكاس الموضعي، والعلاج المساعد

يجب النظر في السيطرة على المتلازمة الوظيفية قبل أي تدخل علاجي غازي. تمثل الجراحة خيار العلاج المفضل لكل من أورام الرئة السرطانية النموذجية وغير النموذجية، حتى مع نقائل العقد الليمفاوية N2.

يعتمد النهج الجراحي على حجم الورم وموقعه وتقييم الخزعة قبل الجراحة. تعتمد الخيارات بين الجراحة المفتوحة والنهج طفيفة التوغل على خبرة الجراح. يشمل النهج المفضل استئصال الرئة التشريحي واستئصال العقد الليمفاوية مع ست محطات عقدية على الأقل.

قد يزيد الاستئصال الإسفي من خطر انتكاس الورم، خاصة في الأورام السرطانية النموذجية إيجابية العقد أو الأورام السرطانية غير النموذجية متوسطة الدرجة. في الأورام السرطانية غير النموذجية والأورام السرطانية النموذجية إيجابية العقد، أفادت بعض الدراسات بأن استئصال الفص superior من استئصال القطعة من حيث البقاء العام.

تفضل الإجراءات الترميمية القصبية للأورام المركزية المناسبة لتجنب استئصال الرئة. يجب مناقشة نقل المرضى إلى مراكز متخصصة لاستئصال الأكمام. يوصى بتشريح العقد الليمفاوية المنتظم حيث قد يتم ملاحظة نقائل العقد الليمفاوية في ما يصل إلى 27% من الأورام السرطانية النموذجية وما يصل إلى 47% من الأورام السرطانية غير النموذجية.

يتم تحقيق الاستئصال الكامل (R0) في أكثر من 85% من الحالات. قد يتم النظر في المتابعة الإشعاعية المراقبة للأورام الصغيرة بدون مشاركة عقدية في حالات معينة بما في ذلك DIPNECH، ومرضى MEN-1، والمرضى المصابين بأمراض مصاحبة.

بعد متابعة وسيطة تتراوح بين 54-121 شهرًا، تحدث انتكاسات في ما يصل إلى 7% من الأورام السرطانية النموذجية وما يصل إلى 35% من الأورام السرطانية غير النموذجية، مع ثلثها being انتكاسات موضعية. للانتكاس الموضعي، يوصى بالاستئصال الجراحي بنية جذرية عندما يكون ذلك ممكنًا تقنيًا.

أفادت دراسات رجعية كبيرة بعدم وجود فائدة من العلاج المساعد في كل من الأورام السرطانية النموذجية وغير النموذجية. لذلك، لا يوصى بالعلاج المساعد الروتيني، على الرغم من أنه قد يتم النظر فيه في مرضى مختارين أصحاء مع خطر عالٍ بشكل خاص للانتكاس بعد مناقشة متعددة التخصصات.

بالنسبة لأورام الغدة الزعترية السرطانية، تشير الأدبيات المتاحة إلى عدم وجود فائدة من العلاج المساعد. يقترح غالبية الخبراء مناقشة العلاجات بعد الجراحة بشكل فردي مع المرضى الذين خضعوا لاستئصال في مرحلة متقدمة.

التوصيات:

• السيطرة على المتلازمة الوظيفية قبل أي تدخل غازي [مستوى V، درجة A]
• يوصى باستئصال الرئة التشريحي مع تشريح العقد الليمفاوية [مستوى IV، درجة B]
• يتم النظر في المتابعة المراقبة أو الاستئصال تحت الفصي لمجموعات فرعية معينة من المرضى [مستوى V، درجة C]
• لا يوصى بالعلاج المساعد الروتيني [مستوى IV، درجة C لـ AC؛ مستوى IV، درجة D لـ TC]
• يوصى باستئصال الغدة الزعترية مع تشريح العقد الليمفاوية لأورام الغدة الزعترية السرطانية [مستوى IV، درجة B]

علاج المرض المتقدم/النقيلي

تهدف الإدارة العلاجية للمرض المتقدم إلى السيطرة على نمو الورم والمتلازمات الوظيفية، بهدف تحسين كل من جودة الحياة والبقاء. تظل الاستراتيجية المثلى للعلاج وتسلسله غير معروفة بسبب قلة عدد التجارب المخصصة وغياب مؤشرات الاستجابة.

يجب مشاركة هذه المعلومات مع المرضى. توجه عوامل التنبؤ (ولكن ليس عوامل التوقع) اتخاذ القرار. يجب أن توازن نهج العلاج بين الفعالية واعتبارات السمية نظرًا للبقاء الممتد للعديد من المرضى.

معلومات المصدر

المقال الأصلي: أورام الرئة والغدة الزعترية السرطانية: الإرشادات السريرية للجنة ESMO للتشخيص والعلاج والمتابعة

المؤلفون: E. Baudin, M. Caplin, R. Garcia-Carbonero, N. Fazio, P. Ferolla, P.L. Filosso, A. Frilling, W.W. de Herder, D. Hörsch, U. Knigge, C.M. Korse, E. Lim, C. Lombard-Bohas, M. Pavel, J.Y. Scoazec, A. Sundin, A. Berruti نيابة عن لجنة إرشادات ESMO

النشر: Annals of Oncology، المجلد 32، العدد 4، 2021

هذه المقالة الموجهة للمرضى تستند إلى أبحاث مُحكَّمة من المبادئ التوجيهية للممارسة السريرية للجمعية الأوروبية لطب الأورام.