فهم ورم المتوسطة الجنبي الخبيث: الأسباب، العلاجات، والأمل الجديد

جدول المحتويات

• مقدمة: ما هو ورم المتوسطة الجنبي الخبيث؟
• أسباب ورم المتوسطة
• أنواع وخصائص ورم المتوسطة الجزيئية
• الأعراض والتشخيص
• التدرج والتكهن
• خيارات العلاج الحالية
• مستقبل علاج ورم المتوسطة
• التداعيات السريرية للمرضى
• قيود المعرفة الحالية
• توصيات للمرضى
• معلومات المصدر

مقدمة: ما هو ورم المتوسطة الجنبي الخبيث؟

ورم المتوسطة الجنبي الخبيث هو سرطان عدائي يتطور في بطانة الرئتين (غشاء الجنب). يمثل 90% من جميع حالات ورم المتوسطة، وعادة ما يتم تشخيصه في مراحل متقدمة. للأسف، فقط 5-10% من المرضى يبقون على قيد الحياة لمدة 5 سنوات بعد التشخيص. بينما يعد التعرض للأسبستوس السبب الرئيسي، تظهر عوامل خطر أخرى مثل الطفرات الجينية.

شهدت الولايات المتحدة انخفاضًا في الوفيات من 14 لكل مليون شخص في عام 2000 إلى 11 لكل مليون في عام 2015 بسبب ممارسات العمل الأكثر أمانًا. ومع ذلك، لا تزال المملكة المتحدة تسجل 77 حالة وفاة لكل مليون. على الرغم من تقدم الوقاية، تأخرت تطورات العلاج. تستعرض هذه المراجعة سبب محدودية تأثير العلاجات الحالية وتستكشف نهجًا جديدة واعدة مثل العلاج المناعي.

أسباب ورم المتوسطة

التعرض للأسبستوس يسبب معظم حالات ورم المتوسطة. وجدت دراسة رائدة في ستينيات القرن الماضي في جنوب إفريقيا أن جميع المرضى الـ 33 الذين تم فحصهم لديهم تعرض كبير للأسبستوس. كان الأسبستوس مستخدمًا على نطاق واسع لأنه مقاوم للحرارة ومتين، لكن العديد من الدول تحظره الآن بسبب ارتباطه بالسرطان. لا يزال التعدين مستمرًا في روسيا (710,200 طن متري في 2017)، وكازاخستان (192,700 طن)، والبرازيل (135,000 طن)، مع تصدير إلى دول الاستخدام العالي مثل الهند (318,000 طن) والصين (235,000 طن).

يتراوح فترة الكمون للمرض بين 20 إلى 50 سنة. بينما تثير ألياف الأسبستوس والالتهاب المزمن السرطان، تبقى الآليات الدقيقة غير واضحة. تدمر أنواع الأكسجين التفاعلية الحمض النووي، مما يخلق طفرات. تلعب العوامل الجينية أيضًا دورًا:

• تحدث الطفرات الجرثومية (تغيرات الحمض النووي الموروثة) في أكثر من 10% من المرضى
• طفرات جين BAP1 تسرع ورم المتوسطة في الفئران والبشر
• عيوب جينات إصلاح الحمض النووي PALB2 و BRCA1/2 تزيد من المخاطر

أنواع وخصائص ورم المتوسطة الجزيئية

هناك ثلاثة أنواع فرعية رئيسية، مع توقعات بقاء مختلفة:

1. ورم المتوسطة الظهاري (50-60% من الحالات): أفضل توقع للبقاء
2. ورم المتوسطة الساركومي (10%): شديد التوغل ومقاوم للعلاج
3. ورم المتوسطة ثنائي الطور (30-40%): مزيج من النوعين الفرعيين

أظهرت الأبحاث الحديثة أن هذه الأنواع الفرعية موجودة على طيف وليس كفئات منفصلة. يكشف التحليل الجزيئي عن طفرات متكررة في جينات كابتة للورم:

• BAP1 (مفقود في 60% من الحالات الظهارية)
• CDKN2A
• NF2
• SETD2

يرتبط فقدان BAP1 بتغيرات ما قبل الخباثة، مما يشير إلى فرص للتدخل المبكر.

الأعراض والتشخيص

يطلب معظم المرضى المساعدة متأخرًا بسبب النمو البطيء المبكر. تشمل الأعراض الرئيسية:

• ضيق التنفس (من تراكم السوائل أو تغليف الرئة)
• ألم الصدر (يشير إلى غزو الورم)
• التعب، فقدان الوزن، والتعرق الليلي

يتضمن التشخيص التصوير واختبارات الأنسجة:

الخطوة 1: فحص الصدر بالأشعة المقطعية، أحيانًا مع PET-CT أو الرنين المغناطيسي للتفاصيل.
الخطوة 2: تحليل السوائل (الانصباب الجنبي) أو الخزعة. الخزعة أكثر موثوقية للأنواع الساركومية.
الخطوة 3: اختبارات الكيمياء النسيجية المناعية باستخدام علامات مثل:

• إيجابي: Calretinin، مستضد ورم ويلمز 1
• سلبي: عامل نسخ الغدة الدرقية 1 (يستبعد سرطان الرئة)

يساعد فقدان التلوين النووي لـ BAP1 في تأكيد التشخيص في 60% من الحالات الظهارية.

التدرج والتكهن

يقوم أحدث نظام TNM للرابطة الدولية لدراسة سرطان الرئة (الإصدار الثامن) بتدرج السرطان بناءً على:

1. حجم الورم/الغزو (T)
2. تضمن العقد الليمفاوية (N)
3. الانتشار (M)

ومع ذلك، للتدرج قيود. تكشف دراسات التشريح عن انتشار خفي إلى:

• العقد الليمفاوية (53% من الحالات)
• الكبد (32%)
• العظام (14%)
• الدماغ (3%)

يؤثر النوع النسيجي بشكل كبير على البقاء لكنه لا يؤخذ في الاعتبار في تدرج TNM. عادة ما يعيش المرضى الظهاريون أطول من المرضى الساركوميين.

خيارات العلاج الحالية

يعتمد العلاج على مرحلة السرطان، والنوع الفرعي، وصحة المريض. تشمل جميع النهج إدارة الأعراض.

إدارة السوائل الجنبية

يخفف تصريف السوائل (الانصباب الجنبي) من ضيق التنفس. الخيارات:

• التصريف المؤقت + إدخال التلك (معدل نجاح مشابه للجراحة)
• القسطرات الدائمة
• الجراحة (خطر أعلى للمضاعفات)

الجراحة

تهدف الجراحة إلى إزالة الورم المرئي لكنها ليست علاجية. أربعة نهج:

1. استئصال الجنبة الجزئي: يزيل جزءًا من غشاء الجنب
2. استئصال الجنبة وتقشيرها: يزيل غشاء الجنب المصاب
3. استئصال الجنبة وتقشيرها الممتد: يضيف إزالة الحجاب الحاجز/التامور
4. استئصال الرئة خارج الجنبة: يزيل الرئة، غشاء الجنب، الحجاب الحاجز، والتامور

أظهرت تجربة MARS بقاء أقصر مع الجراحة الجذرية (14.4 مقابل 19.5 شهرًا بدون جراحة). تختبر تجربة MARS2 الجارية جراحة أقل جذرية مجتمعة مع العلاج الكيميائي.

العلاج الإشعاعي

لم يثبت فائدة للبقاء. وجدت تجربة SAKK 17/04 عدم تحسن في البقاء الخالي من الانتكاس بعد الجراحة. يستخدم العلاج الإشعاعي أحيانًا لمنع غزو مسار الورم، لكن تجربتين رئيسيتين (PIT و SMART) أظهرتا عدم وجود فائدة.

مجالات معالجة الورم

يستخدم هذا الجهاز المعتمد من FDA مجالات كهربائية مع العلاج الكيميائي. تمت الموافقة بناءً على دراسة المرحلة الثانية (بدون مجموعة مقارنة)، لذا تبقى الفعالية الحقيقية غير مؤكدة.

العلاج الجهازي

العلاج الكيميائي الخط الأول: يحسن سيسبلاتين + بيميتريكسيد البقاء إلى 12.1 شهرًا مقابل 9.3 شهرًا مع سيسبلاتين وحده (تجربة EMPHACIS). مدد إضافة بيفاسيزوماب (تجربة MAPS) البقاء إلى 18.8 شهرًا لكنه زاد الآثار الجانبية.

إنجاز العلاج المناعي: حسّن نيفولوماب + إيبيليموماب البقاء إلى 18.1 شهرًا مقابل 14.1 شهرًا مع العلاج الكيميائي (موافقة FDA 2020). للمرض المتكرر، حسّن نيفولوماب وحده البقاء بـ 3 أشهر مقابل الدواء الوهمي (تجربة CONFIRM).

مستقبل علاج ورم المتوسطة

تشمل مجالات البحث الرئيسية:

• تركيبات العلاج المناعي (مثل مثبطات نقطة التفتيش)
• علاجات الصيانة بعد العلاج الكيميائي الأولي
• تجارب العلاج الكيميائي بالفينوريلبين (نتائج متوقعة 2021)
• استهداف BAP1 ومسارات جينية أخرى

قد يمكن فهم التباين الجزيئي لورم المتوسطة من العلاجات المخصصة.

التداعيات السريرية للمرضى

تعني هذه النتائج:

• العلاج المناعي (نيفولوماب + إيبيليموماب) أصبح الآن خيارًا في الخط الأول بفوائد للبقاء
• دور الجراحة غير مؤكد — اطلب آراء ثانية للتوصيات الجراحية
• قد تكشف الاختبارات الجينية مخاطر موروثة (طفرات BAP1)
• تقدم التجارب السريرية الوصول إلى علاجات ناشئة

ناقش دائمًا سمية العلاج؛ على سبيل المثال، يزيد بيفاسيزوماب مجتمعًا مع العلاج الكيميائي الآثار الجانبية على الرغم من مكاسب البقاء المتواضعة.

قيود المعرفة الحالية

تبقى فجوات حرجة:

• لم يتم تحديد بصمة طفرية محددة للأسبستوس
• تفوت أنظمة التدرج النقائل الخفية الموجودة في التشريح
• تجارب الجراحة غير كافية القوة (كان لدى MARS 50 مشاركًا فقط)
• بيانات العلاج المناعي طويلة المدى معلقة
• العلامات الحيوية مثل PD-L1 لا تتنبأ باستجابة العلاج

يجعل التباين الجزيئي العلاجات "المناسبة للجميع" غير فعالة.

توصيات للمرضى

بناءً على الأدلة الحالية:

1. أكد التشخيص بالخزعة واختبار BAP1
2. ناقش العلاج المناعي كعلاج خط أول إذا كان مؤهلاً
3. اطلب مراكز عالية الحجم للتدرج الدقيق
4. فكر في التجارب السريرية للعلاجات الجديدة
5. عالج الأعراض مبكرًا: أدر ضيق التنفس والألم بشكل استباقي
6. استشارة جينية: إذا اقترح التاريخ العائلي متلازمة BAP1

للمرض المتكرر، تشمل الخيارات إعادة تحدي البلاتين-بيميتريكسيد أو الفينوريلبين.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: وجهات نظر حول علاج ورم المتوسطة الجنبي الخبيث
المؤلفون: سام م. جينز، دكتور في الطب، دكتور في الفلسفة، ودريد الرفاعي، دكتور في الطب، دكتور في الفلسفة، ودين أ. فينل، دكتور في الطب، دكتور في الفلسفة
المجلة: مجلة نيو إنجلاند الطبية
تاريخ النشر: 23 سبتمبر 2021
DOI: 10.1056/NEJMra1912719
هذه المقالة الصديقة للمريض مبنية على بحث مراجَع من قبل الأقران من المنشور الأصلي.