يؤثر مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) على حوالي 25% من البالغين في أوروبا ويرتبط بالسمنة ومرض السكري من النوع الثاني. تُظهر النتائج الرئيسية أنه بينما تكون التنكس الدهني البسيط (تراكم الدهون) شائعًا، فإن 10-25% من المرضى يتطور لديهم المرض إلى التهاب كبدي خطير (التهاب الكبد الدهني غير الكحولي NASH)، و20% من هؤلاء يصابون بتليف كبدي مهدد للحياة أو تشمع الكبد. يعتمد التشخيص على فحوصات الدم، والتصوير مثل الموجات فوق الصوتية (دقة 85% للدهون المتوسطة إلى الشديدة)، والأدوات المتقدمة مثل فيبروسكان، على الرغم أن خزعة الكبد تظل المعيار الذهبي رغم المخاطر. والأهم، أن خسارة 7% من الوزن عبر تغييرات نمط الحياة تحسن صحة الكبد بشكل ملحوظ.

فهم مرض الكبد الدهني غير الكحولي: التشخيص، المخاطر، والعلاج

جدول المحتويات

• ما هو مرض الكبد الدهني غير الكحولي ولماذا يهم
• ما مدى انتشار مرض الكبد الدهني غير الكحولي؟
• مراحل مرض الكبد الدهني غير الكحولي: من الدهون إلى فشل الكبد
• تشخيص مرض الكبد الدهني غير الكحولي: الأعراض وفحوصات الدم
• فحوصات التصوير للكشف عن دهون الكبد
• تحديد الالتهاب الخطير (التهاب الكبد الدهني غير الكحولي NASH)
• الكشف عن تندب الكبد (التليف والتشمع)
• متى تكون خزعات الكبد ضرورية
• العلاج: تغييرات نمط الحياة كخط دفاع أول
• ما يعنيه هذا للمرضى
• قيود المعرفة الحالية
• خطوات عملية للمرضى
• معلومات المصدر

ما هو مرض الكبد الدهني غير الكحولي ولماذا يهم

مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) هو أكثر أمراض الكبد المزمنة شيوعًا في الدول الغربية. يبدأ عندما تتراكم الدهون في خلايا الكبد، مؤثرة على أكثر من 5% من وزن العضو. على عكس مرض الكبد المرتبط بالكحول، يحدث مرض الكبد الدهني غير الكحولي دون استهلاك كبير للكحول. ترتبط هذه الحالة ارتباطًا وثيقًا بوباء السمنة العالمي ومرض السكري من النوع الثاني، ومن المتوقع أن تصبح السبب الرئيسي لزراعة الكبد worldwide.

يتطور المرض عبر مراحل مميزة: تراكم الدهون الأولي (التنكس الدهني)، ثم الالتهاب (التهاب الكبد الدهني غير الكحولي أو NASH)، يليه التندب (التليف)، وأخيرًا الضرر الدائم (التشمع) أو سرطان الكبد. الأهم، أن مرض الكبد الدهني غير الكحولي يزيد بشكل مستقل من مخاطر أمراض القلب والأوعية الدموية—السبب الرئيسي للوفاة في هذه المجموعة من المرضى—مما يجعل التشخيص والعلاج المبكرين ضروريين.

ما مدى انتشار مرض الكبد الدهني غير الكحولي؟

يؤثر مرض الكبد الدهني غير الكحولي على حوالي 25% من البالغين الأوروبيين. يزيد انتشاره بشكل كبير في المجموعات عالية الخطورة:

• 63% من الأشخاص المصابين بالسمنة
• 50% من المصابين بمرض السكري من النوع الثاني
• 50% من المصابين بارتفاع ضغط الدم أو الكوليسترول

تلعب العوامل الوراثية أيضًا دورًا. حوالي 20% من الأشخاص يحملون متغيرًا جينيًا (PNPLA3 I148M) يضاعف تراكم دهون الكبد عن طريق تعطيل إنزيمات معالجة الدهون. وجود عوامل خطر أيضية متعددة—خاصة السمنة، والسكري، وارتفاع ضغط الدم—يزيد بشكل كبير من احتمالية تطور مرض الكبد الدهني غير الكحولي الشديد.

مراحل مرض الكبد الدهني غير الكحولي: من الدهون إلى فشل الكبد

يتطور مرض الكبد الدهني غير الكحولي في مراحل يمكن توقعها بخصائص مميزة:

1. التنكس الدهني: تراكم دهون غير ضار (>5% من خلايا الكبد متأثرة).
2. التهاب الكبد الدهني غير الكحولي NASH: التهاب وتلف الخلايا (يتطور في 10-25% من حالات التنكس الدهني).
3. التليف: تكون نسيج ندبي (يحدث في 20% من مرضى التهاب الكبد الدهني غير الكحولي).
4. التشمع: تندب شديد يؤدي إلى فشل الكبد (يؤثر على نسبة صغيرة).

كل مرحلة تزيد المخاطر: التهاب الكبد الدهني غير الكحولي يجعل خلايا الكبد تنتفخ وتموت، بينما يخلق التليف نسيجًا ندبيًا صلبًا يمكن أن يعيق تدفق الدم. بحلول مرحلة التشمع، يتقلص الكبد ويصبح متكتلًا، مما يزيد بشكل كبير من مخاطر سرطان الكبد والوفاة.

تشخيص مرض الكبد الدهني غير الكحولي: الأعراض وفحوصات الدم

غالبًا ما يكون مرض الكبد الدهني غير الكحولي "صامتًا" بدون أعراض. يتطلب التشخيص تأكيد دهون الكبد مع استبعاد الأسباب الأخرى مثل الاستهلاك الكثيف للكحول أو التهاب الكبد. تشمل الأساليب الرئيسية:

• فحوصات الدم: 80% من المرضى لديهم مستويات طبيعية من إنزيمات الكبد لأن عتبات ALT (ألانين ترانساميناز) القياسية مرتفعة جدًا. يجب أن تكون الحدود العليا المعدلة 30 وحدة دولية/لتر للرجال و19 وحدة دولية/لتر للنساء.
• فحص المتلازمة الأيضية: يتحقق الأطباء من السمنة، والسكري، وارتفاع ضغط الدم، والكوليسترول غير الطبيعي.
• أنظمة التقييم:
  • مؤشر الكبد الدهني (يستخدم مؤشر كتلة الجسم، محيط الخصر، والدهون الثلاثية في الدم)
  • درجة دهون الكبد لمرض الكبد الدهني غير الكحولي (يستخدم علامات المتلازمة الأيضية ومستويات الأنسولين)—درجات >0.640 تشير إلى التنكس الدهني بحساسية 84%

جميع المرضى يحتاجون إلى فحص كبد كامل لاستبعاد الحالات الأخرى، بما في ذلك فحوصات التهاب الكبد، الاضطرابات المناعية الذاتية، وفرط الحديد.

فحوصات التصوير للكشف عن دهون الكبد

يؤكد التصوير تراكم الدهون بشكل غير جراحي. تختلف الخيارات في الدقة وإمكانية الوصول:

• الموجات فوق الصوتية: فحص الخط الأول بحساسية 85% للدهون المتوسطة إلى الشديدة (>30% دهون كبد). القيود: تفوت التنكس الدهني الخفيف وتعتمد على المشغل. النسخ المتقدمة مثل CAP (معامل التوهين المتحكم فيه) تحسن الكشف.
• الأشعة المقطعية: تكشف الدهون المتوسطة إلى الشديدة لكن تعرض المرضى للإشعاع. أقل موثوقية للحالات الخفيفة.
• تقنيات الرنين المغناطيسي: الأكثر دقة. مطيافية الرنين المغناطيسي (MRS) والرنين المغناطيسي-PDFF (كسر كثافة البروتون الدهني) يكتشفان حتى مستويات الدهون المنخفضة لكنهما مكلفتان وتستغرقان وقتًا.

لا توجد طريقة واحدة مثالية. تظل الموجات فوق الصوتية مفضلة للفحص الأولي بسبب السلامة والتكلفة، بينما يُحتفظ بالرنين المغناطيسي للحالات المعقدة.

تحديد الالتهاب الخطير (التهاب الكبد الدهني غير الكحولي NASH)

الكشف عن التهاب الكبد الدهني غير الكحولي NASH—تلف الكبد الالتهابي—حرج لأنه يدفع تطور المرض. لسوء الحظ:

• لا يوجد فحص دم أو طريقة تصوير موثوقة بعد للتشخيص الروتيني لالتهاب الكبد الدهني غير الكحولي.
• تزداد الخطورة مع المتلازمة الأيضية: المرضى المصابون بالسمنة + السكري لديهم أعلى احتمالية.
• تظل خزعة الكبد المعيار الذهبي، للتحقق من الخلايا المنتفخة والالتهاب.

تظهر التقنيات الناشئة مثل الرنين المغناطيسي متعدد المعاملات promise. تجمع درجة التهاب وتليف الكبد (LIF) بين قياسات متعددة لتقييم التهاب الكبد الدهني غير الكحولي لكنها تتطلب مزيدًا من التحقق في دراسات كبيرة.

الكشف عن تندب الكبد (التليف والتشمع)

تحديد مرحلة التليف ضروري لأن التندب المتقدم (المراحل F3-F4) يزيد بشكل كبير من مخاطر فشل الكبد والوفاة. تشمل الخيارات غير الجراحية:

• درجات قائمة على الدم:
  • درجة تليف الكبد الدهني غير الكحولي: >0.676 تشير إلى تليف متقدم
  • درجة FIB-4: >2.67 تشير إلى تندب شديد
  • اختبار ELF (تليف الكبد المعزز): ≥10.51 يشير إلى مرض متقدم
• أدوات التصوير:
  • فيبروسكان (القصور العابر): >7.6 كيلوباسكال يشير إلى تليف؛ >13 كيلوباسكال يشير إلى تشمع
  • ARFI (دفع قوة الإشعاع الصوتي): 1.63 م/ث = تليف؛ 1.94 م/ث = تشمع

تقلل السمنة دقة فيبروسكان—ترتفع معدلات الفشل من 1% في مؤشر كتلة الجسم <25 إلى 42% في مؤشر كتلة الجسم >40. جميع الاختبارات تواجه صعوبة مع نتائج "المنطقة الرمادية"، مما يتطلب اختبارًا متكررًا كل 2-3 سنوات.

متى تكون خزعات الكبد ضرورية

رغم القيود، تظل الخزعات ضرورية في مواقف محددة:

• عدم اليقين التشخيصي (مثلًا، فحوصات غير طبيعية لكن السبب غير واضح)
• خطورة تليف عالية حيث تكون الاختبارات غير الجراحية غير حاسمة
• مراقبة فعالية العلاج الدوائي في التجارب السريرية

تأخذ الخزعات عينة من ~1/50,000 من الكبد فقط، مما يعرض لخطر النتائج السلبية الكاذبة. وهي أيضًا جراحية، مكلفة، وغير مناسبة للمراقبة المتكررة.

العلاج: تغييرات نمط الحياة كخط دفاع أول

فقدان الوزن هو حجر الزاوية في علاج مرض الكبد الدهني غير الكحولي:

• خفض الوزن بنسبة 7% يحسن consistently نسيج الكبد—مقللًا الدهون، الالتهاب، والخلايا المنتفخة.
• تمتد الفوائد beyond الكبد: تحكم أفضل في سكر الدم، ضغط دم منخفض، وتحسن الكوليسترول.

لا توجد أدوية معتمدة من FDA specifically لمرض الكبد الدهني غير الكحولي بعد، على الرغم أن أدوية السكري مثل ناهضات GLP-1 قد تساعد. تركز التجارب السريرية على أدوية لحل التهاب الكبد الدهني غير الكحولي، لكن نمط الحياة يظل العلاج الأولي المثبت.

ما يعنيه هذا للمرضى

إذا كنت مصابًا بالسمنة، السكري، أو المتلازمة الأيضية، يجب فحصك لمرض الكبد الدهني غير الكحولي—حتى مع فحوصات كبد دم طبيعية. الكشف المبكر يمنع التطور:

• تحديد مرحلة التليف حرج: التندب المتقدم يتطلب رعاية متخصصة وفحص سرطان.
• مخاطر القلب والأوعية الدموية عالية: مرض الكبد الدهني غير الكحولي يزيد بشكل مستقل من خطر أمراض القلب والسكتة.
• فقدان الوزن فعال: الخفض المتواضع (5-10% من وزن الجسم) يحسن النتائج بشكل كبير.

قيود المعرفة الحالية

تبقى فجوات رئيسية في رعاية مرض الكبد الدهني غير الكحولي:

• لا يوجد اختبار غير جراحي معتمد لالتهاب الكبد الدهني غير الكحولي، مما يجبر الاعتماد على الخزعات.
• أنظمة التقييم (FIB-4، درجة تليف الكبد الدهني غير الكحولي) تعطي نتائج غير واضحة لـ25-30% من المرضى.
• تنخفض دقة التصوير في السمنة: فيبروسكان يفشل في 42% من المرضى بمؤشر كتلة الجسم >40.
• المخاطر الوراثية غير مستغلة بشكل كاف: فحص PNPLA3 ليس روتينيًا بعد.

خطوات عملية للمرضى

بناءً على هذا البحث، يجب على المرضى:

1. طلب الفحص إذا كنت مصابًا بالسمنة، السكري، أو المتلازمة الأيضية—حتى بدون أعراض.
2. إعطاء الأولوية لفقدان الوزن: استهدف خفض 7-10% من وزن الجسم عبر النظام الغذائي والتمارين.
3. الإصرار على تحديد مرحلة التليف: اطلب فحوصات FIB-4، ELF، أو فيبروسكان لتقييم خطر التندب.
4. إكمال الفحص الأيضي: تحكم في سكر الدم، ضغط الدم، والكوليسترول بشكل aggresive.
5. مناقشة الخزعة إذا كانت الفحوصات غير حاسمة أو أظهرت مرضًا متقدمًا.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: Diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease
المؤلفون: Erica Jennison, Janisha Patel, Eleonora Scorletti, Christopher D Byrne
المجلة: Postgraduate Medical Journal (2019;95:314-322)
DOI: 10.1136/postgradmedj-2018-136316
هذه المقالة الصديقة للمريض مبنية على بحث مراجع من الأقران.