فهم آفات المبيض وقناة فالوب: دليل للمريضة

جدول المحتويات

• المقدمة: أهمية الموضوع
• أساسيات تشريح الجهاز التناسلي الأنثوي
• كيف يُقيّم الأطباء الآفات الملحقة
• فهم نتائج التصوير
• فحوصات الدم والواسمات الورمية
• أساليب العلاج
• ما يعنيه هذا للمريضات
• فهم القيود
• توصيات للمريضات
• معلومات المصدر

المقدمة: أهمية الموضوع

آفات المبيض وقناة فالوب (المعروفة مجتمعة باسم الملحقات) هي اكتشافات شائعة بشكل مدهش تؤثر على العديد من النساء طوال حياتهن. تظهر الأبحاث أن هذه الآفات تحدث لدى ما يصل إلى 35% من النساء في سن الإنجاب و17% من النساء بعد انقطاع الطمث. تمثل هذه الآفات طيفاً من الحالات يتراوح من الحميدة تماماً إلى السرطانات الخبيثة.

عندما يكتشف الأطباء كتلة ملحقة، يكون لديهم ثلاثة أهداف رئيسية: تحديد ما إذا كانت الحالة تتطلب جراحة طارئة، وتقييم احتمالية الإصابة بالسرطان، ووضع خطة علاجية تحترم رغبات المريضة فيما يتعلق بالخصوبة والحفاظ على الهرمونات. سيساعدك هذا الدليل الشامل على فهم كيفية تقييم وإدارة المتخصصين الطبيين لهذه الحالات.

أساسيات تشريح الجهاز التناسلي الأنثوي

تقع المبايض في ما يسميه الأطباء الحفرة المبيضية، ولها مظهر رمادي مبيض في الحالة الطبيعية. تصل إلى أقصى حجم لها وهو حوالي 4 سم في 2.5 سم عندما تكون النساء في العشرينات من العمر، وتتناقص تدريجياً إلى حجم اللوز تقريباً بحلول سن انقطاع الطمث.

يقع كل مبيض بجانب قناة فالوب التي تتصل بالرحم. يتم العثور على الإمداد الدموي والأعصاب لكلا العضوين في نسيج المسراق البوقي، الذي يستقبل الأوعية الدموية من كل من الشريان الرحمي والمبيضي. نظراً لأن هذه التراكيب الداعمة تخدم كلا العضوين، يعتبرهما الأطباء معاً كتراكيب ملحقة عند تقييم المشاكل.

المبيض عضو ديناميكي بشكل ملحوظ مسؤول عن إنتاج الهرمونات والبويضات الأساسية للتكاثر. يحتوي على ثلاثة أنواع رئيسية من الأنسجة، لكل منها القدرة على تطوير أنواع مختلفة من الأورام:

• الظهارة السطحية - تنشأ منها معظم أورام المبيض
• الحبال الجنسية واللحمة - يمكن أن تشكل أوراماً مفرزة للهرمونات أو كتل ليفية
• الخلايا الجرثومية البدئية - تتطور إلى أورام جرثومية حميدة وخبيثة متنوعة

تحتوي قناة فالوب على طبقات عضلية ومخاطية مع عدة أنواع من الخلايا. المهم، اكتشفت الأبحاث أن الطرف المهدب لقناة فالوب (الجزء الأقرب إلى المبيض) هو في الواقع نقطة المنشأ للعديد من سرطانات الغدة المصليّة التي كان يُعتقد سابقاً أنها تبدأ في المبيض.

جاء هذا الاكتشاف من دراسة النساء المصابات بطفرات جين BRCA اللواتي خضعن لجراحة وقائية. بين 2-10% من هؤلاء النساء وجد لديهن سرطان مبكر في قنوات فالوب حتى عندما بدت مبايضهن طبيعية. تمثل هذه السرطانات الظهارية داخل الأنبوبية المصليّة 38-62% من جميع سرطانات الغدة المصليّة عالية الدرجة ويمكن أن تُفوت أثناء الفحص الروتيني.

بسبب هذا الاكتشاف المهم، توصي المنظمات الطبية الآن بالإزالة الكاملة لقنوات فالوب باستخدام بروتوكول فحص خاص يسمى SEE-FIM (التقطيع والفحص الشامل للطرف المهدب) أثناء جراحة تقليل المخاطر. حالياً، يتبع حوالي 91% من أطباء الأورام النسائية هذه التوصية، لكن 41% فقط من أطباء النساء والتوليد العامين يفعلون ذلك.

كيف يُقيّم الأطباء الآفات الملحقة

عندما يكتشف الأطباء كتلة ملحقة، يصنفونها دائماً إلى واحدة من ثلاث مجموعات: حميدة، خبيثة، أو حدودية (تعني احتمالية خباثة منخفضة). بينما يكون الحصول على نسيج فعلي ضرورياً للتشخيص النهائي، يتجنب الأطباء دائماً تقريباً أخذ خزعات من هذه الكتل بسبب خطر نشر خلايا سرطانية محتملة داخل البطن.

تأخذ عملية التقييم في الاعتبار عمرك، والعرض السريري، وتستخدم ثلاث أدوات رئيسية: التاريخ الطبي والفحص البدني، والدراسات المخبرية، والأهم، فحوصات التصوير.

تقييم الحاجة إلى جراحة طارئة

الخطوة الأولى والأكثر أهمية هي تحديد ما إذا كنتِ تحتاجين إلى جراحة فورية. تشمل حالات الطوارئ:

• انفتال المبيض (حيث يلتوي المبيض على نفسه)
• تمزق الحمل خارج الرحم
• انسداد الأمعاء الناجم عن آفة خبيثة

تحتاج المريضات اللواتي يعانين من عدم استقرار ديناميكا الدم، أو التهاب الصفاق، أو دليل على انسداد الأمعاء أو البول إلى تقييم في قسم الطوارئ لإمكانية إجراء جراحة فورية. بالإضافة إلى ذلك، يجب فحص جميع النساء في سن الإنجاب للحمل لاستبعاد الحمل خارج الرحم، الذي يمكن أن يسبب نزيفاً داخلياً مهدداً للحياة.

التاريخ الطبي والفحص البدني

يبدأ تقييمكِ بتقييم العمر والتاريخ العائلي. يعد التقدم في العمر أكبر عامل خطر للإصابة بسرطان المبيض أو البوق. نظراً لأن حوالي 20% من هذه السرطانات ناتجة عن طفرات جينية موروثة، فإن تاريخكِ العائلي مهم للغاية في تقييم خطر إصابتكِ بالسرطان.

بينما يجري الأطباء فحوصات الحوض كجزء من التقييم، فإن هذه الفحوصات لها قيود كبيرة. تظهر الأبحاث أن فحوصات الحوض لديها حساسية منخفضة (15-36% فقط) للكشف عن الكتل الملحقة، وتتفاقم هذه الحساسية بشكل كبير مع زيادة وزن الجسم. لا تحسن خبرة الطبيب معدلات الكشف أيضاً.

فحوصات الحوض ضعيفة بشكل خاص في التمييز بين الكتل الحميدة والخبيثة، خاصة لدى المريضات في سن الإنجاب (حساسية 31% مقابل 59% لدى المريضات بعد انقطاع الطمث). ومع ذلك، يمكن أن يوفر فحص الحوض معلومات قيمة للتخطيط الجراحي، مثل ما إذا كانت الكتلة تشعر بأنها مثبتة بتراكيب أخرى.

فهم نتائج التصوير

نظراً لأن الفحوصات البدنية لها قيود، تصبح الموجات فوق الصوتية للحوض أهم أداة تصوير لتقييم الكتل الملحقة. يجب أن تكون فحص التصوير الإشعاعي الأولي المطلوب. ومع ذلك، فإن الموجات فوق الصوتية لها أيضاً بعض القيود، بما في ذلك الاختلاف بين المشغلين المختلفين، وصعوبة إجراء الفحص على بعض المريضات، وعدم القدرة على تشخيص انفتال المبيض بشكل موثوق.

على الرغم من هذه القيود، لا يوجد نهج تصوير آخر يطابق خصائص الأداء، ومظهر السلامة، وفعالية التكلفة للموجات فوق الصوتية عبر المهبل لتقييم الآفات الملحقة.

أنظمة تصنيف الموجات فوق الصوتية

يستخدم الأطباء السمات الشكلية للكتلة على الموجات فوق الصوتية لتصنيف خطر السرطان. ببساطة، كلما ظهرت الكتلة أكثر تعقيداً، زادت احتمالية أن تكون خبيثة.

يساعد نظامان تصنيفيان واعدان الأطباء على تقييم المخاطر:

قواعد IOTA البسيطة (تحليل أورام المبيض الدولية)
يصنف هذا النظام سمات الموجات فوق الصوتية إلى حميدة (سمات B) وخبيثة (سمات M)، مع خمس خصائص في كل فئة:

• السمات الحميدة:
  • كيس أحادي الحجرة (أي حجم)
  • لا توجد مكونات صلبة، أو مكونات صلبة أصغر من 7 ملم
  • وجود ظل صوتي
  • كيس متعدد الحجرات أملس أصغر من 10 سم
  • لا يوجد تدفق دموي
• السمات الخبيثة:
  • ورم صلب غير منتظم
  • استسقاء (سائل في البطن)
  • أربعة هياكل حليمية أو أكثر
  • ورم صلب متعدد الحجرات غير منتظم أكبر من 10 سم
  • تدفق دوبلر ملون قوي جداً

تعتبر الكتل حميدة على الأرجح إذا شوهدت سمات B فقط، أو خبيثة إذا شوهدت سمات M فقط. إذا كانت السمات مختلطة أو غير مصنفة بوضوح، تعتبر الكتلة غير محددة. تظهر قواعد IOTA حساسية 93% ونوعية 81% للتنبؤ بالعمليات الخبيثة.

نظام O-RADS (نظام الإبلاغ والبيانات للمبيض والملحقات)
يقدم هذا النظام الأحدث تصنيفاً من خمس مستويات لتقييم خطر السرطان:

• الفئة 2: تُدار بالمراقبة أو التصوير المتكرر
• الفئة 3: الإحالة إلى أخصائي
• الفئتان 4-5: تتطلبان مشاركة طبيب أورام نسائية

في دراسات التحقق التي حللت 1054 كتلة ملحقة، تم تصنيف 300 من 304 كتل خبيثة كـ O-RADS 4 أو 5، مما أظهر حساسية 98.7% ونوعية 83.2% للكشف عن السرطان.

خيارات تصوير إضافية

يمكن أن يكون التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) مفيداً للكتل التي تظهر غير محددة على الموجات فوق الصوتية، لكنه أكثر تكلفة ولا يجب أن يكون دراسة التصوير الأولى. يظهر التصوير بالرنين المغناطيسي حساسية 81% ونوعية 98% لتصنيف الآفات غير المحددة على أنها خبيثة.

يستخدم التصوير المقطعي المحوسب (CT) بشكل أساسي لتحديد مرحلة سرطان المبيض المعروف وتقييم النقائل أو الانتكاس، لكنه يؤدي بشكل ضعيف في تقييم الكتل الملحقة في البداية.

فحوصات الدم والواسمات الورمية

يجب فحص جميع النساء في سن الإنجاب للحمل عند اكتشاف كتلة ملحقة. يمكن أن يساعد تعداد الدم الكامل في توجيه الإدارة إذا اشتبه في وجود عدوى أو انفتال المبيض. ومع ذلك، فإن أهم الفحوصات المخبرية لتقييم الكتل الملحقة هي فحوصات الواسمات الورمية في المصل.

فحص CA-125

CA-125 هو الواسم الورمي الأكثر دراسةً واستخداماً شيوعاً لآفات المبيض. يُفرز هذا البروتين السكري الكبير من قبل أنسجة مختلفة ويرتفع في حوالي 80% من النساء المصابات بسرطانات المبيض أو البوق الظهارية.

بينما تمت الموافقة عليه رسمياً لمراقبة استجابة العلاج لدى مرضى سرطان المبيض، يستخدم الأطباء بشكل متكرر فحص CA-125 للمساعدة في تصنيف الكتل الملحقة، خاصة لدى النساء بعد انقطاع الطمث. تظهر الأبحاث أن فحص CA-125 لديه حساسية 69-87% ونوعية 81-93% لتشخيص السرطان لدى النساء بعد انقطاع الطمث، مع تحسن الأداء عند دمجه مع الموجات فوق الصوتية.

ومع ذلك، فإن فحص CA-125 له قيود مهمة:

• ما يصل إلى 20% من النساء المصابات بسرطانات المبيض/البوق المنتشرة لديهن مستويات CA-125 طبيعية
• الفحص غير موثوق به في المرضى المبكر (حساسية منخفضة تصل إلى 25% لسرطان المرحلة الأولى)
• أقل موثوقية لدى النساء في سن الإنجاب
• أقل دقة للأنواع الفرعية غير المصليّة لسرطان الظهارة
• يمكن أن ترتفع المستويات في العديد من الحالات الحميدة بما في ذلك الحمل، والبطانة الهاجرة، ومرض الأمعاء الالتهابي، والفشل الكلوي

للنساء بعد انقطاع الطمث، يوصي الأطباء عمومًا بالإحالة إلى طبيب أورام نسائية إذا وصلت مستويات CA-125 إلى 35 وحدة/مل أو أعلى مع وجود كتلة مشبوهة. بالنسبة للنساء في سن الإنجاب، لا توجد نقطة قطع محددة، على الرغم من أن المستويات المرتفعة جداً يجب أن تثير القلق.

واسمات ورمية أخرى

بروتين البربخ البشري 4 (HE4) هو واسم ورمي آخر معتمد لتحديد احتمالية سرطان المبيض. يظهر حساسية مشابهة لـ CA-125 ولكن نوعية أفضل. يتم تضمين HE4 في أداتي تقييم:

• ROMA (خوارزمية خطر الخباثة) - حاسبة غير حصرية عبر الإنترنت تستخدم CA-125 وHE4 والعمر
• اختبار Overa - فحص مؤشر متعدد المتغيرات تجاري يستخدم خمسة واسمات حيوية

اختبار آخر يسمى OVA1 معتمد أيضاً من إدارة الغذاء والدواء لهذا الغرض. ومع ذلك، تشير الدراسات الاقتصادية إلى أن هذه الفحوصات متعددة الوسائط هي أكثر تكلفة وأقل فعالية من مجرد إحالة النساء ذوات الآفات غير المحددة أو المشبوهة مباشرة إلى أطباء الأورام النسائية.

أساليب العلاج

بعد أن يحدد الأطباء عدم الحاجة إلى جراحة طارئة ويقيموا خطر الإصابة بالسرطان، تعتمد قرارات العلاج على وجود أعراض لدى المرضى وتفضيلاتهم الشخصية فيما يتعلق بالجراحة والحفاظ على الخصوبة وإنتاج الهرمونات.

الأكياس البسيطة

أكثر الآفات مباشرة هي الأكياس البسيطة وحيدة الحجرة (أكياس ذات حجرة واحدة). هذه الأكياس ليست سرطانية تقريبًا أبدًا. خيارات العلاج تشمل:

• المراقبة مع المتابعة الدورية
• تكرار التصوير لضمان الاستقرار
• الإزالة الجراحية إذا تسببت في أعراض أو حدثت تغييرات مقلقة

يختلف النهج بناءً على حالة انقطاع الطمث، وحجم الكيس، وتفضيلات المريضة.

ما يعنيه هذا للمرضى

لهذا البحث عدة آثار مهمة للمرضى الذين يواجهون كتلًا ملحقة:

أولاً، فهم أن العديد من سرطانات المبيض تنشأ في الواقع في قناتي فالوب أحدث ثورة في الاستراتيجيات الوقائية. يجب على النساء المصابات بطفرات BRCA مناقشة الإزالة الكاملة لقناتي فالوب باستخدام بروتوكول SEE-FIM (بروتوكول الفحص الجراحي الشامل للبوق مع فحص دقيق مجهريًا) أثناء أي جراحة نسائية.

ثانيًا، تطوير أنظمة تصنيف التصوير المتقدمة (IOTA و O-RADS) يعني أن الأطباء يمكنهم تصنيف خطر السرطان بشكل أفضل دون جراحة فورية للآفات منخفضة الخطورة. هذا يمنع الإجراءات غير الضرورية مع ضمان تلقي الحالات عالية الخطورة للرعاية المتخصصة المناسبة.

ثالثًا، يجب أن يفهم المرضى قيود كل من الفحوصات البدنية واختبارات الدم. تفوت الفحوصات الحوضية العديد من الكتل، خاصة لدى النساء ذوات مؤشر كتلة الجسم الأعلى. اختبار CA-125 له قيود كبيرة، خاصة لدى النساء في سن الإنجاب حيث يمكن أن ترفع العديد من الحالات الحميدة المستويات.

أخيرًا، يؤكد البحث على أن العلاج يجب أن يكون فرديًا بناءً على الأعراض، وخطر السرطان، والأولويات الشخصية فيما يتعلق بالخصوبة والحفاظ على الهرمونات.

فهم القيود

على الرغم من أن هذا الاستعراض يقدم معلومات شاملة، يجب الاعتراف بعدة قيود:

تم التحقق من صحة قواعد IOTA البسيطة بشكل أساسي في المراكز الطبية عالية الحجم مع أطباء ذوي خبرة. قد لا تعمل بنفس الكفاءة في المراكز الأقل حجمًا مع مشغلين أقل خبرة.

نظام تصنيف O-RADS جديد نسبيًا، وعلى الرغم من أن البيانات الأولية تظهر أداءً ممتازًا، إلا أن هناك حاجة إلى مزيد من درسات التحقق في بيئات رعاية صحية متنوعة.

بالنسبة للنساء في سن الإنجاب، لا يزال هناك مستوى قطع واضح لـ CA-125 يميز بشكل موثوق بين الكتل الحميدة والخبيثة، مما يخلق تحديات سريرية.

تظهر الاختبارات المعملية متعددة الوسائط مثل ROMA و OVA1 نتائج واعدة لكنها مكلفة ولا يزال فائدتها السريرية مقارنة بالإحالة إلى أخصائي غير مؤكدة وفقًا للتحليلات الاقتصادية.

أخيرًا، بينما يوصى ببروتوكول SEE-FIM (بروتوكول الفحص الجراحي الشامل للبوق مع فحص دقيق مجهريًا) لفحص قناتي فالوب للنساء عالية الخطورة، يظل الاعتماد غير متسق بين أطباء الأورام النسائية (91%) وأطباء التوليد وأمراض النساء العامين (41%).

توصيات للمرضى

بناءً على هذا الاستعراض الشامل، إليك التوصيات الرئيسية للمرضى:

1. افهمي عوامل الخطر لديك - العمر هو أقوى عامل خطر، لكن التاريخ العائلي مهم للغاية حيث أن 20% من سرطانات المبيض/البوق تأتي من طفرات موروثة.
2. اختاري التصوير المناسب - يجب أن يكون التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل أول اختبار تصوير للكتل الملحقة بسبب توازنه الممتاز بين الدقة والسلامة والفعالية من حيث التكلفة.
3. فسري نتائج CA-125 بشكل مناسب - افهمي أن هذا الاختبار له قيود، خاصة إذا كنتِ في سن الإنجاب أو لديكِ حالات مثل الانتباذ البطاني الرحمي التي يمكن أن ترفع المستويات.
4. فكري في الإحالة إلى أخصائي - إذا كان لديكِ كتلة معقدة أو سمات مقلقة، اسألي عن الإحالة إلى طبيب أورام نسائية، مما تشير النماذج الاقتصادية إلى أنه قد يكون أكثر فعالية من اختبارات المؤشرات الحيوية الإضافية.
5. ناقشي خيارات الوقاية - إذا كان لديكِ طفرات BRCA أو تاريخ عائلي قوي، تحدثي مع طبيبكِ عن الجراحة المخفضة للخطر مع الإزالة الكاملة لقناتي فالوب باستخدام بروتوكول SEE-FIM (بروتوكول الفحص الجراحي الشامل للبوق مع فحص دقيق مجهريًا).
6. دافعي عن الرعاية المناسبة - إذا كنتِ في سن انقطاع الطمث ولديكِ كتلة مشبوهة و CA-125 أعلى من 35 U/mL، توصي الإرشادات الحالية بالتقييم من قبل طبيب أورام نسائية.
7. خذي في الاعتبار أولوياتكِ الشخصية - يجب أن تتضمن قرارات العلاج رغباتكِ فيما يتعلق بالحفاظ على الخصوبة والحفاظ على إنتاج الهرمونات الطبيعي عندما يكون ذلك ممكنًا.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: Lesions of the Ovary and Fallopian Tube
المؤلفون: Rachel C. Sisodia, M.D., and Marcela G. del Carmen, M.D., M.P.H.
النشر: The New England Journal of Medicine, August 25, 2022
DOI: 10.1056/NEJMra2108956

هذه المقالة الصديقة للمريض مبنية على بحث تمت مراجعته من قبل الأقران من مستشفى ماساتشوستس العام وكلية الطب بجامعة هارفارد. تحافظ على جميع البيانات والإحصاءات والتوصيات السريرية الأصلية مع ترجمة المعلومات إلى لغة يسهل على المرضى فهمها.