فهم مرض باركنسون: دليل شامل للمريض

جدول المحتويات

• علم الأوبئة: من يُصاب بمرض باركنسون؟
• ما هو مرض باركنسون بالضبط؟
• الأسباب وعوامل الخطر
• تطور المرض والأعراض
• نهج العلاج
• الأدوية للأعراض الحركية
• إدارة الأعراض غير الحركية
• الخيارات الجراحية: التنبيه العميق للدماغ
• النقاط الرئيسية للمرضى
• معلومات المصدر

علم الأوبئة: من يُصاب بمرض باركنسون؟

تزداد معدلات الإصابة والانتشار لمرض باركنسون بشكل ملحوظ مع التقدم في العمر. تظهر الأبحاث أن الرجال أكثر عرضة للإصابة بمرض باركنسون بحوالي ضعف النساء. تتراوح معدلات الإصابة من 47 إلى 77 حالة لكل 100,000 شخص تبلغ أعمارهم 45 عامًا أو أكثر، وترتفع بشكل كبير إلى 108-212 حالة لكل 100,000 شخص تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكثر.

وجدت الدراسات أن الأشخاص البيض عمومًا لديهم معدلات إصابة أعلى من الأشخاص السود أو الآسيويين. ومع ذلك، تظهر دراسات التشريح تكرارًا متشابهًا لأجسام لوي (التكتلات البروتينية المميزة الموجودة في مرض باركنسون) بين الأشخاص السود والبيض، مما يشير إلى وجود تفاوتات تشخيصية بدلاً من الاختلافات البيولوجية. يبلغ الانتشار الإجمالي حوالي 572 حالة لكل 100,000 شخص تبلغ أعمارهم 45 عامًا أو أكثر.

يحمل مرض باركنسون عواقب صحية كبيرة، حيث يقدر معدل الوفيات المعدل حسب العمر والجنس بحوالي 60% أعلى من عموم السكان. من المتوقع أن يزيد العبء الاقتصادي في الولايات المتحدة وحدها من 52 مليار دولار في عام 2017 إلى 79 مليار دولار في عام 2037، مما يعكس التأثير المتزايد لهذه الحالة على أنظمة الرعاية الصحية والأسر.

ما هو مرض باركنسون بالضبط؟

منذ قرنين من الزمان، تم تشخيص مرض باركنسون سريريًا بناءً على المتلازمة الحركية المميزة التي تتميز ببطء الحركة (بطء الحركة) مصحوبة برعشة أثناء الراحة، وتيبس، وضعف المنعكسات الوضعية. تنشأ هذه الأعراض إلى حد كبير من خلل وظيفي في نظام الدوبامين في المسار النيجروسترياتي، الذي يتحكم في الحركة.

ومع ذلك، يُعترف الآن بمرض باركنسون كاضطراب عصبي متعدد الأنظمة يمتد إلى ما هو أبعد من مشاكل الحركة. تشمل الأعراض غير الحركية:

• اضطرابات النوم، وخاصة اضطراب سلوك النوم REM حيث يتصرف المرضى جسديًا أثناء الأحلام
• ضعف إدراكي وفي النهاية خرف لدى العديد من المرضى
• تغيرات في المزاج بما في ذلك الاكتئاب والقلق
• خلل وظيفي ذاتي يسبب الإمساك، ومشاكل بولية، وانخفاض ضغط الدم الانتصابي (انخفاض ضغط الدم عند الوقوف)
• أعراض حسية بما في ذلك نقص حاسة الشم (انخفاض حاسة الشم) والألم

غالبًا ما تسبق هذه الأعراض غير الحركية ظهور الأعراض الحركية بعدة سنوات، مما يشير إلى أنها قد تمثل المرحلة البادرية (المبكرة ما قبل الحركية) للمرض. حددت الجمعية الدولية لباركنسون واضطرابات الحركة معايير تشخيص سريرية ومعايير بحثية لتحديد هذه المرحلة البادرية.

في التشريح، تظهر ما يصل إلى 90% من حالات باركنسون المشخصة سريريًا تراكمًا داخل الخلايا العصبية لبروتين α-synuclein مطوي بشكل خاطئ (يسمى أجسام لوي وتفرعات لوي). يؤثر هذا المرض بشكل انتقائي على مناطق معينة في الدماغ بما في ذلك نوى جذع الدماغ، والجهاز العصبي الذاتي المحيطي، ومناطق الجهاز الحوفي والقشري. يعتبر فقدان الخلايا العصبية المنتجة للدوبامين في المادة السوداء سمة مميزة أخرى.

الأسباب وعوامل الخطر

ينتج مرض باركنسون عن أسباب متعددة تشمل عوامل وراثية وغير وراثية. تم تحديد متغيرات وراثية ذات تأثير كبير في حوالي 20% من حالات باركنسون. وتشمل هذه:

باركنسون السائد الصبغي مع اختراق غير كامل يشمل متغيرات في: LRRK2 (موجود في 1-2% من جميع الحالات وما يصل إلى 40% من الحالات العائلية) GBA1 (يُشفر إنزيم غلوكوسيريبروسيداز، موجود في 5-15% من الحالات، الأكثر شيوعًا في سلالات يهود الأشكناز أو شمال إفريقيا) VPS35 و SNCA (موجود في أقل من 1% من الحالات)

تشمل متغيرات باركنسون الموروثة بطريقة متنحية PRKN و PINK1 و DJ1، والتي تمثل معظم الحالات التي تتطور في سن مبكرة. تميل هذه المتغيرات المتنحية إلى وجود سمات غير حركية أقل وخلل توتر عضلي أكثر وضوحًا من باركنسون النموذجي.

بالنسبة للأشخاص الذين لا يعانون من عوامل خطر وراثية قوية، يقدر التوريث بنسبة 20-30%، مما يشير إلى مساهمات كبيرة من العوامل البيئية. تشمل عوامل الخطر البيئية الرئيسية:

• التعرض السكني أو المهني للمبيدات (باراكوات، روتينون، 2،4-ثنائي كلوروفينوكسي حمض الخليك، مركبات الكلور العضوية، مركبات الفوسفات العضوية) أو المذيبات المكلورة (ثلاثي كلورو الإيثيلين، رباعي كلورو الإيثيلين) - مرتبط بزيادة خطر بنسبة 40% أو أكثر
• ارتبط الاستهلاك العالي لمنتجات الألبان بزيادة المخاطر، ربما بسبب التركيز الحيوي لمبيدات مثل الهبتاكلور في الحليب
• ارتبط إصابة الرأس الخفيفة إلى المتوسطة بزيادة خطر تتراوح بين 31% إلى أكثر من 400% بعد عقود
• ارتباطات أقل اتساقًا مع التعرض للمعادن، ومرض السكري من النوع 2، واضطرابات التهابية معينة، والعدوى

تشمل العوامل الوقائية التي يبدو أنها تقلل من خطر باركنسون تدخين السجائر، واستهلاك الكافيين، وزيادة النشاط البدني. يعتقد معظم الباحثين أن مجموعات من القابلية الوراثية والتعرضات البيئية بدلاً من العوامل الفردية هي التي تحدد المخاطر الفردية.

تطور المرض والأعراض

يبدأ مرض باركنسون عادة بأعراض حركية غالبًا ما تكون غير متماثلة - تؤثر على جانب واحد من الجسم أكثر من الآخر. يعاني المرضى في البداية من بطء في الحركة ورعشة تتطور في النهاية إلى بطء حركة ثنائي، وتيبس، ورعشة، واضطرابات في المشي والتوازن.

يختلف مسار التطور بشكل كبير بين الأفراد. في النهاية، تؤدي هذه الأعراض إلى ضعف وظيفي وفقدان الاستقلالية، غالبًا من الآثار المشتركة للانخفاض الحركي والإدراكي، والسقوط، والكسور.

غالبًا ما تسبق الأعراض غير الحركية المشاكل الحركية بعقود. وتشمل هذه:

• نقص حاسة الشم (انخفاض حاسة الشم)
• خلل وظيفي ذاتي بما في ذلك الإمساك، ومشاكل بولية، وانخفاض ضغط الدم الانتصابي
• اضطراب سلوك النوم REM حيث يتصرف المرضى أثناء الأحلام
• تغيرات إدراكية مثل خلل الوظيفة البصرية المكانية أو التنفيذية

يتطور الانخفاض الإدراكي المرتبط بضعف الإدراك المعتدل أو خرف مرض باركنسون في حوالي 10% من المرضى سنويًا. حوالي 38% من حالات باركنسون المشخصة سريريًا و 89% من حالات الخرف بأجسام لوي لديها أيضًا سمات مرضية مرتبطة بمرض الزهايمر، مما يشير إلى تداخل متكرر بين هذه الحالات التنكسية العصبية.

نهج العلاج

يوفر التمرين المنتظم، والنظام الغذائي الصحي، والنوم عالي الجودة، وتجنب التعرضات الضارة أساسًا لإدارة باركنسون في أي مرحلة وارتبطت بانخفاض معدل الوفيات. لسوء الحظ، لم يثبت بشكل قاطع أن أي علاج دوائي متاح يبطئ تطور مرض باركنسون على الرغم من ما يقرب من أربعة عقود من التجارب السريرية.

يعتقد الباحثون أن التدخلات قبل ظهور الأعراض الحركية، أو عندما يكون هناك دليل على المرض من المؤشرات الحيوية فقط، قد تزيد من إمكانية الحماية العصبية. يستكشف البحث الحالي علاجات تستهدف مجموعات فرعية محددة وراثيًا بمتغيرات في GBA1 أو LRRK2، بالإضافة إلى التحقيق في ناهضات مستقبلات الببتيد الشبيه بالجلوكاجون.

يجب تخصيص إدارة الأعراض لأن باركنسون يظهر ويتطور بشكل مختلف في كل شخص. النهج متعدد التخصصات مثالي، يشمل طبيب أعصاب، وأخصائي صحة نفسية، وجراح أعصاب، وأخصائيي العلاج الطبيعي والمهني وعلاج النطق. يجب إعادة تقييم احتياجات المرضى وأفراد الأسرة ومقدمي الرعاية بانتظام، بما في ذلك التخطيط المتقدم للرعاية، وفي الحالات الشديدة، الإحالة إلى الرعاية التلطيفية.

الأدوية للأعراض الحركية

تظل المستحضرات الفموية لليفودوبا العلاج الرئيسي للأعراض الحركية، على الرغم من أن الرعشة قد تكون أقل استجابة من بطء الحركة والتيبس في بعض المرضى. إذا لم يستجب المرضى لليفودوبا، فقد تحتاج إعادة النظر في التشخيص.

عادة ما تستمر مدة التأثير بعد جرعة ليفودوبا (تسمى وقت "التأثير") عدة ساعات ولكنها تبدأ في التقصير بعد متوسط 4 سنوات. هذا يؤدي إلى تقلبات حركية حيث يتخلل وقت "التأثير" فترات من انخفاض الفائدة العرضية ("وقت عدم التأثير"). تشمل الاستراتيجيات لمعالجة هذه التقلبات:

• زيادة الجرعة الإجمالية أو تكرار الإعطاء
• التحول إلى مستحضرات ممتدة المفعول
• إضافة مثبطات catechol-O-methyltransferase (COMT) أو مثبطات monoamine oxidase B (MAO-B)
• استخدام أدوية غير دوبامينية مثل أمانتادين وإيستراديفيلين

تشمل الآثار الجانبية الشائعة لليفودوبا خلل الحركة (حركات لا إرادية)، وهلوسات، ومشاكل سلوكية، وانخفاض ضغط الدم الانتصابي، وغثيان. تُستخدم ناهضات الدوبامين بشكل أقل شيوعًا الآن بسبب ملفها غير المواتي للآثار الجانبية بما في ذلك الغثيان، والنعاس، ونوبات النوم، واضطرابات التحكم في الدوافع، ووذمة محيطية.

لنوبات "عدم التأثير" الشديدة أو المتكررة، تشمل الاستراتيجيات عند الطلب الحقن تحت الجلد أو أبومورفين تحت اللسان وليفودوبا مستنشق. قد تستخدم الحالات المتقدمة التسليم المعوي المستمر لليفودوبا عبر مضخة داخل الصائم أو أنظمة تسليم تحت الجلد.

إدارة الأعراض غير الحركية

تساهم الأعراض غير الحركية بشكل كبير في عبء المرض ولكن لديها إرشادات علاجية قائمة على الأدلة محدودة. قد يستجيب خرف مرتبط بباركنسون بشكل متواضع لمثبطات أستيل كولينستيراز أو ميمانتين، مع تصنيف ريفاستيجمين فقط كعلاج مفيد سريريًا بناءً على مراجعات قائمة على الأدلة.

يمكن علاج الاكتئاب والقلق بمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، أو مثبطات استرداد السيروتونين والنورإبينفرين، أو بشكل أقل شيوعًا، ناهضات الدوبامين، مع الانتباه بعناية إلى التفاعلات الدوائية. تظل إدارة الأعراض الذاتية حاجة رئيسية غير ملباة، مع استخدام نهج متنوعة لأعراض محددة:

• إدارة سيلان اللعاب بقطرات أتروبين تحت اللسان أو حقن توكسين البوتولينوم في الغدد اللعابية
• إدارة الإمساك بزيادة الألياف الغذائية، أو ملينات البراز، أو مسهلات
• قد تساعد اضطرابات النوم بالعلاج السلوكي المعرفي، أو الميلاتونين، أو كلونازيبام بجرعة منخفضة

الخيارات الجراحية: التنبيه العميق للدماغ

يتضمن علاج التنبيه العميق للدماغ (DBS) وضع أقطاب رقيقة داخل الجمجمة في إما النواة تحت المهاد أو مناطق الكرة الشاحبة في الدماغ. ترتبط هذه الأقطاب بمُنبه عصبي يوضع تحت الجلد في المنطقة تحت الترقوة، ويوفر تحفيزًا كهربائيًا يمكن تعديله لاستهداف أعراض فردية بمرور الوقت.

يحسن التنبيه العميق للدماغ جودة الحياة ويخفف من التقلبات الحركية، ويوفر زيادة متوسطة تتراوح بين 3-4 ساعات من وقت "التأثير" يوميًا. المرشحون للتنبيه العميق للدماغ عادةً ما يكون لديهم تقلبات حركية لا يتم التحكم فيها جيدًا بالدواء. يتم إجراء العملية، واختيار المريض، والإدارة المستمرة للجهاز عادةً في مراكز متخصصة ذات خبرة في اضطرابات الحركة.

النقاط الرئيسية للمرضى

مرض باركنسون هو اضطراب عصبي معقد يؤثر على ما هو أكثر من الحركة. إن فهم أن الأعراض غير الحركية غالباً ما تظهر قبل سنوات من مشاكل الحركة يمكن أن يؤدي إلى التشخيص والتدخل المبكرين. بينما لا يوجد حالياً علاج يبطئ تقدم المرض، فإن العديد من الاستراتيجيات يمكنها إدارة الأعراض بفعالية وتحسين جودة الحياة.

يجب أن يعمل المرضى مع فريق متعدد التخصصات لوضع خطط علاجية فردية تتناول كل من الأعراض الحركية وغير الحركية. إن البقاء على اطلاع بالتطورات البحثية الجديدة، خاصة تلك التي تستهدف الأنواع الفرعية الجينية المحددة، قد يوفر فرصاً مستقبلية لنهج علاجية أكثر تخصيصاً.

الأهم من ذلك، الحفاظ على ممارسة التمارين بانتظام، واتباع نظام غذائي صحي، وعادات نوم جيدة، وتجنب عوامل الخطر المعروفة يمكن أن يساعد في إدارة الأعراض وتحسين النتائج محتملاً خلال مسار المرض.

معلومات المصدر

المقال الأصلي: "مرض باركنسون" بقلم كارولين إم. تانر، دكتور في الطب ودكتور في الفلسفة، وجيل إل. أوستريم، دكتور في الطب

النشر: مجلة نيو إنجلاند الطبية، 2024؛391:442-52

معرف الوثيقة الرقمي: 10.1056/NEJMra2401857

هذه المقالة الصديقة للمريض مبنية على أبحاث خضعت لمراجعة الأقران من قبل خبراء رائدين في مرض باركنسون في جامعة كاليفورنيا، سان فرانسيسكو. تمت ترجمة المعلومات بشكل شامل من المراجعة العلمية الأصلية مع الحفاظ على جميع المحتويات الواقعية، والبيانات الإحصائية، والتوصيات السريرية.