فهم ورم القواتم والورم الودي الكظري الخارجي: دليل المريض للتشخيص والعلاج

جدول المحتويات

• المقدمة: أورام نادرة ولكنها مهمة
• الخلفية التاريخية والمصطلحات
• الأعراض والتشخيص
• مناهج التصوير الطبي
• خيارات العلاج والمناهج الجراحية
• الأسباب الوراثية والمتلازمات الموروثة
• المتابعة والمراقبة طويلة الأمد
• قيود الدراسة
• توصيات للمرضى
• معلومات المصدر

المقدمة: أورام نادرة ولكنها مهمة

أورام القواتم والأورام الودية الكظرية الخارجية هي أورام نادرة تثير اهتمام الأطباء وتشكل تحديًا لهم. تفرز هذه الأورام كميات مفرطة من الكاتيكولامينات (هرمونات التوتر مثل الأدرينالين)، مما قد يسبب أعراضًا تحاكي أكثر من 30 حالة طبية مختلفة. إذا تُركت دون تشخيص، يمكن أن تكون هذه الأورام مهددة للحياة، مما يجعل التعرف السريع عليها ضروريًا لسلامة المريض.

تتضمن عملية التشخيص اختبارات كيميائية حيوية معقدة ودراسات تصوير متخصصة لتحديد موقع هذه الأورام. بينما يظل الاستئصال الجراحي هو العلاج الأساسي، فإن التحضير للجراحة يتضمن تدبيرًا دوائيًا دقيقًا، ويمكن أن يختلف اختيار التقنية الجراحية اعتمادًا على خصائص الورم. أضافت التطورات الحديثة في فهم الأساس الجيني لهذه الأورام طبقة أخرى من التعقيد في تدبير الحالات الفردية.

الخلفية التاريخية والمصطلحات

جاء أول وصف تفصيلي لورم القواتم من عالم الأمراض الألماني ماكس شوتيليوس في أواخر القرن التاسع عشر. وثق حالة امرأة تبلغ من العمر 18 عامًا توفيت عام 1886 بعد تعرضها لنوبات ذعر، وتسارع في ضربات القلب، وتعرق مفرط. أكدت الأبحاث اللاحقة أن هذه المريضة كانت مصابة بالورم الصماوي المتعدد النوع 2 (MEN2)، مما يجعل هذه الحالة أول حالة موثقة لهذه المتلازمة الوراثية.

صيغ مصطلح "ورم القواتم" في عام 1912 من قبل عالم الأمراض الألماني لودفيغ بيك. وفقًا لتصنيف منظمة الصحة العالمية لعام 2017، فإن أورام القواتم هي أورام تتطور في الغدد الكظرية، بينما تتطور الأورام الودية الكظرية الخارجية خارج الغدد الكظرية. لا يمكن التمييز بين هذه الأورام بالفحص المجهري وحده - فموقعها هو الذي يحدد تصنيفها.

تحت المجهر، تظهر هذه الأورام نمطًا مميزًا يسمى "زيلبالين"، يتكون من خلايا ورمية متطورة تنمو في أعشاش مع نسيج داعم وخلايا داعمة متخصصة. تظهر تقنيات التلوين الخاصة الخلايا الرئيسية ملونة بالكروموغرانين والخلايا الداعمة ملونة ببروتين S100.

الأعراض والتشخيص

تحدث هذه الأورام في حوالي 0.6 شخص لكل 100,000 كل عام. تشمل الأعراض الكلاسيكية الصداع، والخفقان (تسارع ضربات القلب)، والتعرق الغزير. ومع ذلك، يعاني العديد من المرضى من القلق ونوبات الذعر، وهي شائعة بين عامة السكان، مما يجعل تحديد المصابين بهذه الأورام النادرة أمرًا صعبًا.

مع زيادة استخدام التصوير الطبي، يتم اكتشاف العديد من كتل الغدة الكظرية عرضيًا أثناء الفحوصات لحالات أخرى. بالإضافة إلى ذلك، يتم تحديد الحالات غير المصحوبة بأعراض بشكل متزايد من خلال تقييم التاريخ العائلي والاختبارات الجينية للطفرات المعروفة.

يتطلب النهج التشخيصي إثباتًا كيميائيًا حيويًا للإفراز المفرط للكاتيكولامينات وتوثيقًا تشريحيًا للورم. يظهر قياس الميتانفرينات المجزأة في البلازما (منتجات تحلل هرمونات الأدرينالين) حساسية بنسبة 97% ونوعية بنسبة 93% عبر 15 دراسة مختلفة. يعد قياس الكاتيكولامينات المجزأة مباشرة أقل حساسية، لكن القيم المرتفعة بوضوح (أكثر من ضعف الحد الأعلى الطبيعي) تكون تشخيصية أيضًا.

يمكن أن تسبب عدة عوامل نتائج إيجابية كاذبة:

• الأدوية بما في ذلك مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، ومضادات الذهان، ومثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs)، ومثبطات استرداد النورإبينفرين الانتقائية (SNRIs)، والليفودوبا
• المرض الحاد أو الإجهاد البدني
• ظروف سريرية معينة تزيد مؤقتًا من مستويات الكاتيكولامينات

لتحقيق اختبار دقيق، يوصي الأطباء بتقليل الجرعة وإيقاف مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات والأدوية النفسية الأخرى قبل أسبوعين على الأقل من تقييم مستويات الهرمونات.

مناهج التصوير الطبي

تختلف مناهج التصوير بناءً على ثلاثة سيناريوهات سريرية موضحة في البحث:

السيناريو 1: يحتاج المرضى الذين يعانون من أعراض وارتفاع كبير في الميتانفرينات أو الكاتيكولامينات إلى التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للبطن مع التباين. إذا كانت نتائج تصوير البطن سلبية، قد يوصي الأطباء بالتصوير بالرنين المغناطيسي لقاعدة الجمجمة، والرقبة، والصدر، والحوض.

السيناريو 2: بالنسبة للكتل الكظرية أو خلف الصفاق المكتشفة عرضيًا مع تخامد أكبر من 10 وحدات هاونسفيلد في التصوير المقطعي المحوسب غير المعزز، تكون الاختبارات الكيميائية الحيوية ضرورية. إذا كانت المستويات مرتفعة بوضوح، يتم إجراء التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي مع التباين. بالنسبة للكتل الأكبر من 10 سم أو الموجودة خارج الغدة الكظرية، قد تكون هناك حاجة إلى تصوير إضافي للبحث عن أورام أخرى أو مرض نقيلي.

السيناريو 3: يحتاج المرضى المحددون كحاملين لطفرات مسببة للأمراض إلى بروتوكولات مراقبة محددة بناءً على نوع طفرتهم الجينية.

تكون تقنيات التصوير الوظيفي فعالة بشكل خاص لتحديد موقع هذه الأورام:

• التصوير الومضاني بـ 123I-MIBG (فحص طب نووي متخصص)
• 68Ga-DOTATATE-PET-CT (فحص PET و CT متقدم مجتمع)
• 18F-L-DOPA-PET-CT (نوع آخر من التصوير الوظيفي والتشريحي المجتمع)

تظهر أورام الودي الكظري الخارجي في الرأس والرقبة عادةً ككتل غير مؤلمة، تنمو ببطء، غالبًا كأورام جسم سباتي أو أورام ودية كظرية خارجية مبهمة. تسبب بعضها فقدان السمع التوصيلي وطنينًا نابضًا (رنين في الأذن متزامن مع نبض القلب) عند وجودها في المنطقة الوداجية الطبلة. قد تتضمن الحالات المتقدمة عجزًا في الأعصاب القحفية. يعد فرط إفراز الكاتيكولامينات نادرًا في هذه المواقع الورمية المحددة.

خيارات العلاج والمناهج الجراحية

يبقى الاستئصال الجراحي حجر الزاوية في علاج هذه الأورام. يتم استئصال معظمها بناءً على الأدلة الكيميائية الحيوية وتوثيق التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي. تتضمن الاعتبارات الرئيسية توقيت الجراحة واختيار النهج الجراحي.

يتضمن التدبير قبل الجراحة التقليدي حصارًا مشتركًا لمستقبلات ألفا وبيتا الأدرينالية للتحكم في ضغط الدم ومنع الارتفاعات الخطيرة أثناء الجراحة. يشمل هذا عادةً:

• حاصرات ألفا: فينوكسي بنزامين (يبدأ بـ 10 مجم مرتين يوميًا، يزداد إلى 30 مجم ثلاث مرات يوميًا) أو دوكسازوسين (يبدأ بـ 1 مجم يوميًا، يزداد إلى 10 مجم مرتين يوميًا)
• نظام غذائي عالي الصوديوم (حوالي 5000 مجم يوميًا) وتناول سخي للسوائل (حوالي 2.5 لتر يوميًا)
• حاصرات بيتا: ميتوبرولول ممتد المفعول (يبدأ بـ 25 مجم مرة يوميًا، يزداد إلى 100 مجم مرتين يوميًا) يضاف فقط بعد تحقيق حصار ألفا فعال للتحكم في معدل ضربات القلب

ومع ذلك، وجدت دراسة مستقبلية عام 2017 شملت 276 مريضًا (110 مع حصار، 166 بدون) عدم وجود فروق معنوية في ضغط الدم الانقباضي الأقصى داخل الجراحة، أو نوبات ارتفاع ضغط الدم، أو المضاعفات الكبرى بين النهجين. هذا فتح النقاش حول إمكانية إجراء الجراحة بدون حصار قبل الجراحة في حالات مختارة، على الرغم من عدم وجود إجماع ولا تزال الإرشادات الحالية توصي بالحصار لجميع المرضى.

تطورت التقنيات الجراحية بشكل كبير. حتى عام 1996، كان استئصال البطن المفتوح مع الاستئصال الكامل للغدة الكظرية هو المعيار. اليوم، أصبحت المناهج التنظيرية مع الوصول عبر البطن أو خلف الصفاق معيارية بسبب أوقات جراحية أقصر، ومضاعفات أقل، وإقامات أقصر في المستشفى. يمكن استئصال الأورام حتى 5 سم بشكل آمن بالمنظار، على الرغم من أن الأورام الأكبر تتطلب اعتبارًا فرديًا بناءً على الخصائص والخبرة الجراحية.

لأورام القواتم الكظرية الثنائية، تساعد الجراحة الحافظة للأعضاء التي تم تقديمها في عام 1999 المرضى على تجنب العلاج البديل مدى الحياة بالجلوكوكورتيكويدات والمينيرالوكورتيكويدات. يكفي حوالي ثلث غدة كظرية واحدة لإنتاج الهرمونات الطبيعي. يمكن غالبًا استئصال الأورام في مواقع غير معتادة (حوض، صدري) باستخدام تقنيات طفيفة التوغل.

تتطلب أورام الودي الكظري الخارجي في الرأس والرقبة مناهج متعددة التخصصات فردية تشمل الجراحة، والجراحة الإشعاعية التجسيمية، والعلاج الإشعاعي الخارجي، أو استراتيجيات المراقبة. يقدم الاستئصال الجراحي الخيار الوحيد المحتمل للشفاء، لكن الحالات المتقدمة تتضمن غالبًا عجزًا في الأعصاب القحفية السفلية بعد الجراحة.

الأسباب الوراثية والمتلازمات الموروثة

حدد البحث الجيني ما لا يقل عن 19 جينًا للاستعداد لهذه الأورام منذ تحديد الجين الورمي الأولي RET لأول مرة في عام 1993. يحمل حوالي 40% من المرضى المصابين بهذه الأورام طفرات خطية جرثومية في جينات الاستعداد المعروفة. تفصل الدراسة 10 متلازمات ذات صلة سريريًا:

الورم الصماوي المتعدد النوع 2 (MEN2): تسببه طفرات جين RET. يصاب ما يصل إلى 50% من المرضى بأورام القواتم، وتقريبًا جميعهم يصابون بسرطان الغدة الدرقية النخاعي، و20% من المصابين بـ MEN2A (وليس MEN2B) يصابون بفرط نشاط جارات الدرق.

داء فون هيبل-لينداو: تسببه طفرات جين VHL. يصاب المرضى بأورام متنوعة بما في ذلك الأورام الوعائية الشبكية، والأورام الوعائية الدموية في الجهاز العصبي المركزي، وسرطان الخلايا الكلوية، وأورام البنكرياس بالإضافة إلى أورام القواتم.

الورام الليفي العصبي النوع 1: تسببه طفرات NF1. يصاب المرضى بأورام ليفية عصبية، وبقع café-au-lait، وأورام أخرى إلى جانب احتمالية الإصابة بأورام القواتم.

متلازمات الورم الودي الكظري الخارجي 1-5: تسببها طفرات في جينات SDHD (المتلازمة 1)، وSDHAF2 (المتلازمة 2)، وSDHC (المتلازمة 3)، وSDHB (المتلازمة 4)، وSDHA (المتلازمة 5). تتضمن هذه أنماط وراثية ومخاطر ورمية مختلفة.

متلازمات ورم القواتم الوراثية: تسببها طفرات جيني TMEM127 وMAX، تؤدي في المقام الأول إلى أورام كظرية.

تشمل الجينات الإضافية المرتبطة بهذه الأورام EGLN1، وEGLN2، وKIF1B، وIDH1، وHIF2A، وMDH2، وFH، وSLC25A11، وDNMT3A، على الرغم من أن هذه تتطلب تقييمًا سريريًا إضافيًا.

المتابعة والمراقبة طويلة الأمد

يختلف التدبير طويل الأمد بشكل كبير بناءً على الحالة الوراثية والعلاج السابق. تقدم الدراسة توصيات مراقبة محددة:

بالنسبة للمرضى الذين خضعوا للاستئصال الجراحي، يجب قياس مستويات الميتانفرينات بعد الجراحة ثم سنويًا. يحتاج أولئك الذين خضعوا لجراحة كظرية ثنائية بتقنيات حفظ القشرة إلى توثيق وظيفة الجلوكوكورتيكويد الطبيعية باستخدام اختبار تحفيز الكوسينتروبين.

يتطلب حاملو الطفرات مراقبة مخصصة:

• حاملو طفرة RET: مراقبة سنوية للميتانفرينات، والكالسيتونين في المصل، والكالسيوم
• حاملو طفرة VHL: ميتانفرينات سنوية، وتصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ/الحبل الشوكي/البطن، وتنظير قاع العين
• حاملو طفرة SDH: بروتوكولات متنوعة بناءً على الجين المحدد المعني، تشمل عادةً ميتانفرينات سنوية وتصوير دوري بالرنين المغناطيسي أو PET-CT
• حاملو طفرة MAX/TMEM127: ميتانفرينات سنوية وتصوير بالرنين المغناطيسي للبطن كل 3 سنوات
• الورام الليفي العصبي النوع 1: اختبار الميتانفرينات عند ظهور ارتفاع ضغط الدم أو أعراض

قد يعيش المرضى المصابون بمرض نقيلي لفترات بقاء مطولة حتى بدون جراحة، ويعيشون مع أورامهم لسنوات عديدة أثناء تدبير الأعراض دوائيًا.

قيود الدراسة

تقر هذه المقالة الاستعراضية الشاملة بعدة قيود في المعرفة الحالية حول هذه الأورام. ندرة هذه الحالات تعني أن معظم الدراسات تشمل أعداداً صغيرة نسبياً من المرضى، مما يجعل إجراء تجارب عشوائية واسعة النطاق أمراً صعباً.

لا يزال الجدل حول الحصار الأدرينالي قبل الجراحة مستمراً دون إجماع، مما يعكس الحاجة إلى مزيد من الأبحاث لمقارنة النتائج باتباع أساليب مختلفة. تستمر تقنيات الجراحة في التطور، ولا تزال الأساليب المثلى للأورام الكبيرة (أكثر من 5 سم) مثيرة للجدل إلى حد ما وتعتمد على خبرة الجراح الفردية.

يتوسع الفهم الجيني باستمرار، حيث تتطلب الجينات المكتشفة حديثاً مزيداً من الارتباط السريري. تحتاج النتائج طويلة المدى للمرضى المصابين بانتشار المرضي الذين تتم معالجتهم دون جراحة إلى دراسة إضافية لوضع بروتوكولات العلاج المثلى.

توصيات للمرضى

استناداً إلى هذا البحث الشامل، ينبغي للمرضى المصابين بهذه الأورام أو المعرضين لخطر الإصابة بها النظر في التوصيات التالية:

1. التماس الرعاية المتخصصة: تتطلب هذه الأورام النادرة العلاج بواسطة أخصائيي الغدد الصماء، وجراحي الغدد الصماء، وعلماء الوراثة الملمين بتعقيداتها
2. إكمال الفحوصات التشخيصية الشاملة: يتطلب التشخيص السليم إجراء فحوصات كيميائية حيوية ودراسات تصويرية مناسبة
3. النظر في الاستشارة والفحص الجيني: نظراً لأن 40% من الحالات تشمل طفرات موروثة، يمكن للتقييم الجيني توجيه العلاج والفحص العائلي
4. مناقشة خيارات التحضير قبل الجراحة: تحدث مع فريقك الطبي حول فوائد ومخاطر الحصار الأدرينالي قبل الجراحة
5. الالتزام بالمراقبة طويلة المدى: المتابعة المنتظمة بالفحوصات الكيميائية الحيوية والتصوير ضرورية بسبب مخاطر تكرار المرض
6. إبلاغ أفراد العائلة: إذا تم تحديد طفرة جينية، قد يستفيد الأقارب من الفحص
7. الإبلاغ عن الأعراض فوراً: يجب الإبلاغ عن الصداع، والخفقان، والتعرق، أو نوبات ارتفاع ضغط الدم لفريق الرعاية الصحية الخاص بك

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: ورم القواتم وورم الجنيب العقدي

المؤلفون: هارتموت ب.هـ. نويمان، دكتور في الطب، وويليام إف يونغ، الابن، دكتور في الطب، وتشاريس إنج، دكتور في الطب ودكتور في الفلسفة

النشر: مجلة نيو إنجلاند الطبية، 8 أغسطس 2019، المجلد 381، الصفحات 552-565

معرف الوثيقة الرقمي: 10.1056/NEJMra1806651

هذه المقالة الملائمة للمرضى مبنية على بحث تمت مراجعته من قبل الأقران من مجلة نيو إنجلاند الطبية، وقد تم تطويرها لمساعدة المرضى على فهم المعلومات الطبية المعقدة حول هذه الأورام النادرة.