فهم نظام ACR TI-RADS: دليل المريض لتقييم عقيدات الغدة الدرقية

جدول المحتويات

• المقدمة: أهمية تقييم عقيدات الغدة الدرقية
• نظرة عامة على نظام ACR TI-RADS
• كيف تم تطوير النظام
• شرح فئات السمات الرئيسية
• نظام التقييم ومستويات الخطورة
• توصيات الخزعة والمتابعة
• اعتبارات خاصة
• تفاصيل التقرير والقياسات
• ما يعنيه هذا للمرضى
• قيود النظام
• معلومات المصدر

المقدمة: أهمية تقييم عقيدات الغدة الدرقية

تعد عقيدات الغدة الدرقية من الاكتشافات الشائعة جدًا أثناء فحوصات الموجات فوق الصوتية للرقبة. تظهر الأبحاث أن ما يصل إلى 68% من البالغين لديهم عقيدات درقية يمكن اكتشافها بواسطة الموجات فوق الصوتية عالية الدقة. الغالبية العظمى من هذه العقيدات حميدة (غير سرطانية)، مما يمثل تحديًا كبيرًا لمقدمي الرعاية الصحية: كيفية تحديد العدد القليل الذي يكون خبيثًا (سرطانيًا) أو يتطلب جراحة دون إخضاع عدد لا يحصى من المرضى ذوي العقيدات الحميدة لإجراءات غير ضرورية.

حاليًا، تعد خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة (FNA) هي الفحص العملي الأكثر فعالية لتحديد ما إذا كانت العقيدة خبيثة. ومع ذلك، نظرًا لأن معظم العقيدات حميدة، وحتى العديد من العقيدات الخبيثة (خاصة تلك الأصغر من 1 سم) غالبًا ما تظهر سلوكًا خاملًا أو غير عدواني، فلا تتطلب جميع العقيدات المكتشفة خزعة أو جراحة.

أصبح هذا التوازن مهمًا بشكل متزايد مع كشف الدراسات عن اتجاهات مقلقة في تشخيص سرطان الغدة الدرقية. في كوريا الجنوبية، أدى الفحص الواسع النطاق بالموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية لدى المرضى بدون أعراض إلى زيادة سريعة في حالات سرطان الغدة الدرقية الحليمي المبلغ عنها، ومع ذلك ظلت الوفيات منخفضة للغاية. في الولايات المتحدة بين عامي 2007-2003، شكل التشخيص المفرط لسرطان الغدة الدرقية (المُعرَّف بتشخيص أورام لن تسبب أعراضًا أو وفاة إذا تُركت دون علاج) 80-70% من الحالات لدى النساء و45% من الحالات لدى الرجال.

تم تطوير نظام ACR TI-RADS لمعالجة هذا التحدي من خلال توفير طريقة موثوقة غير جراحية لتحديد العقيدات التي تستحق الخزعة بناءً على احتمال معقول لوجود خباثة ذات أهمية بيولوجية، مما يساعد في النهاية على تقليل الإجراءات غير الضرورية مع الاستمرار في اكتشاف السرطانات المهمة سريريًا.

نظرة عامة على نظام ACR TI-RADS

نظام التصوير والإبلاغ والبيانات للغدة الدرقية (TI-RADS) التابع للكلية الأمريكية للأشعة (ACR) هو نهج موحد لأخصائيي الأشعة لتقييم والإبلاغ عن عقيدات الغدة الدرقية التي يتم العثور عليها بواسطة الموجات فوق الصوتية. يصنف النظام سمات الموجات فوق الصوتية إلى خمس فئات رئيسية تساعد في تحديد مدى اشتباه العقيدة في الخباثة.

في هذا النظام، يتم تصنيف سمات الموجات فوق الصوتية على أنها حميدة، أو مشبوهة بشكل طفيف، أو مشبوهة بشكل متوسط، أو مشبوهة بشدة للخباثة. يتم تعيين نقاط لكل سمة، حيث تحصل السمات الأكثر اشتباهًا على نقاط أعلى. عند تقييم عقيدة، يختار أخصائي الأشعة السمات المناسبة من كل فئة ويجمع النقاط لتحديد مستوى ACR TI-RADS الإجمالي للعقيدة، والذي يتراوح من TR1 (حميد) إلى TR5 (اشتباه عالٍ في الخباثة).

ثم يقدم النظام توصيات محددة للخزعة أو متابعة الموجات فوق الصوتية بناءً على كل من مستوى TR وأقصى قطر للعقيدة. لمستويات الاشتباه الأعلى (من TR3 إلى TR5)، توفر الإرشادات عتبات حجمية عندها أو فوقها يجب التوصية بالخزعة. كما يحدد النظام أيضًا حدود حجم دنيا للتوصية بمتابعة الموجات فوق الصوتية لعقيدات TR3 وTR4 وTR5 للحد من الفحوصات المتكررة غير الضرورية للعقيدات التي من المحتمل أن تكون حميدة أو غير مهمة سريريًا.

كيف تم تطوير النظام

تم تطوير ACR TI-RADS من قبل لجنة من أخصائيي الأشعة الخبراء التي عقدتها الكلية الأمريكية للأشعة في عام 2012. كان للجنة ثلاثة أهداف رئيسية: تقديم توصيات للإبلاغ عن عقيدات الغدة الدرقية العرضية، وتطوير مجموعة من المصطلحات القياسية للإبلاغ بالموجات فوق الصوتية، وإنشاء TI-RADS بناءً على هذه اللغة الموحدة.

تمثل توصيات اللجنة آراء توافقية تم تطويرها من خلال المكالمات الجماعية، ومناقشات البريد الإلكتروني، والاستبيانات عبر الإنترنت. تستند هذه التوصيات إلى مراجعة شاملة للأدبيات، وتحليل بيانات من برنامج المراقبة وعلم الأوبئة والنتائج النهائية (SEER) التابع للمعهد الوطني للسرطان، وتقييم أنظمة تصنيف الخطورة الحالية، والرأي الخبير.

أنشأت اللجنة عدة سمات رئيسية لخوارزمية تصنيف الخطورة. قرروا أنه يجب أن تُأسس على سمات الموجات فوق الصوتية المحددة في معجمهم المنشور سابقًا، وسهلة التطبيق عبر ممارسات الموجات فوق الصوتية المختلفة، وقادرة على تصنيف جميع عقيدات الغدة الدرقية، وقائمة على الأدلة إلى أقصى حد ممكن.

من المهم فهم أن هذه التوصيات تخدم كإرشاد للممارسين الذين يدمجون الموجات فوق الصوتية في علاج المرضى البالغين الذين يعانون من عقيدات الغدة الدرقية، وليس كمعايير مطلقة. يجب على الأطباء المفسرين والمرسلين تطبيق حكمهم المهني على كل حالة، كما يجب أن تأخذ قرارات الخزعة في الاعتبار أيضًا تفضيل الطبيب المرسل وعوامل خطورة المريض الفردية، ومستويات القلق، والحالات الصحية الأخرى، ومتوسط العمر المتوقع، واعتبارات أخرى ذات صلة.

شرح فئات السمات الرئيسية

يقيم ACR TI-RADS خمس فئات من السمات المميزة لعقيدات الغدة الدرقية، تحتوي كل فئة على سمات محددة تساهم في نقاط درجة الاشتباه الإجمالية:

التركيب

تصف هذه الفئة ما تتكون منه العقيدة:

• كيسي أو شبه كيسي بالكامل (0 نقطة): مملوء بالسوائل، حميد بشكل شبه عالمي
• إسفنجي (0 نقطة): يتكون بشكل predominant (>50%) من فراغات كيسية صغيرة، مرتبط بشدة بخلوّيات حميدة
• مختلط كيسي وصلب (1 نقطة): مزيج من مكونات مملوءة بالسوائل وصلبة
• صلب أو شبه صلب بالكامل (2 نقطة): نسيج صلب في الغالب

صدى الصوت

يشير هذا إلى كيفية ظهور العقيدة مقارنة بأنسجة الغدة الدرقية الطبيعية:

• عديم الصدى (0 نقطة): ينطبق على العقيدات الكيسية أو شبه الكيسية بالكامل
• مفرط الصدى أو متساوي الصدى (1 نقطة): أكثر سطوعًا أو مشابه لأنسجة الغدة الدرقية الطبيعية
• ناقص الصدى (2 نقطة): أغمق من أنسجة الغدة الدرقية الطبيعية
• ناقص الصدى بشدة (3 نقاط): أغمق من العضلات الشريطية في الرقبة

الشكل

تقيّم هذه الفئة اتجاه العقيدة:

• أعرض من أطول (0 نقطة): العقيدة أوسع مما هي أطول
• أطول من أعرض (3 نقاط): العقيدة أطول مما هي أوسع، مؤشر محدد للخباثة

الحافة

يصف هذا الحد أو حافة العقيدة:

• أملس (0 نقطة): حد واضح المعالم ومنتظم
• غير محدد (0 نقطة): حدود غير واضحة
• فصي أو غير منتظم (2 نقطة): حافات مسننة أو شوكية أو زوايا حادة
• امتداد خارج الدرقية (3 نقاط): امتداد beyond حدود الغدة الدرقية، غزو واضح = خباثة

بؤر صدى الصوت

هذه بقع ساطعة داخل العقيدة قد تمثل سمات مختلفة:

• لا شيء أو قطع مذنبة كبيرة (0 نقطة): أصداء على شكل V بعمق >1 مم، مرتبطة بالغروانية، تشير بقوة إلى الحميدة
• تكلسات كبيرة (1 نقطة): بقع ساطعة خشنة مع ظل صوتي
• تكلسات محيطية (حافيّة) (2 نقطة): تكلسات على طول حافة العقيدة
• بؤر صدى صوتية نقطية (3 نقاط): بقع ساطعة صغيرة قد تتوافق مع تكلسات مسمارية الشكل مرتبطة بسرطانات حليمية

نظام التقييم ومستويات الخطورة

يستخدم ACR TI-RADS نظامًا قائمًا على النقاط حيث يقيم أخصائيو الأشعة العقيدات عبر جميع الفئات الخمس ويجمعون النقاط لتحديد مستوى الخطورة:

TR1 - حميد (0 نقطة): هذه العقيدات لها خصائص مرتبطة بقوة بالحالات الحميدة. لا يوصى بالخزعة بغض النظر عن الحجم.

TR2 - غير مشبوه (2 نقطة): هذه العقيدات تظهر سمات مقلقة طفيفة. لا يوصى بالخزعة بغض النظر عن الحجم.

TR3 - مشبوه بشكل طفيف (3 نقاط): هذه العقيدات لديها بعض السمات التي تستحق الاهتمام ولكنها على الأرجح حميدة. يوصى بالخزعة إذا كان ≥ 2.5 سم، مع متابعة بالموجات فوق الصوتية إذا كان ≥ 1.5 سم.

TR4 - مشبوه بشكل متوسط (6-4 نقاط): هذه العقيدات لديها عدة سمات مقلقة. يوصى بالخزعة إذا كان ≥ 1.5 سم، مع متابعة بالموجات فوق الصوتية إذا كان ≥ 1 سم.

TR5 - مشبوه بشدة (7 نقاط أو أكثر): هذه العقيدات لديها سمات عالية الاشتباه متعددة. يوصى بالخزعة إذا كان ≥ 1 سم، مع متابعة بالموجات فوق الصوتية إذا كان ≥ 0.5 سم.

من الجدير بالذكر أنه على الرغم من أن العقيدة يمكن نظريًا أن تحصل على صفر نقطة وتصنف كـ TR1، فإن معظم العقيدات تحصل على نقطتين على الأقل لأن العقيدة ذات التركيب المختلط الكيسي والصلب (1 نقطة) ستحصل أيضًا على نقطة واحدة على الأقل لصدى الصوت لمكونها الصلب.

توصيات الخزعة والمتابعة

يوفر ACR TI-RADS عتبات حجمية محددة لتوصيات الخزعة بناءً على مستوى الاشتباه:

لعقيدات TR3 (مشبوهة بشكل طفيف)، يوصى بالخزعة عند ≥ 2.5 سم، مع اقتراح متابعة بالموجات فوق الصوتية للعقيدات ≥ 1.5 سم. تعكس هذه العتبة الأعلى تحليل اللجنة الذي أظهر مستويات خطورة سرطان لا تزيد عن 5% لعقيدات TR3.

لعقيدات TR4 (مشبوهة بشكل متوسط)، يوصى بالخزعة عند ≥ 1.5 سم، مع اقتراح متابعة بالموجات فوق الصوتية للعقيدات ≥ 1 سم. تحمل هذه العقيدات خطر خباثة بنسبة 20-5%.

لعقيدات TR5 (مشبوهة بشدة)، يوصى بالخزعة عند ≥ 1 سم، مع اقتراح متابعة بالموجات فوق الصوتية للعقيدات ≥ 0.5 سم. هذه العقيدات لديها خطر خباثة لا يقل عن 20%.

أنشأت اللجنة هذه العتبات الحجمية المحددة بعد النظر في عدة عوامل: تحليل قاعدة بيانات لأكثر من 3000 عقيدة درقية مثبتة، وتحليلات بيانات SEER المنشورة والمجراة حديثًا والتي أظهرت زيادة طفيفة في النقائل البعيدة عند 2.5 سم، وزيادات طفيفة في الوفيات النسبية لمدة 10 سنوات والوفيات الخاصة بسرطان الغدة الدرقية عند 3 سم.

يأخذ النظام أيضًا في الاعتبار التناقص المعروف بين قياسات الموجات فوق الصوتية والأحجام المرضية الفعلية، حيث تؤدي الموجات فوق الصوتية عادةً إلى قياسات أكبر مما يتم العثور عليه أثناء الجراحة. على سبيل المثال، في دراسة لـ 205 سرطانة حليمية ≤1.5 سم، كان متوسط القطر على الموجات فوق الصوتية 2.65 ± 1.07 سم مقارنة بـ 1.97 ± 1.17 سم في الباثولوجيا.

اعتبارات خاصة

سرطانة الغدة الدرقية الحليمية الدقيقة

يتوافق ACR TI-RADS مع الإرشادات الأخرى في التوصية بعدم إجراء خزعة روتينية للعقيدات الأصغر من 1 سم، حتى تلك المشبوهة بشدة. ومع ذلك، يقر النظام بأن بعض أخصائيي الغدة الدرقية يوصون بالمراقبة النشطة ("الانتظار المراقب")، أو الاستئصال بالترددات، أو استئصال الفص للسرطانة الحليمية الدقيقة (سرطانات الغدة الدرقية الصغيرة جدًا).

لهذا السبب، قد يكون أخذ خزعة من العقيدات من الفئة TR5 التي يتراوح حجمها بين 5 و9 مم مناسبًا في ظل ظروف معينة من خلال اتخاذ القرار المشترك بين الطبيب المحوِّل والمريض. يجب أن يشير تقرير الموجات فوق الصوتية إلى ما إذا كان يمكن قياس العقيدة بشكل متكرر في دراسات المتابعة وما إذا كانت تقع في مناطق حرجة بالقرب من القصبة الهوائية أو الثلم الرغامي المريئي (حيث يقع العصب الحنجري الراجع)، حيث أن هذه المواقع قد تعقد الجراحة المستقبلية.

مظاهر حميدة إضافية

تم وصف عدة نتائج بالموجات فوق الصوتية بأنها مميزة للعقيدات الحميدة بموثوقية عالية، بما في ذلك المظهر شديد الصدى بشكل موحد ("الفارس الأبيض") والنمط المتنوع للمناطق شديدة الصدى المفصولة بأشرطة منخفضة الصدى تشبه جلد الزرافة (خاصة في التهاب الغدة الدرقية لهاشيموتو). ومع ذلك، ونظرًا لندرتها النسبية، اختارت اللجنة عدم إدراج هذه الأنماط رسميًا في مخطط ACR TI-RADS (نظام التصوير والإبلاغ والبيانات للغدة الدرقية التابع للكلية الأمريكية للأشعة).

تفاصيل الإبلاغ والقياس

يعد القياس الدقيق لعقيدات الغدة الدرقية أمرًا بالغ الأهمية لأن البعد الأقصى هو الذي يحدد ما إذا كان يجب أخذ خزعة من الآفة أو متابعتها. يقدم نظام ACR TI-RADS إرشادات محددة حول كيفية قياس العقيدات وتوثيقها:

يجب قياس العقيدات في ثلاثة أبعاد: (1) البعد الأقصى في صورة محورية، (2) البعد الأقصى العمودي على القياس السابق في نفس الصورة، و (3) البعد الطولي الأقصى في صورة سهمية. بالنسبة للعقيدات ذات الاتجاه المائل، قد تختلف هذه القياسات عن تلك المستخدمة لتحديد الشكل الأطول من العرض، ولكن نادرًا ما يشكل هذا مشاكل عملية.

يجب أن تتضمن القياسات أي هالة حول العقيدة إذا كانت موجودة. قد تستخدم الممارسات الأبعاد الخطية لحساب الحجم، وهي ميزة متاحة في العديد من أجهزة الموجات فوق الصوتية. بغض النظر عن الطريقة المستخدمة، فإن الاتساق داخل كل ممارسة مهم لتتبع تغيرات العقيدة بمرور الوقت.

تعريف النمو الملحوظ للعقيدة مهم لتوصيات المتابعة. في نظام ACR TI-RADS، يُعرَّف التضخم الملحوظ بأنه زيادة بنسبة 20% على الأقل في بعدين من أبعاد العقيدة مع زيادة دنيا قدرها 2 مم، أو زيادة في الحجم بنسبة 50% أو أكثر. تتوافق هذه المعايير مع تلك المعتمدة من قبل الجمعيات المهنية الأخرى.

ما يعنيه هذا للمرضى

يعكس تطوير نظام ACR TI-RADS تحولاً مهماً في كيفية تعامل مقدمي الرعاية الصحية مع عقيدات الغدة الدرقية وسرطان الغدة الدرقية. هدفت اللجنة تحديدًا إلى معالجة الفجوة بين الارتفاع الحاد في تشخيص سرطان الغدة الدرقية وعلاجه (الناتج عن زيادة الكشف وأخذ الخزعات) وعدم وجود تحسن متناسب في النتائج طويلة المدى.

يعترف هذا النظام بأن تشخيص كل أورام الغدة الدرقية الخبيثة لا يجب أن يكون الهدف. مثل الجمعيات المهنية الأخرى، توصي ACR بأخذ خزعة من العقيدات عالية الشك فقط إذا كان حجمها 1 سم أو أكبر، وأخذ خزعة من العقيدات منخفضة الخطورة فقط عندما يصل حجمها إلى 2.5 سم أو أكثر.

تقلل توصيات المتابعة بالموجات فوق الصوتية بشكل كبير من إمكانية بقاء الأورام الخبيثة المهمة غير مكتشفة بمرور الوقت وهي تتماشى مع اتجاه متزايد نحو المراقبة النشطة ("الانتظار المراقب") لسرطان الغدة الدرقية منخفض الخطورة.

بالنسبة للمرضى، هذا يعني:

• تقييم وإبلاغ أكثر اتساقًا لعقيدات الغدة الدرقية بين مختلف مقدمي الخدمة
• تقليل الخزعات غير الضرورية للعقيدات الحميدة بوضوح
• المراقبة المناسبة للعقيدات متوسطة الخطورة
• التعرف في الوقت المناسب على العقيدات التي تستحق حقًا أخذ خزعة
• اتخاذ قرار مشترك أفضل بين المرضى ومقدمي الخدمة

قيود النظام

على الرغم من أن نظام ACR TI-RADS يقدم إرشادات قيمة، يجب أن يفهم المرضى عدة قيود:

لا يتضمن النظام فئة TR0 للإشارة إلى غدة درقية طبيعية، ولا يتضمن فئات فرعية داخل كل مستوى TR. قررت اللجنة عدم اعتماد نهج قائم على النمط تستخدمه بعض المنظمات الأخرى لأن البحث أظهر أن هذا النهج لم يتمكن من تصنيف 3.4% من العقيدات، منها 18.2% كانت خبيثة.

لا يدمج النظام تخطيط الصدى المرن، وهي تقنية واعدة تقيم صلابة الأنسجة، لأنها غير متاحة على نطاق واسع في العديد من مختبرات الموجات فوق الصوتية.

بالإضافة إلى ذلك، يجب إبلاغ أي تاريخ سابق لشفط الإبرة الدقيقة أو التصليب بالإيثانول إلى أخصائي الأشعة الخاص بك، حيث قد تؤدي هذه الإجراءات إلى مظهر مثير للشك في متابعة الموجات فوق الصوتية لا يمثل سرطانًا فعليًا.

الأهم من ذلك، لا يجب تفسير هذه التوصيات على أنها معايير مطلقة. يجب على أطباء التفسير والإحالة تطبيق حكمهم المهني على حالتك الخاصة، مع مراعاة عوامل الخطر الفردية، ومستويات القلق، والحالات الصحية الأخرى، والتفضيلات لديك.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee

المؤلفون: Franklin N. Tessler, MD, CM; William D. Middleton, MD; Edward G. Grant, MD; Jenny K. Hoang, MBBS; Lincoln L. Berland, MD; Sharlene A. Teefey, MD; John J. Cronan, MD; Michael D. Beland, MD; Terry S. Desser, MD; Mary C. Frates, MD; Lynwood W. Hammers, DO; Ulrike M. Hamper, MD; Jill E. Langer, MD; Carl C. Reading, MD; Leslie M. Scoutt, MD; A. Thomas Stavros, MD

النشر: Journal of the American College of Radiology, 2017;14:587-595

ملاحظة: تستند هذه المقالة الصديقة للمريض إلى أبحاث خضعت لمراجعة الأقران وتهدف إلى تمثيل المحتوى العلمي الأصلي بدقة مع جعله في متناول المرضى المتعلمين.