حللت هذه المراجعة الشاملة آثار علاجات سرطان الثدي المعطاة قبل الجراحة (المساعدة قبل الجراحة) أو بعدها (المساعدة بعد الجراحة). وجد الباحثون أن معظم العلاجات تقلل وفيات سرطان الثدي بنسبة 10-25% دون زيادة مخاطر صحية أخرى. ومع ذلك، زادت المعالجة الكيميائية بالأنثراسيكلين والمعالجة الإشعاعية الوفيات الناجمة عن أمراض القلب أو سرطان الرئة أو اللوكيميا، بينما رفعت التاكسانes خطر اللوكيميا. تساعد هذه النتائج المرضى والأطباء في موازنة فوائد العلاج مقابل المخاطر الصحية المحتملة على المدى الطويل.

فهم فوائد ومخاطر علاجات سرطان الثدي قبل الجراحة وبعدها

جدول المحتويات

• الخلفية/المقدمة
• منهجية الدراسة
• النتائج الرئيسية: العلاجات الجهازية
• النتائج الرئيسية: المعالجة الإشعاعية
• التطبيقات السريرية
• القيود
• التوصيات
• معلومات المصدر

الخلفية/المقدمة

يمكن أن تقلل علاجات سرطان الثدي المعطاة قبل الجراحة (المساعدة قبل الجراحة) أو بعدها (المساعدة بعد الجراحة) من خطر عودة السرطان أو التسبب في الوفاة. ومع ذلك، قد تزيد هذه العلاجات أيضًا من خطر الوفاة بسبب مشاكل صحية أخرى مثل أمراض القلب. حاليًا، المعلومات حول هذه الفوائد والمخاطر متناثرة عبر العديد من الدراسات البحثية. وهذا يخلق تحديات للمرضى والأطباء عند اتخاذ قرارات العلاج.

لحل هذه المشكلة، جمع الباحثون الأدلة عالية الجودة من المبادئ التوجيهية السريرية والدراسات العلمية. ركزوا على العلاجات الموصى بها بين 2016 و2021 لسرطان الثدي الغازي في المراحل المبكرة (المراحل I-IIIA). حللت هذه المراجعة الشاملة كيف تؤثر العلاجات المختلفة على:

• وفيات سرطان الثدي (الوفاة بسبب سرطان الثدي)
• وفيات غير ناجمة عن سرطان الثدي (الوفاة بسبب أسباب أخرى)
• مخاطر محددة مثل أمراض القلب أو السرطانات الثانوية

استخدم الفريق مقياسًا إحصائيًا خاصًا يسمى نسب المعدلات (RRs) لمقارنة آثار العلاج. تُظهر نسب المعدلات مقدار تغيير العلاج لخطر نتيجة معينة. على سبيل المثال، نسبة معدل 0.75 تعني انخفاض الخطر بنسبة 25%، بينما نسبة معدل 1.20 تعني ارتفاع الخطر بنسبة 20%. تساعد هذه النسب المرضى على فهم كل من فوائد العلاجات والأضرار المحتملة.

منهجية الدراسة

اتبع الباحثون عملية صارمة لجمع البيانات وتحليلها:

1. اختيار المبادئ التوجيهية: راجعوا مبادئ توجيهية لسرطان الثدي من 6 منظمات رئيسية في الولايات المتحدة وأوروبا والمملكة المتحدة نُشرت بين 2016-2021. تم تضمين فقط المبادئ التوجيهية ذات الأساليب الواضحة وسياسات تضارب المصالح.
2. تحديد العلاج: من هذه المبادئ التوجيهية، أدرجوا جميع العلاجات المساعدة بعد الجراحة وقبلها الموصى بها لسرطان الثدي الغازي المبكر. وشمل ذلك المعالجة الكيميائية، وعلاجات مضادة لـ HER2، والعلاجات الهرمونية، والبيسفوسفونات، والمعالجة الإشعاعية.
3. بحث الأدلة: لكل علاج، بحثوا في قواعد البيانات الطبية للعثور على أقوى الأدلة. قدموا الأولوية لـ:
   • التحليلات التلوية التي تجمع بيانات من تجارب عشوائية متعددة
   • التجارب العشوائية الكبيرة عندما لم تكن التحليلات التلوية متاحة
4. استخلاص البيانات: لكل دراسة، سجلوا:
   • عدد المرضى (يتراوح من أقل من 1000 إلى أكثر من 10000)
   • وقت المتابعة (3 سنوات كحد أدنى)
   • نسب المعدلات (RRs) لوفيات سرطان الثدي ووفيات غير ناجمة عن سرطان الثدي
   • أسباب محددة لزيادة المخاطر
5. تحليل مخاطر المعالجة الإشعاعية: لعلاجات الإشعاع، أجروا عمليات بحث إضافية لـ:
   • إيجاد علاقات الجرعة-الاستجابة (كيف تؤثر جرعة الإشعاع على المخاطر)
   • تحديد جرعات الإشعاع الحديثة النموذجية لأعضاء مثل القلب والرئتين

استخلص طبيبان أورام جميع البيانات بشكل مستقل، مع فحص طبيبين أورام إضافيين وجراح ثدي للدقة. تم حل أي خلافات من خلال المناقشة.

النتائج الرئيسية: العلاجات الجهازية

فحصت الدراسة 4 فئات رئيسية من العلاجات الدوائية:

المعالجة الكيميائية

خيارات المعالجة الكيميائية قللت من وفيات سرطان الثدي ولكن كان لها مخاطر متنوعة:

• المعالجة الكيميائية القائمة على الأنثراسيكلين: قللت وفيات سرطان الثدي بنسبة 11% (نسبة المعدل 0.89) ولكن زادت الوفيات غير الناجمة عن سرطان الثدي بنسبة 30% (نسبة المعدل 1.30). جاءت هذه المخاطر الإضافية principalmente من أمراض القلب واللوكيميا.
• مزيج التاكسان + الأنثراسيكلين: خفض وفيات سرطان الثدي بنسبة 19% (نسبة المعدل 0.81) ولكن زاد خطر اللوكيميا. لم يمكن قياس الزيادة الدقيقة مباشرة لأن no تجارب قارنت التاكسان وحده بعدم العلاج.
• المعالجة الكيميائية القائمة على البلاتين (المساعدة قبل الجراحة): زادت الاستجابة المرضية الكاملة (عدم وجود سرطان قابل للكشف بعد العلاج) ولكن بيانات الوفيات طويلة المدى غير متاحة بعد.
• كابيسيتابين (المساعدة بعد الجراحة): قلل خطر الوفاة الإجمالي بنسبة 41% (نسبة المعدل 0.59) في المرضى الذين يعانون من سرطان متبقي بعد المعالجة الكيميائية المساعدة قبل الجراحة، على الرغم من عدم الإبلاغ عن بيانات محددة لسرطان الثدي.

إعطاء المعالجة الكيميائية قبل الجراحة (المساعدة قبل الجراحة) بدلاً من بعدها (المساعدة بعد الجراحة) لم يؤثر على وفيات سرطان الثدي overall ولكن زاد الانتكاس الموضعي بنسبة 37% (نسبة المعدل 1.37).

علاجات مضادة لـ HER2 (لسرطان HER2+)

• تراستوزوماب: قلل وفيات سرطان الثدي بنسبة 34% (نسبة المعدل 0.66) دون زيادة في أسباب وفيات أخرى.
• بيرتوزوماب: أظهر اتجاهًا نحو تقليل وفيات سرطان الثدي (نسبة المعدل 0.85) ولكن النتائج لم تكن حاسمة إحصائيًا.
• تراستوزوماب إمتانسين: أظهر similarly انخفاضًا غير معنوي في وفيات سرطان الثدي (نسبة المعدل 0.75).
• نيراتينيب: قلل خطر الانتكاس ولكن لم تكن هناك بيانات وفيات متاحة.

العلاجات الهرمونية (لسرطان ER+)

• 5 سنوات من تاموكسيفين: قلل وفيات سرطان الثدي بنسبة 31% (نسبة المعدل 0.69).
• تاموكسيفين ممتد (10 سنوات): قلل further وفيات سرطان الثدي بنسبة 25% (نسبة المعدل 0.75) مقارنة بـ 5 سنوات.
• مثبطات الأروماتاز (AIs) مقابل تاموكسيفين: في النساء بعد انقطاع الطمث، قللت مثبطات الأروماتاز وفيات سرطان الثدي بنسبة 15% (نسبة المعدل 0.85). في النساء قبل انقطاع الطمث باستخدام كبت المبيض، قللت مثبطات الأروماتاز الانتكاس ولكن ليس بشكل معنوي للوفيات.
• كبت/إزالة المبيض: عند إضافتها إلى تاموكسيفين، قللت الانتكاس ولكن ليس بشكل معنوي للوفيات (نسبة المعدل 0.94).

البيسفوسفونات (للنساء بعد انقطاع الطمث)

قللت وفيات سرطان الثدي بنسبة 18% (نسبة المعدل 0.82) دون زيادة في أسباب وفيات أخرى.

النتائج الرئيسية: المعالجة الإشعاعية

قللت المعالجة الإشعاعية بعد الجراحة من وفيات سرطان الثدي ولكنها زادت بعض المخاطر طويلة المدى:

الفوائد حسب نوع الجراحة

• بعد جراحة الحفاظ على الثدي: قلل إشعاع الثدي الكامل من وفيات سرطان الثدي. قدمت إضافة دفعة لسرير الورم أو إشعاع العقد اللمفية الإقليمية فائدة إضافية.
• بعد استئصال الثدي: قلل إشعاع جدار الصدر بشكل كبير من وفيات سرطان الثدي في المرضى إيجابيي العقد ولكن ليس في المرضى سلبيي العقد.

مخاطر محددة وعلاقات الجرعة

زادت المعالجة الإشعاعية الوفيات من:

• أمراض القلب: زاد الخطر بنسبة 4.2% لكل غراي (Gy) من الإشعاع إلى القلب. يبلغ متوسط جرعة القلب في التقنيات الحديثة 4 غراي.
• سرطان الرئة: زاد الخطر بنسبة 8.5% لكل غراي إلى الرئتين. يبلغ متوسط جرعة الرئة في التقنيات الحديثة 5 غراي.
• سرطان المريء: زاد الخطر بنسبة 4.5% لكل غراي إلى المريء. يبلغ متوسط جرعة المريء في التقنيات الحديثة 4 غراي.

تستمر هذه المخاطر لعقود بعد العلاج ولكنها أقل اليوم بسبب تقنيات الإشعاع الأكثر دقة التي تقلل التعرض للعضو.

التطبيقات السريرية

يوفر هذا البحث معلومات حاسمة لقرارات العلاج:

• تقلل معظم العلاجات وفيات سرطان الثدي بنسبة 10-25% دون زيادة مخاطر وفيات أخرى، مما يعني أن فوائدها generally تفوق المخاطر.
• تتطلب المعالجة الكيميائية بالأنثراسيكلين والمعالجة الإشعاعية اعتبارًا خاصًا للمرضى الذين يعانون من مشاكل قلبية موجودة بسبب مخاطرها القلبية.
• تختلف فوائد المعالجة الإشعاعية significantly:
  • مفيدة للغاية بعد استئصال الثدي للمرضى إيجابيي العقد
  • أقل فائدة لمرضى استئصال الثدي سلبيي العقد
• تقنيات الإشعاع الحديثة تقلل ولكن لا ت eliminate المخاطر طويلة المدى. يجب أن يسأل المرضى عن:
  • التقديرات لجرعات القلب والرئتين والمريء
  • التقنيات المتقدمة مثل حبس النفس أثناء الشهيق العميق

يمكن استخدام نسب المعدلات (RRs) من هذه الدراسة في أدوات صنع القرار لحساب ملفات شخصية للمنفعة-المخاطر بناءً على عمر المريض، وخصائص السرطان، والصحة العامة.

القيود

على الرغم من شموليتها، لهذه المراجعة قيود مهمة:

• توقيت الأدلة: لم يتم تقييم العلاجات الأحدث مثل pembrolizumab وabemaciclib بشكل كامل حيث تم التوصية بها فقط في المبادئ التوجيهية الأمريكية خلال فترة الدراسة.
• فجوات البيانات: لبعض العلاجات (المعالجة الكيميائية بالبلاتين، كابيسيتابين، نيراتينيب)، كانت بيانات الانتكاس only متاحة، وليس بيانات الوفيات.
• تحديات المعالجة الإشعاعية:
  • توقعات المخاطر المباشرة من التجارب القديمة لا تنطبق على التقنيات الحديثة
  • لم تكن بيانات الجرعة الخاصة بالعضو متاحة في معظم التجارب
• خصوصيات السكان: تنطبق النتائج mainly على البروتوكولات القياسية. قد تختلف الآثار لـ:
  • جداول الجرعات غير التقليدية
  • المرضى الذين يعانون من حالات صحية متعددة
• مدة المتابعة: بعض المخاطر (مثل السرطانات الثانوية) تستغرق عقودًا لتظهر وقد يتم التقليل من شأنها في العلاجات الأحدث.

التوصيات

بناءً على هذه النتائج، يجب على المرضى والأطباء:

1. مناقشة توازن المنفعة-المخاطر: لكل علاج موصى به، اسأل:
   • "إلى أي مدى سيقلل هذا من خطر انتكاس سرطان الثدي أو الوفاة لدي؟"
   • "ما هي المخاطر المحددة لمشاكل صحية أخرى؟"
2. طلب تقديرات جرعة العضو: إذا كنت ستخضع للمعالجة الإشعاعية، اسأل طبيب الأورام الإشعاعي عن:
   • التقديرات لجرعات القلب والرئتين والمريء
   • خيارات لتقليل هذه الجرعات further
3. النظر في المراقبة القلبية: إذا كنت تتلقى الأنثراسيكلين أو إشعاع الثدي الأيسر:
   • ناقش اختبارات وظيفة القلب الأساسية
   • اسأل عن خطط المراقبة طويلة المدى
4. استخدام أدوات المساعدة في القرار: اطلب أدوات تتضمن:
   • خصائص السرطان المحددة لديك (المرحلة، مستقبلات الهرمونات، حالة HER2)
   • عمرك وصحتك العامة
   • نسب المعدلات من هذه الدراسة
5. الاستفسار عن التقنيات الأحدث: للمعالجة الإشعاعية، اسأل عن:
   • حبس النفس أثناء الشهيق العميق (يقلل جرعة القلب)
   • المعالجة ثلاثية الأبعاد المطابقة أو العلاج بالبروتون

معلومات المصدر

عنوان المقالة الأصلي: العلاجات المساعدة والعلاجات السابقة للجراحة لسرطان الثدي: مراجعة منهجية لتأثيراتها على الوفيات
المؤلفون: Amanda J. Kerr, Gurdeep Mannu, David Dodwell, Paul McGale, Francesca Holt, Fran Duane, Sarah C. Darby, Carolyn W. Taylor
الدورية: Cancer Treatment Reviews
تفاصيل النشر: المجلد 105، 2022، المقالة 102375
ملاحظة: هذه المقالة المُوجَّهة للمرضى مبنية على بحث منشور مُراجَع من قِبل الأقران من المنشور الأصلي. وهي تحافظ على جميع البيانات الرئيسية والنتائج والقيود مع ترجمة اللغة الطبية لتكون في متناول جمهور أوسع.