فهم قصور الصمام ثلاثي الشرف: دليل شامل للمريض

جدول المحتويات

• مقدمة: الصمام "المُنسي"
• تشريح القلب: فهم الصمام ثلاثي الشرف
• الأعراض والتظاهرات السريرية
• ما مدى شيوع قصور الصمام ثلاثي الشرف؟
• أسباب وتصنيف قصور الصمام ثلاثي الشرف
• قصور الصمام ثلاثي الشرف الثانوي
• التداعيات السريرية للمرضى
• معلومات المصدر

مقدمة: الصمام "المُنسي"

سُمي الصمام ثلاثي الشرف بـ"الصمام المنسي" في طب القلب لأنه تاريخياً حظي باهتمام أقل من صمامات القلب الأخرى. اعتقد الأطباء سابقاً أن قصور الصمام ثلاثي الشرف (تسرب الصمام) مجرد مشكلة ثانوية ستختفي بعد علاج أمراض القلب الأخرى، خاصة مرض الصمام التاجي. نعلم الآن أن هذا غير صحيح - فقصور الصمام ثلاثي الشرف حالة خطيرة بحد ذاتها تتطلب اهتماماً خاصاً.

يُعد قصور الصمام ثلاثي الشرف صعب التشخيص والمعالجة بشكل خاص لأنه يحدث عادةً إلى جانب حالات طبية أخرى. نظر العديد من الأطباء إليه خطأً على أنه "متفرج بريء" لأمراض أكثر خطورة في القلب الأيسر والرئتين. دون وجود مرض واضح في القلب الأيسر، غالباً ما تُخطئ أعراض قصور الصمام ثلاثي الشرف الشديد - بما في ذلك الوذمة (التورم)، والتعب، وعدم تحمل الجهد - باعتبارها علامات طبيعية للشيخوخة، مما يؤدي إلى تأخيرات خطيرة في التشخيص والعلاج.

تُظهر دراسات التاريخ الطبيعي بوضوح الحاجة إلى التشخيص المبكر: يصبح البقاء على قيد الحياة أقصر تدريجياً مع زيادة شدة قصور الصمام ثلاثي الشرف، حتى بعد الأخذ في الاعتبار الحالات الصحية الأخرى. ساهمت الفجوات في فهم عملية المرض، وتحديات التشخيص، وعدم اليقين حول وقت التدخل جميعها في ارتفاع معدلات الوفيات بين المرضى المصابين بقصور الصمام ثلاثي الشرف الشديد، سواء تلقوا علاجاً دوائياً أم لا.

تشريح القلب: فهم الصمام ثلاثي الشرف

يساعد فهم بنية الصمام ثلاثي الشرف في تفسير سبب تطور قصور الصمام ثلاثي الشرف وكيفية تأثيره على القلب. يُعد الصمام ثلاثي الشرف في الواقع أكبر صمام في القلب وعادةً ما يكون له ثلاث شرف غير متساوية الحجم، على الرغم من أن بعض الأشخاص الأصحاء قد يكون لديهم شرفتان خلفيتان بدلاً من ثلاث. هذه الشرف أرق من تلك الخاصة بالصمام التاجي ويدعمها أوتار (خيوط تشبه الأوتار) متصلة بعضلات حليمية في البطين الأيمن.

يحتوي الحلقة ثلاثية الشرف (الهيكل الشبيه بالخاتم الذي يدعم الصمام) على نسيج ليفي أو كولاجين قليل جداً. توجد اختلافات مهمة متعلقة بالجنس في هذا التشريح: لدى الذكور خلايا عضلية قلبية وألياف مرنة أكثر، بينما تمتلك الإناث حلقة أكبر حتى بعد الأخذ في الاعتبار الاختلافات في حجم القلب أو الجسم. الحلقة الطبيعية ذات شكل سرجي وديناميكية، أكبر في الانبساط المبكر (مرحلة الاسترخاء) وأثناء انقباض الأذين (مرحلة الانقباض)، مما يسمح بتدفق كميات كبيرة من الدم تحت ضغط منخفض.

بسبب الحجم الكبير للصمام ثلاثي الشرف، تشير النمذجة المخبرية إلى أن تمدد الحلقة بنسبة 40% فقط قد يؤدي إلى قصور الصمام ثلاثي الشرف ذي أهمية سريرية، مقارنةً بتمدد الحلقة بنسبة 75% اللازم لقصور الصمام التاجي المهم. تفسر هذه القابلية للتأثر التشريحية سبب حساسية الصمام ثلاثي الشرف بشكل خاص للتغيرات في بنية ووظيفة القلب.

يقع الشريان التاجي الأيمن والعقدة الأذينية البطينية (التي تتحكم في نظم القلب) على مقربة شديدة من الحلقة ثلاثية الشرف. تعرض هذه القرب هذه الهياكل للخطر أثناء الإجراءات الجراحية أو عبر القسطرة على الصمام، حيث تضيق المسافة إلى أقل من 3 مم في بعض المناطق، مما يجعل التخطيط الدقيق للإجراء ضرورياً.

الأعراض والتظاهرات السريرية

يُظهر المرضى المصابون بقصور الصمام ثلاثي الشرف الشديد عادةً علامات وأعراض قصور القلب الأيمن المزمن. وتشمل:

• احتباس السوائل الجهازي المؤدي إلى ارتفاع الضغط الوريدي الوداجي، ووذمة محيطية (تورم في الأطراف)، واستسقاء (تراكم السوائل في البطن)
• انخفاض الامتصاص المعوي واستسقاء عام (تورم معمم في جميع أنحاء الجسم)
• انخفاض الاحتياطي القلبي مما يؤدي إلى عدم تحمل الجهد، وضيق النفس، وضعف القدرة الوظيفية
• انخفاض النتاج القلبي مع تلف تدريجي للأعضاء النهائية بسبب كل من الاحتقان الوريدي ونقص تدفق الدم

يرتبط المرض في مراحله النهائية بالهزال الناتج عن سوء امتصاص العناصر الغذائية، وكذلك حالة التهابية جهازية. غالباً ما تُخطئ أعراض انخفاض النتاج القلبي على أنها قصور في القلب الأيسر، مما يؤخر further التشخيص الصحيح لقصور الصمام ثلاثي الشرف.

على الرغم من أن العديد من علامات وأعراض قصور الصمام ثلاثي الشرف الشديد قد تستجيب في البداية لمدرات البول، إلا أن انخفاض النتاج القلبي والتغيرات العصبية الهرمونية الأخرى يمكن أن تؤدي إلى مضاعفات خطيرة بما في ذلك مرض الكبد (متلازمة القلب والكبد) ومرض الكلى (متلازمة القلب والكلى). لا تزيد متلازمة القلب والكبد من خطر النزيف لدى مرضى قصور الصمام ثلاثي الشرف فحسب، بل هي أيضاً مؤشر قوي مستقل للوفاة أو دخول المستشفى بسبب قصور القلب خلال عام واحد بعد العلاج عبر القسطرة للصمام ثلاثي الشرف.

اضطرابات نظم القلب الأذينية - خاصة الرجفان الأذيني (AFib) - شائعة لدى المرضى المصابين بقصور الصمام ثلاثي الشرف وتحدث في كل من مرض الصمام المكتشف حديثاً والمتقدم. ارتبط الرجفان الأذيني بتوسع الأذين الأيسر والأيمن، وتوسع الحلقة، وقصور الصمام الأذيني البطيني. يرتبط التحكم في النظم بانخفاض شدة قصور الصمام ثلاثي الشرف، مما يبرز أهمية معالجة اضطرابات النظم لدى هؤلاء المرضى.

ما مدى شيوع قصور الصمام ثلاثي الشرف؟

كما هو الحال مع أمراض صمامات القلب الأخرى، تزداد prevalence قصور الصمام ثلاثي الشرف مع تقدم العمر. بينما يتم تشخيص مرض الصمام ذي الأهمية السريرية بشكل أكثر تكراراً لدى الرجال بشكل عام، قد تصل prevalence قصور الصمام ثلاثي الشرف ذي الأهمية السريرية إلى أربعة أضعاف بين النساء. يُعد الجنس الأنثوي مؤشراً مستقلاً لكل من شدة وتطور قصور الصمام ثلاثي الشرف.

على الرغم من أن أساس هذه الاختلافات بين الجنسين غير مفهوم بالكامل، إلا أن الانتشار الأعلى لقصور القلب مع الحفاظ على الكسر القذفي (HFpEF) والرجفان الأذيني لدى الإناث قد يلعب أدواراً مهمة. إلى جانب التقدم في العمر، والجنس الأنثوي، والرجفان الأذيني، تشمل المؤشرات السريرية الأخرى لقصور الصمام ثلاثي الشرف الشديد والمتقدم ارتفاع ضغط الشريان الرئوي الانقباضي وزيادة حجم الأذين الأيسر، مما يشير إلى أن كل من ارتفاع ضغط الدم الرئوي ما قبل الشعيري وبعده يساهمان في هذه العملية.

إحصائيات الوفيات لقصور الصمام ثلاثي الشرف مقلقة. وجدت دراسات على المرضى المصابين بقصور الصمام ثلاثي الشرف أن العلاج الدوائي للمرض الشديد ارتبط بمعدلات وفيات لمدة عام بلغت 42% و36% على التوالي. مقارنة بالأشخاص المصابين بقصور الصمام ثلاثي الشرف البسيط أو عدم وجوده، كان لدى المصابين بقصور متوسط أو شديد خطر طويل الأمد للوفاة من أي سبب زاد بعامل 2.0 إلى 3.2، حتى بعد التعديل حسب العمر والجنس.

حتى قصور الصمام ثلاثي الشرف البسيط ارتبط بزيادة تقارب 30% في الوفيات طويلة الأمد من جميع الأسباب. أظهرت دراسة حديثة للنتائج لأمراض الصمامات المختلفة أن الوفيات من جميع الأسباب كانت أعلى لقصور الصمام ثلاثي الشرف (نسبة الخطر 2.74) مقارنة بمرض الصمام الأبهري (نسبة الخطر 1.62) أو مرض الصمام التاجي (نسبة الخطر 1.25). هذا يعني أن المرضى المصابين بقصور الصمام ثلاثي الشرف لديهم نتائج بقاء على قيد الحياة أسوأ بشكل ملحوظ من أولئك المصابين بحالات صمامات شائعة أخرى.

تعتمد المؤشرات الشكلية لتطور قصور الصمام ثلاثي الشرف على عملية أمراض القلب والأوعية الدموية الأولية. بالنسبة للمرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي، تشمل المؤشرات تضخم البطين الأيمن، وزيادة كروية البطين الأيمن، وتوسع الحلقة ثلاثية الشرف، وزيادة منطقة خيمة الشرف ثلاثية الشرف. بالنسبة للمرضى المصابين بالرجفان الأذيني، فإن وجود شد الصمام ثلاثي الشرف، وزيادة حجم الأذين الأيسر، وزيادة قطر الحلقة ثلاثية الشرف، وإعادة تشكيل البطين الأيمن تتوقع قصور الصمام ثلاثي الشرف الشديد.

ارتبط التقدم السريع إلى قصور الصمام ثلاثي الشرف الشديد بشكل مستقل بالوفيات من جميع الأسباب. تشمل مؤشرات التقدم السريع وجود أجهزة تنظيم ضربات القلب أو أقطاب مزيل الرجفان، وقصور الصمام ثلاثي الشرف البسيط (مقارنة بعدم وجوده)، وتوسع الحلقة ثلاثية الشرف، وأي جراحة لصمامات القلب دون جراحة مصاحبة للصمام ثلاثي الشرف. في المرضى الذين خضعوا لجراحة الصمام التاجي، يرتبط تطور قصور الصمام ثلاثي الشرف بالأحداث الضائرة السريرية.

أسباب وتصنيف قصور الصمام ثلاثي الشرف

يُصنف قصور الصمام ثلاثي الشرف الآن وفقاً لنظام مُحسَن يعكس فهمنا الأفضل لآليات المرض المختلفة ونتائجها المرتبطة. تم تحديد التقسيم التقليدي إلى اضطرابات الشرف الأولية واضطرابات ثانوية (غير الشرف) بتصنيف أكثر شمولاً:

1. قصور الصمام ثلاثي الشرف الأولي (5-10% من الحالات) - ينتج عن مرض صمامي جوهري
2. قصور الصمام ثلاثي الشرف الثانوي (حوالي 80% من الحالات) - تبدو بنية الصمام طبيعية ولكنها لا تعمل بشكل صحيح بسبب تغيرات قلبية أخرى
3. قصور الصمام ثلاثي الشرف المرتبط بالأجهزة الطبية القابلة للزرع القلبية (حوالي 10-15% من الحالات) - ناتج عن أجهزة قلبية إلكترونية قابلة للزرع

يحدث قصور الصمام ثلاثي الشرف الأولي نتيجة لمرض صمامي جوهري ويمكن أن يسببه:

• تشوهات خلقية مثل شذوذ إبشتاين (حيث يتم إزاحة الصمام للأسفل)
• التهاب الشغاف العدوائي (عدوى الصمام)
• المرض الروماتيزمي
• مرض القلب السرطاني (من أورام إفراز الهرمونات)
• الآثار السامة للمواد الكيميائية
• الأورام
• الصدمة غير المخترقة
• التنكس المخاطي (ضعف نسيج الصمام)

تزداد incidence التهاب الشغاف للصمام ثلاثي الشرف بالتوازي مع زيادة تعاطي المخدرات عن طريق الوريد، ومقاومة المضادات الحيوية، واستخدام الأجهزة القلبية الإلكترونية القابلة للزرع. أظهر تحليل تلوي حديث لـ44 دراسة شملت 301 مريضاً يخضعون لإزالة الزوائد النباتية بمساعدة AngioVac أن حجم الزوائد النباتية انخفض بأكثر من 50% في 89.2% من المرضى.

تشمل الأسباب الأخرى لقصور الصمام ثلاثي الشرف الأولي تمزق جهاز الصمام ثلاثي الشرف الرضي من صدمة الصدر غير المخترقة - وهي حالة نادرة قد لا تُشخص حتى تسبب الآثار المزمنة للحمل الزائد الحجمي أعراض قصور القلب الأيمن. تبلغ prevalence قصور الصمام ثلاثي الشرف الإجمالية بعد زراعة القلب حوالي 20% ولكنها تكون أعلى في الشهر الأول بعد الزراعة وتنخفض بمرور الوقت.

قصور الصمام ثلاثي الشرف الثانوي

في المرضى المصابين بقصور الصمام ثلاثي الشرف الثانوي، تبدو البنية الجوهرية للشرف طبيعية، ولكن تشوهات الأذين الأيمن، أو الحلقة ثلاثية الشرف، أو البطين الأيمن تمنع إغلاق الصمام بشكل صحيح. تم تقسيم قصور الصمام ثلاثي الشرف الثانوي further إلى فئتين رئيسيتين:

قصور الصمام ثلاثي الشرف الثانوي الأذيني (10-25% من حالات قصور الصمام ثلاثي الشرف الثانوي) يتميز بشرف ذات مظهر طبيعي تفشل في الالتقاء (الإغلاق بشكل صحيح) بسبب توسع ملحوظ في الحلقة والأذين. تظهر الشرف شداً أو خيمةً minimal، وبنية ووظيفة البطين الأيمن طبيعية typically. يرتبط هذا النوع بالرجفان الأذيني، وكسر قذف بطيني أيسر طبيعي (>60%)، وارتفاع minimal في ضغوط الشريان الرئوي، وغياب مرض الصمام الأيسر.

قصور الصمام ثلاثي الشرف الثانوي البطيني يتضمن توسع البطين الأيمن (mainly الجدار الحر الأوسط البطيني)، مما يؤدي إلى إزاحة قمية للعضلات الحليمية وشَد شرف الصمام ثلاثي الشرف. يرتبط هذا الشكل بزيادة ضغوط الشريان الرئوي (≥50 ملم زئبق) وانخفاض وظيفة البطين الأيمن.

غالبًا ما تكون المرضى المصابون بقصور الصمام ثلاثي الشرف الثانوي الأذيني من الإناث مع وظيفة بطين أيسر طبيعية، بينما المرضى المصابون بقصور الصمام ثلاثي الشرف الثانوي البطيني غالبًا ما يكونون من الذكور مع انخفاض في وظيفة البطين الأيسر. يكون حجم الأذين الأيمن أكبر بشكل ملحوظ في قصور الصمام ثلاثي الشرف الثانوي الأذيني، بينما يكون قطر البطين الأيمن متضخمًا أكثر في قصور الصمام ثلاثي الشرف الثانوي البطيني.

قد يتطور قصور الصمام ثلاثي الشرف الثانوي الأذيني طويل الأمد ليشمل تمدد البطين الأيمن، مما يخلق مظهرًا مورفولوجيًا مختلطًا مع شد وريقات الصمام. إن فهم هذه الفروقات مهم لأنها قد تؤثر على قرارات العلاج والنتائج.

التداعيات السريرية للمرضى

يحمل هذا الاستعراض الشامل لقصور الصمام ثلاثي الشرف عدة تداعيات مهمة للمرضى:

التشخيص المبكر حاسم - تؤكد معدلات الوفيات المرتفعة المرتبطة بقصور الصمام ثلاثي الشرف (36-42% في السنة للحالات الشديدة المعالجة دوائيًا) على أهمية التعرف على الأعراض مبكرًا. يجب أن يكون المرضى والأطباء متيقظين بشكل خاص لعلامات قصور القلب الأيمن - خاصة التورم، والتعب، وعدم تحمل الجهد - وعدم إهمالها باعتبارها جزءًا طبيعيًا من الشيخوخة.

النساء أكثر عرضة للخطر - تشير النتيجة التي تفيد بأن النساء قد يكن أكثر عرضة للإصابة بقصور الصمام ثلاثي الشرف المهم بأربعة أضعاف إلى أن المريضات وأطبائهن يجب أن يكونوا متيقظين بشكل خاص لصحة صمام القلب. قد تكون هذه الزيادة في الخطر مرتبطة بارتفاع معدل انتشار قصور القلب مع الحفاظ على الكسر القذفي والرجفان الأذيني لدى النساء.

التقييم الشامل ضروري - نظرًا لأن قصور الصمام ثلاثي الشرف غالبًا ما يحدث إلى جانب حالات أخرى مثل الرجفان الأذيني، وأمراض القلب اليسرى، وارتفاع ضغط الدم الرئوي، يحتاج المرضى إلى تقييم قلبي شامل لتحديد جميع العوامل المساهمة. يجب أن يعالج العلاج ليس فقط الصمام المتسرب ولكن أيضًا هذه الحالات الكامنة.

توقيت العلاج مهم - يبدو أن النهج التاريخي المتمثل في إهمال قصور الصمام ثلاثي الشرف أثناء جراحات القلب الأخرى خاطئ في ضوء الأدلة التي تظهر أن علاج قصور الصمام ثلاثي الشرف المتزامن يحسن النتائج طويلة المدى. يجب على المرضى الذين يواجهون جراحة قلبية مناقشة تقييم الصمام ثلاثي الشرف مع فريقهم القلبي.

العلاجات الجديدة تبعث الأمل - يوفر تطوير علاجات الصمام ثلاثي الشرف عبر القسطرة خيارات أقل تداخلاً للمرضى عاليي الخطورة الذين لا يمكنهم الخضوع لجراحة القلب المفتوح. ومع ذلك، يظل تحديد التوقيت المناسب للتداخل تحديًا ويتطلب مناقشة دقيقة بين المرضى وأخصائيي القلب.

يجب على المرضى الذين يعانون من أعراض تشير إلى احتمال وجود قصور الصمام ثلاثي الشرف طلب التقييم من قبل طبيب قلب، ويفضل أن يكون خبيرًا في أمراض صمامات القلب. يشمل الفحص التشخيصي عادة تخطيط صدى القلب (الموجات فوق الصوتية للقلب)، والذي يمكنه تقييم شدة القصور وتأثيره على وظيفة القلب. قد تكون هناك حاجة إلى فحوصات إضافية مثل التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب أو قسطرة القلب الأيمن في بعض الحالات.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: قصور الصمام ثلاثي الشرف
المؤلفون: Rebecca T. Hahn, M.D.
النشر: The New England Journal of Medicine، 18 مايو 2023
DOI: 10.1056/NEJMra2216709

هذه المقالة الصديقة للمريض مبنية على بحث مراجَع من قبل الأقران من مركز كولومبيا الطبي الجامعي Irving ومستشفى New York-Presbyterian. يوفر العمل الأصلي استعراضًا شاملاً لقصور الصمام ثلاثي الشرف، بما في ذلك تشريحه، وعلم الأوبئة، وتصنيفه، وتداعياته السريرية.