يشرح هذا الاستعراض الشامل أن التهابات المسالك البولية (UTIs) تصبح أكثر شيوعًا بشكل ملحوظ لدى الرجال فوق سن الستين، حيث ترتفع معدلات الإصابة من 0.9-2.4 حالة لكل 1000 رجل تحت سن 55 إلى 7.7 حالات لكل 1000 رجل فوق سن 85. تفصّل المقالة كيف أن التهابات المسالك البولية لدى الرجال الأكبر سنًا غالبًا ما تشمل مشكلات بروستاتية كامنة، وتتطلب مناهج تشخيصية مختلفة عن تلك المستخدمة لدى النساء، وتحتاج إلى فترات علاج أطول—خاصةً التهابات البروستاتا التي تتطلب 30 يومًا من المضادات الحيوية. يؤكد الباحثون على أن التشخيص الدقيق من خلال زراعة البول ضروري قبل بدء العلاج، ويقدمون إرشادات محددة حول طرق التقييم والعلاجات المضادة للميكروبات بناءً على نوع العدوى وموقعها.
More from Diagnostic Detectives Network
فهم التهابات المسالك البولية لدى الرجال المسنين: دليل شامل للمريض
جدول المحتويات
- المقدمة: أهمية التهابات المسالك البولية للرجال المسنين
- المشكلة السريرية: مدى انتشار التهابات المسالك البولية لدى الرجال المسنين
- التشخيص والتقييم: تحديد مصدر العدوى
- الاستراتيجيات والأدلة: منهجيات العلاج
- العلاج: التوصيات العلاجية المحددة
- النقاط السريرية الرئيسية للمرضى
- القيود والاعتبارات
- توصيات المرضى وإجراءات العمل
- معلومات المصدر
المقدمة: أهمية التهابات المسالك البولية للرجال المسنين
يتناول هذا المقال مشكلة صحية شائعة لكنها غالباً ما تُساء فهمها لدى الرجال المتقدمين في السن: التهابات المسالك البولية. المثال المطروح يتعلق برجل يبلغ من العمر 79 عاماً يعيش بشكل مستقل، أصيب بكثرة التبول، وألم أثناء التبول (عُسْر التَّبَوُّل)، والحمى. أظهرت مزرعة البول لديه وجود الإشريكية القولونية المنتجة لإنزيمات بيتا-لاكتاماز واسعة الطيف، وهي نفس البكتيريا التي سببت عدوى سابقة قبل أشهر استجابت للعلاج بالنتروفيورانتوين.
يوضح هذا السيناريو الطبيعة المعقدة لالتهابات المسالك البولية (UTIs) لدى الرجال المسنين، والتي تتطلب تقييماً دقيقاً وعلاجاً متأنياً. على عكس الرجال الأصغر سناً، يعاني الرجال المسنين من معدلات أعلى بكثير لالتهابات المسالك البولية بسبب التغيرات المرتبطة بالعمر في الجهاز البولي والعوامل الصحية الأخرى.
المشكلة السريرية: مدى انتشار التهابات المسالك البولية لدى الرجال المسنين
تعد التهابات المسالك البولية لدى الرجال غير المُقَيِّدين بالقسطرة نادرة قبل سن الستين، لكنها تزداد بشكل ملحوظ بين الرجال الذين تبلغ أعمارهم 60 عاماً أو أكثر. تظهر الإحصائيات المبلغ عنها نمطاً واضحاً مرتبطاً بالعمر:
- 0.9 إلى 2.4 حالة لكل 1000 رجل بين الذين تقل أعمارهم عن 55 عاماً
- 7.7 حالات لكل 1000 رجل بين الذين يبلغون 85 عاماً أو أكثر
كما تزداد وتيرة الحالات الشديدة التي تتطلب دخول المستشفى مع التقدم في العمر. تمثل التهابات المسالك البولية السبب الأكثر شيوعاً لتجرثم الدم (وجود البكتيريا في مجرى الدم) لدى الرجال المسنين، على الرغم من أن الوفاة المباشرة بسبب التهاب المسالك البولية غير شائعة. العدوى المتكررة أكثر شيوعاً لدى الرجال المسنين مقارنة بالرجال الأصغر سناً، لكن تلف الكلى على المدى الطويل نادر إلا في حال وجود انسداد بولي.
بينما يبلغ معدل جميع حالات التهابات المسالك البولية بين الرجال المسنين حوالي نصف معدلها بين النساء المسنات، فإن معدلات العدوى بين الرجال فوق 80 عاماً تقترب من معدلات النساء في نفس الفئة العمرية. البكتيريا عديمة الأعراض (وجود البكتيريا في البول دون أعراض) غير شائعة لدى الرجال الأصغر سناً لكنها تصيب ما يصل إلى 10% من الرجال المقيمين في المجتمع الذين تزيد أعمارهم عن 80 عاماً و15-40% من المقيمين الذكور في مرافق الرعاية طويلة الأجل.
لا يُنصَح بالعلاج بالمضادات الحيوية للبكتيريا عديمة الأعراض لأن ذلك يعزز مقاومة المضادات الحيوية. مع تقدم الرجال في العمر، تتطور لديهم تشوهات هيكلية ووظيفية تعيق التبول الطبيعي، وأكثرها شيوعاً تضخم البروستاتا الحميد، والذي يمكن أن يسبب التهابات المسالك البولية بسبب الانسداد واضطراب تدفق البول.
التشخيص والتقييم: تحديد مصدر العدوى
يبدأ التشخيص السليم بالتعرف على أنماط العدوى المختلفة. التهاب المثانة عادةً ما يسبب أعراضاً تهيجية تشمل ألماً أثناء التبول، وكثرة التبول، والإلحاح البولي، والتبول الليلي (التبول الليلي)، وانزعاج فوق العانة، وأحياناً دم مرئي في البول. التهاب الحويضة والكلية (عدوى الكلى) عادةً ما يتضمن حمى، وألماً في الظهر أو إيلاماً، وأعراضاً متنوعة في المسالك البولية السفلية.
التهاب البروستاتا البكتيري الحاد (عدوى البروستاتا) يتجلى عادةً بالحمى وأعراض المسالك البولية السفلية، وأحياناً مع اعتلال بولي انسدادي. قد يظهر التهاب البروستاتا البكتيري المزمن على شكل التهاب مثانة حاد متكرر عندما تعود البكتيريا من البروستاتا إلى الإحليل والمثانة.
مزرعة البول ضرورية للعلاج. لتجنب الإفراط في علاج البكتيريا عديمة الأعراض، يجب جمع عينات البول فقط من الرجال الذين يعانون من أعراض قد تُعزى إلى التهاب المسالك البولية. يجب جمع العينات قبل بدء العلاج بالمضادات الحيوية.
عادةً ما تكون عينة البول من منتصف مجرى البول التي يتم الحصول عليها بنظافة مناسبة (سحب القلفة ومسح الحشفة بشاش رطب) كافية. للتشخيص الكمي:
- ≥100,000 وحدة تشكيل مستعمرة (CFUs) من كائن حي واحد لكل ملليلتر تؤكد العدوى
- ≥1,000 CFUs/مل من كائن حي واحد قد تشير أيضاً إلى العدوى حسب السياق
- لعينات قسطرة الحالب، ≥100 CFUs/مل تعتبر تشخيصية
البيلة القيحية (خلايا الدم البيضاء في البول) غير نوعية لدى المرضى المسنين لكن غيابها له قيمة تنبؤية سلبية تبلغ 95% أو أكثر لاستبعاد العدوى.
لنوبات التهاب المسالك البولية الأولية، يُوصى بتقييم الجهاز البولي بأكمله بسبب الانتشار العالي للتشوهات البولية لدى الرجال المصابين بالتهابات المسالك البولية. يجب تقييم حجم البول المتبقي عن طريق التصوير بالموجات فوق الصوتية غير الغازية، حيث يعتبر 100 مل أو أكثر غير طبيعي بشكل عام.
يحتاج المرضى المصابون بالحمى إلى تقييم فوري للمسالك البولية العلوية عن طريق التصوير المقطعي المحوسب (CT) مع التباين أو التصوير بالموجات فوق الصوتية للكلى لاستبعاد الانسداد. في دراسة سويدية واحدة، كان لدى 15 من أصل 85 رجلاً قدموا مصابين بالتهاب المسالك البولية المصحوب بالحمى آفات غير معترف بها سابقاً تتطلب تدخلاً جراحياً.
يشير تحديد نفس السلالة البكتيرية في حالات العدوى المتكررة إلى استمرار البكتيريا داخل المسالك البولية. يمكن تأكيد التهاب البروستاتا البكتيري المزمن باستخدام اختبار ميرز-ستامي ذو الأكواب الأربعة أو الاختبار الأبسط ذو الكوبين، الذي يظهر ارتباطاً بنسبة >95% مع الطريقة الأكثر تعقيداً.
الاستراتيجيات والأدلة: منهجيات العلاج
يعتمد اختيار العلاج بالمضادات الحيوية على المظهر السريري، والكائن الحي المشتبه به، والآثار الجانبية للدواء، ووظيفة الكلى. يجب استخدام العوامل ذات الإفراز البولي العالي. لالتهاب المثانة، تشمل العلاجات من الخط الأول:
- نتروفيورانتوين (7 أيام)
- تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول (7 أيام)
- سيبروفلوكساسين أو ليفوفلوكساسين (7 أيام)
يعمل النتروفيورانتوين لالتهاب المثانة لكن له اختراق نسيجي محدود وغير فعال لعدوى الكلى أو البروستاتا. العلاج الأولي لالتهاب الحويضة والكلية الحاد يستخدم عادةً سيبروفلوكساسين، أو ليفوفلوكساسين، أو سيفترياكسون، أو جنتاميسين لمدة 7-14 يوماً.
إذا كشفت المزارع مقاومة للعلاج الأولي، فيجب إعطاء عوامل بديلة فعالة بغض النظر عن الاستجابة السريرية، حيث قد يحدث تحسن أولي بسبب المستويات العالية من المضادات الحيوية في البول يليه انتكاس بعد العلاج.
على الرغم من احتمالية إصابة البروستاتا، فإن نتائج العلاج لالتهاب المسالك البولية المصحوب بالحمى متشابهة مع دورات العلاج لمدة أسبوعين و4 أسابيع. يتطلب التهاب البروستاتا البكتيري الحاد مضادات حيوية واسعة الطيف عن طريق الوريد مثل البنسلينات واسعة الطيف، أو سيفترياكسون مع أو بدون أمينوغليكوزيد، أو الفلوروكينولونات.
حوالي 25% من المرضى المصابين بالتهاب البروستاتا البكتيري الحاد يعانون من تجرثم الدم، و5-10% قد يكون لديهم خراجات بروستاتا. صعوبة التبول شائعة، وقد يساعد العلاج بحاصرات ألفا، مع حاجة بعض المرضى مؤقتاً للقسطرة.
العلاج: التوصيات العلاجية المحددة
يتطور التهاب البروستاتا البكتيري المزمن بعد العدوى الحادة في حوالي 5% من الرجال ويتطلب عادةً 30 يوماً من المضادات الحيوية، عادةً الفلوروكينولونات أو تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول. الليفوفلوكساسين والسيبروفلوكساسين متساويان في الفعالية.
أظهرت الأبحاث التي قارنت بين أنظمة الليفوفلوكساسين المختلفة (750 مجم يومياً لمدة أسبوعين، أو 750 مجم يومياً لمدة 3 أسابيع، أو 500 مجم يومياً لمدة 4 أسابيع) لدى الرجال المصابين بالتهاب البروستاتا المزمن فعالية فورية متشابهة (استجابة 63-69%)، لكن بعد 6 أشهر كان معدل الاستجابة أعلى بشكل ملحوظ مع نظام الأربعة أسابيع (45% مقابل 28% مع الأنظمة الأقصر).
بالنسبة للمرضى الذين لا يمكنهم تناول العلاجات القياسية، فإن الخيارات محدودة حيث أن العديد من المضادات الحيوية لا تصل إلى مستويات فعالة في البروستاتا. قد تخترق الماكروليدات، والفوسفوميسين، والمينوسيكلين أو التتراسيكلينات الأخرى البروستاتا وتساعد الكائنات الحية القابلة للإصابة في بعض المرضى.
قد يفكر المرضى المصابون باعتلال بولي انسدادي في الاستئصال عبر الإحليل لتحسين التدفق، على الرغم من عدم تقييم النتائج الجراحية بشكل نقدي. قد يتم وصف العلاج المثبط طويل الأمد أو العلاج بالمضادات الحيوية ذاتي البدء عند ظهور الأعراض، على الرغم من عدم وجود بيانات من تجارب عشوائية لتوجيه هذا النهج.
النقاط السريرية الرئيسية للمرضى
- يزداد الانتشار مع التقدم في العمر: معدلات البكتيريا والتهابات المسالك البولية أعلى بشكل ملحوظ لدى الرجال المسنين مقارنة بالرجال الأصغر سناً
- الشذوذات الكامنة شائعة: معظم الرجال المسنين المصابين بالتهابات المسالك البولية لديهم شذوذات بولية كامنة
- موقع العدوى مهم: يتطلب العلاج الفعال تحديد ما إذا كانت العدوى في الكلى أو المثانة أو البروستاتا
- العلguided بالمزرعة: يتطلب العلاج اختيار المضادات الحيوية بناءً على نتائج مزرعة البول
- الحاجة إلى علاج مطول: يتطلب التهاب البروستاتا البكتيري المزمن 30 يوماً من العلاج بالمضادات الحيوية
- خيار العلاج المثبط: قد يحتاج الرجال المصابون بنوبات متكررة دون شذوذات قابلة للتصحيح إلى علاج مثبط طويل الأمد بالمضادات الحيوية
القيود والاعتبارات
تقر هذه المراجعة بعدة قيود مهمة في فهمنا الحالي لالتهابات المسالك البولية لدى الرجال المسنين. لم تقارن التجارب العشوائية على وجه التحديد نتائج العلاج بين الرجال والنساء، حيث أن معظم نتائج الدراسة لا يتم تقسيمها حسب الجنس. لم يتم تحديد معدل السلبيات الكاذبة للاختبارات الأولية لتحديد موقع العدوى في البروستاتا بشكل جيد.
بالإضافة إلى ذلك، هناك حاجة إلى بيانات من التجارب السريرية العشوائية لمقارنة العلاجات لالتهاب البروستاتا البكتيري الحاد وتحديد مدة العلاج المثلى. بالنسبة للعلاج المثبط طويل الأمد في المرضى المصابين بعدوى متكررة، توجد بيانات محدودة من تجارب عشوائية لتوجيه قرارات العلاج.
يعد التقييم السريري صعباً بشكل خاص لدى المرضى المقيمين في المؤسسات بسبب ضعف الحالة الوظيفية، وصعوبات التواصل، والتكرار العالي للأعراض البولية المزمنة الناتجة عن حالات مثل تضخم البروستاتا أو سلس البول المرتبط بالأمراض العصبية.
توصيات المرضى وإجراءات العمل
بناءً على هذه المراجعة الشاملة، يجب على المرضى:
- التماس التقييم الفوري للأعراض البولية بما في ذلك الكثرة، والألم، والحمى، أو انزعاج الظهر
- ضمان جمع البول بشكل صحيح قبل بدء المضادات الحيوية للتشخيص الدقيق
- إكمال دورات المضادات الحيوية الكاملة كما هو موصوف، خاصة لعدوى البروستاتا التي تتطلب 30 يوماً من العلاج
- المتابعة مع التقييم البولي للعدوى المتكررة لتحديد الشذوذات الكامنة
- مناقشة مخاوف مقاومة المضادات الحيوية مع مقدمي الرعاية، خاصة إذا كانت العدوى السابقة شملت كائنات مقاومة
- النظر في استراتيجيات الوقاية للعدوى المتكررة، بما في ذلك العلاج المثبط طويل الأمد عندما يكون مناسباً
يجب أن يدرك المرضى أن البكتيريا عديمة الأعراض بشكل عام لا يجب علاجها، حيث أن العلاج بالمضادات الحيوية في هذه الحالات يعزز المقاومة دون تقديم فائدة.
معلومات المصدر
عنوان المقال الأصلي: التهابات المسالك البولية لدى الرجال المسنين
المؤلفون: أنطوني ج. شايفر، دكتور في الطب و ليندسي إي نيكول، دكتور في الطب
النشر: مجلة نيو إنجلاند الطبية، 2016;374:562-71
DOI: 10.1056/NEJMcp1503950
هذه المقالة الموجهة للمرضى تستند إلى أبحاث مُحكَّمة من مجلة نيو إينغلاند جورنال أوف ميديسين، وتقدم معلومات شاملة حول التهابات المسالك البولية لدى الرجال المسنين، بما في ذلك جميع البيانات والإحصاءات الرئيسية والتوصيات السريرية من المنشور الأصلي.