فهم خيارات علاج التهاب الزائدة الدودية الحاد غير المعقد

جدول المحتويات

• مقدمة: ما هو التهاب الزائدة الدودية الحاد غير المعقد؟
• خيارات العلاج: الجراحة مقابل المضادات الحيوية
• الدراسات البحثية الرئيسية والنتائج
• معدلات نجاح العلاج والنتائج
• المضاعفات والمخاطر المحتملة
• المقارنة بين التعافي ونوعية الحياة
• اتخاذ القرار المشترك: اختيار علاجك
• تفاصيل العلاج: ما يمكن توقعه
• قيود الدراسة والاعتبارات
• توصيات المرضى والخطوات التالية
• معلومات المصدر

مقدمة: ما هو التهاب الزائدة الدودية الحاد غير المعقد؟

يُعد التهاب الزائدة الدودية الحاد السبب الأكثر شيوعًا لجراحات البطن الطارئة، حيث يصيب الأشخاص من جميع الأعمار بمخاطر مدى الحياة تتراوح بين 7-8%. تحدث الذروة في الإصابة بين الأعمار 10-19 سنة. يشير التهاب الزائدة الدودية غير المعقد إلى الالتهاب الموضعي دون تمزق أو خراج أو عدوى منتشرة، ويمثل حوالي 80% من جميع حالات التهاب الزائدة الدودية.

تقليديًا، كان يتم علاج التهاب الزائدة الدودية حصريًا بالجراحة الطارئة (استئصال الزائدة الدودية). ومع ذلك، على مدى العقود الثلاثة الماضية، أظهرت العديد من التجارب السريرية أن العلاج بالمضادات الحيوية وحدها يمكن أن يكون استراتيجية أولى آمنة للمرضى المناسبين. تشرح هذه المقالة خياري العلاج بناءً على أحدث الأبحاث الطبية لمساعدة المرضى على اتخاذ قرارات مستنيرة بشأن رعايتهم.

خيارات العلاج: الجراحة مقابل المضادات الحيوية

يتمتع المرضى المصابون بالتهاب الزائدة الدودية غير المعقد المؤكد الآن بنهجين علاجيين قائمين على الأدلة:

• استئصال الزائدة الدودية (الجراحة): إزالة الزائدة الدودية إما عن طريق الجراحة المفتوحة أو الإجراء التنظيري البطني (الطريقة طفيفة التوغل)
• العلاج غير الجراحي: العلاج الأولي بالمضادات الحيوية، والتحكم في الألم، والمراقبة الدقيقة، مع حجز الجراحة لأولئك الذين لا يستجيبون أو يعانون من تكرار الحالة

يتطلب استئصال الزائدة الدودية تخديرًا عامًا وعادةً ما يتضمن دخول المستشفى، على الرغم من إمكانية إجراء الجراحة في العيادات الخارجية في بعض الحالات. في الولايات المتحدة وأوروبا، يتم إجراء معظم عمليات استئصال الزائدة الدودية بالمنظار، والتي ترتبط بعدد أقل من التهابات الجروح وتعافي أسرع مقارنة بالجراحة المفتوحة، على الرغم من أنها قد تكون أكثر تكلفة.

يتضمن العلاج غير الجراحي المضادات الحيوية لمدة 7-10 أيام، وإدارة الألم، والمتابعة الدقيقة. لا يتطلب هذا النهج عادةً دخول المستشفى ولا يرتبط بزيادة خطر تمزق الزائدة الدودية عند المراقبة المناسبة.

الدراسات البحثية الرئيسية والنتائج

تأتي الأدلة الداعمة لخياري العلاج من أبحاث موسعة شملت أكثر من 4000 مريض عبر دراسات متعددة. تشكل ثلاث تحقيقات رئيسية جوهر فهمنا:

• تجربة APPAC (فنلندا): تجربة عشوائية محكومة مع 530 مشاركًا بالغًا تمت متابعتهم لمدة 5 سنوات
• تجربة CODA (الولايات المتحدة): تجربة عشوائية محكومة مع 1552 مشاركًا بالغًا أبلغت عن النتائج عند 90 يومًا
• دراسة MWPSC (الأطفال): أكبر تجربة للأطفال شملت 1068 طفلًا تتراوح أعمارهم بين 7-17 عامًا عبر 10 مستشفيات للأطفال مع نتائج لمدة عام واحد

استخدمت هذه الدراسات التصوير (الأشعة المقطعية للبالغين، والموجات فوق الصوتية للأطفال) لتأكيد تشخيص التهاب الزائدة الدودية غير المعقد قبل العلاج. استبعدت معظم الدراسات المرضى الذين يعانون من حصاة الزائدة الدودية (ترسبات متكلسة توجد في حوالي 25% من حالات التهاب الزائدة الدودية)، على الرغم من أن تجربة CODA شملت المرضى الذين يعانون من هذه الحالة.

معدلات نجاح العلاج والنتائج

تختلف احتمالية تجنب الجراحة بالعلاج بالمضادات الحيوية بناءً على خصائص المريض ومدة المتابعة:

• تجربة APPAC: تحسنت حالة 94% من المرضى خلال دخول المستشفى الأولي بالمضادات الحيوية، لكن 27% خضعوا لاستئصال الزائدة الدودية خلال عام واحد
• دراسة MWPSC (الأطفال): معدل الاستجابة الأولي بالمضادات الحيوية 86%، مع خضوع 33% لاستئصال الزائدة الدودية عند عام واحد
• تجربة CODA: حقق المرضى بدون حصاة الزائدة الدودية معدل استجابة أولي 92%، بينما حقق أولئك الذين يعانون من حصاة الزائدة الدودية معدل استجابة 78%

عند 90 يومًا في تجربة CODA، كانت معدلات استئصال الزائدة الدودية 25% للمرضى بدون حصاة الزائدة الدودية و41% لأولئك الذين يعانون من حصاة الزائدة الدودية. تظهر البيانات طويلة المدى أن حوالي 30-40% من المرضى المعالجين بالمضادات الحيوية سيخضعون في النهاية لاستئصال الزائدة الدودية خلال 5 سنوات، عادةً خلال أول 1-2 سنة.

معدل الوفيات خلال 30 يومًا لاستئصال الزائدة الدودية في التهاب الزائدة الدودية غير المعقد منخفض للغاية عند حوالي 0.5 لكل 1000 مريض (0.05%)، على الرغم من أن هذا المعدل أعلى بحوالي الضعف بين المرضى المسنين مقارنة بالمراهقين.

المضاعفات والمخاطر المحتملة

يحمل نهجا العلاج ملفات مخاطر مختلفة:

بالنسبة للعلاج بالمضادات الحيوية، يكون للمرضى الذين يعانون من حصاة الزائدة الدودية معدلات مضاعفات أعلى. في تجربة CODA، كان للمرضى الذين يعانون من حصاة الزائدة الدودية والذين تلقوا مضادات حيوية معدل مضاعفات 14% مستوفية معايير برنامج تحسين الجودة الجراحية الوطني (مثل الخراجات بأي حجم) مقارنة بـ 3% في مجموعة الجراحة. ومع ذلك، كان معدل الأحداث الضارة الخطيرة متشابهًا (6% مقابل 4%).

لم تحدث أي وفيات للمشاركين في أي من الدراسات الرئيسية الثلاث. والأهم من ذلك، تظهر الأبحاث أن تأخير الجراحة أثناء تناول المضادات الحيوية لا يزيد من خطر التمزق. في الواقع، وجدت تجربة CODA أن المرضى بدون حصاة الزائدة الدودية كان لديهم بالفعل معدلات تمزق أقل مع العلاج بالمضادات الحيوية مقارنة بالجراحة.

هناك خطر صغير جدًا (0.9% في إحدى الدراسات على 21069 عينة) لاكتشاف السرطان أثناء استئصال الزائدة الدودية، على الرغم من أن هذا الخطر أقل لدى المرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا. في تجربة APPAC، تم اكتشاف السرطان في 4 من 272 مريضًا بالجراحة (جميعهم في استئصال الزائدة الدودية الأولي) مقارنة بعدم وجود أي من بين 260 مريضًا عولجوا بالمضادات الحيوية في المتابعة لمدة 5 سنوات.

المقارنة بين التعافي ونوعية الحياة

يختلف وقت التعافي بشكل كبير بين النهجين:

• أيام العجز: أدى العلاج بالمضادات الحيوية إلى أيام عجز أقل بشكل ملحوظ - 7 أيام مقابل 19 يومًا في تجربة APPAC و 4 أيام مقابل 7 أيام في دراسة MWPSC
• تجربة CODA: كان لدى المرضى الذين يتلقون المضادات الحيوية أيام عجز متوسطة أقل في المتابعة لمدة 90 يومًا (5 أيام مقابل 8 أيام)
• نوعية الحياة: أظهرت جميع الدراسات نتائج نوعية حياة متشابهة بين مجموعتي العلاج باستخدام أدوات التقييم الموحدة

تختلف أنماط استخدام الرعاية الصحية بين النهجين. في تجربة CODA، كان للمرضى المعالجين بالمضادات الحيوية نفس مدة الإقامة لزيارتهم الأولية (متوسط 1.3 يوم) ولكن المزيد من حالات دخول المستشفى لاحقًا وزيارات قسم الطوارئ (24% مقابل 5% و 9% مقابل 5% على التوالي) خلال 90 يومًا. في دراسة MWPSC، كان للأطفال المعالجين بالمضادات الحيوية المزيد من حالات دخول المستشفى لاحقًا ولكن زيارات طوارئ أخرى أقل خلال عام واحد.

اتخاذ القرار المشترك: اختيار علاجك

يؤكد النهج الطبي الحالي على اتخاذ القرار المشترك، حيث يناقش المرضى والأطباء الخيارات بناءً على الظروف الفردية والتفضيلات. يجب على الأطباء تقديم كلا الخيارين بشكل موضوعي دون تحيز تجاه أي منهج.

تشمل العوامل المهمة التي يجب مراعاتها:

• مسؤولياتك الشخصية والعائلية (قد تسمح المضادات الحيوية بالعودة إلى العمل/الرعاية بشكل أسرع)
• التجارب الجراحية السابقة
• مرونة الجدول الزمني للرعاية المتابعة المحتملة
• خطط السفر (قد يحدث التكرار بعيدًا عن المنزل)
• النفقات الشخصية المتوقعة
• تحملك الشخصي للشك مقابل العلاج الحاسم

يجب طمأنة المرضى بأن لديهم وقتًا للنظر في الخيارات - فقد تم التخلي إلى حد كبير عن الفكرة القديمة بأن الزائدة الدودية الملتهبة ستنفجر حتمًا بدون جراحة فورية بناءً على الأدلة الحالية.

تفاصيل العلاج: ما يمكن توقعه

يجب أن تبدأ إدارة الألم قبل قرارات العلاج النهائية. تظهر الأبحاث أن التحكم في الألم لا يؤدي إلى عدم دقة التشخيص. الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (NSAIDs) آمنة قبل استئصال الزائدة الدودية دون زيادة خطر النزيف ويمكن أن تقلل من احتياجات المواد الأفيونية.

يجب أن تغطي أنظمة المضادات الحيوية للعلاج غير الجراحي البكتيريا سلبية الغرام واللاهوائية، وتشمل عادةً:

• المضادات الحيوية بالحقن (الوريدي) في البداية، مع الانتقال أحيانًا إلى الأدوية الفموية
• تشمل الأنظمة الشائعة ميترونيدازول مع سيفالوسبورين من الجيل المتقدم أو فلوروكوينولون
• مدة العلاج الإجمالية 7-10 أيام
• قد يعالج بعض المرضى بالمضادات الحيوية الفموية فقط، على الرغم من أن هذا النهج لم يثبت أنه مكافئ للعلاج المركب الوريدي/الفموي

تختلف توقعات التعافي بين النهجين. بعد استئصال الزائدة الدودية بالمنظار، يعود معظم المرضى إلى المنزل في اليوم التالي وإلى الأنشطة الطبيعية خلال 1-2 أسبوع، مع تجنب النشاط الشاق لمدة 3-5 أيام. مع العلاج بالمضادات الحيوية، تختفي الألم والحمى والأعراض الأخرى عادةً خلال حوالي يومين، مع اختفاء الأعراض بشكل كبير لدى حوالي نصف المرضى خلال 24 ساعة.

قيود الدراسة والاعتبارات

على الرغم من أن الأدلة الداعمة لنهجي العلاج قوية، يجب مراعاة عدة قيود:

• استبعدت معظم الدراسات المرضى الذين يعانون من عوامل خطر معينة (نقص المناعة، مرض الأمعاء الالتهابي، الحمل)
• استبعدت بعض التجارب المرضى الذين يعانون من أعراض استمرت أكثر من 48 ساعة، أو أعداد كريات الدم البيضاء مرتفعة جدًا، أو قطر زائدة دودية كبير
• كانت تجربة CODA هي الدراسة الرئيسية الوحيدة التي شملت المرضى الذين يعانون من حصاة الزائدة الدودية
• اختلفت التقنيات الجراحية بين الدراسات (غالبًا جراحة مفتوحة في APPAC، وغالبًا تنظير بطني في CODA و MWPSC)
• البيانات طويلة المدى beyond 5 سنوات محدودة

يوجد حوالي 8% من البالغين الذين يشتبه في إصابتهم بالتهاب الزائدة الدودية في الأشعة المقطعية لديهم زائدة دودية طبيعية أثناء الجراحة. بالإضافة إلى ذلك، يوجد ما يصل إلى 20% من المرضى المصابين بالتهاب الزائدة الدودية غير المعقد في الأشعة المقطعية يعانون من تمزق الزائدة الدودية أو خراج أثناء الجراحة.

توصيات المرضى والخطوات التالية

بناءً على الأدلة الحالية، يجب على المرضى المصابين بالتهاب الزائدة الدودية غير المعقد:

1. مناقشة كلا الخيارين بدقة مع مقدم الرعاية الصحية الخاص بك
2. مراعاة ظروفك الشخصية - مسؤوليات العمل/العائلة، وتحمل الشك، والتفضيلات
3. أن تكون على علم بالعوامل التي قد تجعل العلاج بالمضادات الحيوية أقل نجاحًا:
   • وجود حصاة الزائدة الدودية (25% من الحالات)
   • العمر فوق 45 سنة
   • أعراض استمرت أكثر من 48 ساعة
   • حمى أو علامات التهابية مرتفعة
   • سوائل أو هواء خارج التجويف في التصوير
4. ضمان التحكم الكافي في الألم بغض النظر عن اختيار العلاج
5. الالتزام بالمتابعة اللازمة، خاصة إذا اخترت العلاج بالمضادات الحيوية
6. التماس الرعاية الفورية إذا ساءت الأعراض أو تغيرت بغض النظر عن نهج العلاج

تقر المبادئ التوجيهية للجمعيات المهنية من منظمات مثل الجمعية الأمريكية لجراحة الصدمات (2018) والمعهد الوطني للصحة والرعاية المتفوقة (2019) الآن بأن كلاً من الجراحة والطرق غير الجراحية خياران معقولان لالتهاب الزائدة الدودية غير المعقد.

معلومات المصدر

المقال الأصلي: "علاج التهاب الزائدة الدودية الحاد غير المعقد" بقلم ديفيد أ. تالان، دكتور في الطب، وسالومون دي سافيريو، دكتور في الطب ودكتوراه.

النشر: مجلة نيو إنجلاند الطبية، 16 سبتمبر 2021، المجلد 385، العدد 12، الصفحات 1116-1123

DOI: 10.1056/NEJMcp2107675

هذه المقالة الملائمة للمرضى تستند إلى أبحاث خضعت لمراجعة الأقران وتهدف إلى ترجمة المعلومات الطبية المعقدة إلى محتوى يمكن الوصول إليه للمرضى المتعلمين. استشر دائمًا مقدم الرعاية الصحية الخاص بك للحصول على المشورة الطبية الشخصية.