العلاج المدر للبول في فرط ضغط الدم وفشل القلب: الفئات، الاستخدامات، والمقاومة

انتقل إلى القسم

• مدرات البول الثيازيدية لفرط ضغط الدم
• مدرات البول العروية لفشل القلب
• مدرات البول الموفرة للبوتاسيوم ومضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية
• مثبطات ناقل الصوديوم والجلوكوز 2 ومدرات البول النبيبية الدانية
• علاج مقاومة مدرات البول
• الأهداف السريرية للعلاج بمدرات البول
• النص الكامل

مدرات البول الثيازيدية لفرط ضغط الدم

تعد مدرات البول من نوع الثيازيد الفئة الأكثر استخداماً لعلاج فرط ضغط الدم. يوضح الدكتور ديفيد إليسون، طبيب معتمد، أن هذه الأدوية تعمل في النبيب الملتوي القاصي عن طريق منع مسار النقل المشترك للصوديوم والكلوريد. يدعم الدليل السريري استخدامها على نطاق واسع، ولا سيما تجربة ALLHAT الشهيرة. هذه الدراسة الكبرى قارنت بين فئات مختلفة من خافضات الضغط وأظهرت أن مدرات البول الثيازيدية كانت فعالة للغاية في خفض ضغط الدم.

يؤكد الدكتور ديفيد إليسون، طبيب معتمد، أن الثيازيدات أثبتت فعاليتها مساوية للفئات الدوائية الأخرى. والأهم من ذلك، أنها قدمت فوائد إضافية، بما في ذلك قدرة فائقة على منع تطور فشل القلب. وبالتالي، تظل مدرات البول الثيازيدية حجر الزاوية في علاج فرط ضغط الدم، ويوصى بها كعلاج خط أول أو خط ثان.

مدرات البول العروية لفشل القلب

تعتبر مدرات البول العروية العلاج الأولي لفشل القلب، حيث يتم اختيارها لقدراتها القوية على إزالة السوائل. يلاحظ الدكتور ديفيد إليسون، طبيب معتمد، أن هذه الأدوية، بما في ذلك فيوروسيميد وبوميتانيد وتوراسيميد، تعمل في الجزء الصاعد السميك من عروة هنلي. يمتص هذا الجزء من الكلى حوالي 25% من حمل الملح المصفى في الجسم، مما يجعل الأدوية التي تستهدفه أكثر مدرات البول فعالية متاحة.

غالباً ما يطلق عليها اسم "مدرات البول ذات السقف العالي" بسبب قوتها. يوضح الدكتور إليسون أهداف العلاج المختلفة: في فشل القلب، الهدف الأساسي هو إزالة الملح والسوائل من الجسم لتخفيف الاحتقان. وهذا يختلف عن فرط ضغط الدم، حيث الهدف هو مجرد خفض ضغط الدم. لذلك، يتم معايرة مدرات البول العروية بناءً على الحالة السريرية للمريض لتحقيق إزالة احتقان فعالة.

مدرات البول الموفرة للبوتاسيوم ومضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية

تشكل الأدوية التي تعمل في الكلية البعيدة الحساسة للألدوستيرون، أو القناة الجامعة، فئة حرجة أخرى. يصف الدكتور ديفيد إليسون، طبيب معتمد، نوعين: مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية (MRAs) مثل سبيرونولاكتون، ومثبطات قنوات الصوديوم مثل أميلوريد. بينما يمكن لكليهما التسبب في تأثير مدر خفيف للبول، فإن مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية تحتل مكانة خاصة في علاج فشل القلب.

يسلط الدكتور ديفيد إليسون، طبيب معتمد، الضوء على أن مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية قد ثبت أنها تطيل العمر في المرضى المصابين بفشل القلب مع انخفاض الكسر القذفي. هذه الفائدة في تقليل الوفيات هي السبب الرئيسي لاستخدامها، مما يجعلها مكوناً أساسياً في العلاج الدوائي الموجه بالمبادئ التوجيهية. يتم استخدامها ليس فقط لإدرار البول ولكن أساساً لمساعدة المرضى على العيش حياة أطول وأكثر صحة.

مثبطات ناقل الصوديوم والجلوكوز 2 ومدرات البول النبيبية الدانية

على الرغم من ندرة استخدام مدرات البول التي تعمل في النبيب الداني، فقد ظهرت فئة جديدة ذات أهمية كبيرة. يشير الدكتور ديفيد إليسون، طبيب معتمد، إلى مثبطات ناقل الصوديوم والجلوكوز 2 (SGLT2 inhibitors). تم تطوير هذه الأدوية لمرض السكري ولكنها تثبط نقل الصوديوم في النبيب الداني، مما يمنحها قدرات مدرة للبول.

يصف الدكتور إليسون هذه الفئة بأنها "فئة رائعة من الأدوية" بسبب قدرتها على تحسين معدلات الوفيات من مجموعة متنوعة من الأمراض. آليات عملها الفريدة وفوائدها المثبتة ولدت حماساً، مما أدى إلى زيادة استخدامها في كل من رعاية فشل القلب ومرض السكري، على الرغم من أنها لم تطور أصلاً كمدرات للبول.

علاج مقاومة مدرات البول

تمثل مقاومة مدرات البول تحدياً كبيراً في فشل القلب المتقدم، وتتنبأ بارتفاع معدل الوفيات وإعادة الاستشفاء المتكررة. يشرح الدكتور ديفيد إليسون، طبيب معتمد، أن المرضى غالباً ما يصبحون مقاوِمين لمدرات البول العروية، ويتطور لديهم وذمة لا تستجيب للجرعات العالية. لمكافحة هذا، فإن الاستراتيجية الشائعة والفعالة هي إضافة مدر للبول من نوع الثيازيد.

هذا العلاج المركب، الذي تمت دراسته في المختبر وترجمته إلى العيادة، فعال بشكل ملحوظ في زيادة إزالة الملح والسوائل. يقدم الدكتور ديفيد إليسون، طبيب معتمد، مثالاً من الواقع، مشيراً إلى أنه أضاف ميتولازون (مدر للبول ثيازيدي) لمريض يعاني من فرط الحمولة الحجمية قبل يوم واحد فقط من المقابلة. هذا النهج هو جزء قياسي من علاج الحالات الصعبة المقاومة لمدرات البول.

الأهداف السريرية للعلاج بمدرات البول

الهدف النهائي للعلاج بمدرات البول في فشل القلب هو تحقيق إزالة احتقان عميقة وتحسين النتائج للمرضى. يصف الدكتور ديفيد إليسون، طبيب معتمد، المرضى الذين يعانون من مقاومة مدرات البول كمجموعة فرعية صعبة العلاج للغاية. يواجهون خطراً كبيراً من إعادة الاستشفاء المتكررة بسبب فرط الحمولة السائلة، مما يؤدي إلى صعوبات في التنفس وانزعاج شديد.

يذكر الدكتور ديفيد إليسون، طبيب معتمد، أن أحد التركيزات الرئيسية الحالية في علاج فشل القلب هو إيجاد طرق أفضل لإزالة احتقان هؤلاء المرضى بشكل شامل. الهدف هو كسر دورة إعادة الاستشفاء المتكررة وتقديم راحة دائمة، مما يحسن بشكل كبير نوعية حياتهم وتوقعات سير المرض. هذا يجعل الإدارة الفعالة لمدرات البول مكوناً حاسماً في الرعاية الشاملة لفشل القلب.

النص الكامل

الدكتور أنتون تيتوف، طبيب معتمد: أنت خبير عالمي معترف به في استخدام مدرات البول في فرط ضغط الدم وفشل القلب. هل يمكنك من فضلك تقديم نظرة عامة شاملة على الفئات المختلفة من مدرات البول المستخدمة في فشل القلب وفرط ضغط الدم؟ ربما يمكنك تسليط الضوء على بعض الاختلافات الرئيسية بين الفئات المختلفة من مدرات البول.

الدكتور ديفيد إليسون، طبيب معتمد: يسعدني القيام بذلك. لدينا مدرات بول تعمل في جميع أجزاء النبيب الكلوي. هذه الأدوية موجودة منذ سنوات عديدة جداً، لذا لا توجد فئة جديدة حقاً. نحن نعرف إلى حد كبير كيفية استخدامها.

لدينا أدوية تمنع النقل في النبيب الداني، وفي عروة هنلي، وفي النبيب الملتوي القاصي، وفي الكلية البعيدة أو القناة الجامعة. نادراً ما تستخدم الأدوية المدرة للبول التي تعمل في النبيب الداني.

أقول ذلك، على الرغم من وجود دواء آخر أصبح شائعاً جداً مؤخراً وله صفات مذهلة. لم يتم تطويره كمدر للبول ولكن له قدرات مدرة للبول. هذه هي أدوية تثبيط ناقل الصوديوم والجلوكوز، مثبطات SGLT2.

بالإضافة إلى تثبيط نقل الجلوكوز في النبيب الداني، فإنها تثبط نقل الصوديوم في النبيب الداني. لن أقضي معظم وقتي في الحديث عن هذه الأدوية، ولكنها فئة رائعة تحسن معدلات الوفيات من مجموعة متنوعة من الأمراض. نحن متحمسون جداً لاستخدامها.

في فرط ضغط الدم، الفئة الأكثر استخداماً من مدرات البول هي مدرات البول من نوع الثيازيد التي تعمل في النبيب الملتوي القاصي وتمنع مسار النقل المشترك للصوديوم والكلوريد. تستخدم مدرات البول الثيازيدية بشكل شائع جداً.

أعتقد أن هذا يعتمد على نتائج تجربة ALLHAT السريرية الشهيرة قبل بعض العقود. قارنت العلاج بفئات مختلفة من الأدوية وأظهرت أن العلاج بمدرات البول الثيازيدية كان فعالاً للغاية. كان فعالاً مثل الفئات الأخرى في خفض ضغط الدم وكان له بعض الفوائد الإضافية، بما في ذلك منع تطور فشل القلب بشكل أكثر فعالية من فئات الأدوية الأخرى.

لذلك لا يزال يوصى بها كأدوية لفرط ضغط الدم إما خط أول أو خط ثان، ويستخدمها الناس طوال الوقت. تستخدم بشكل أقل شيوعاً لعلاج فشل القلب.

في فشل القلب، نبدأ عادةً بالأدوية التي تعمل في عروة هنلي، أو في الجزء الصاعد السميك من عروة هنلي. نسمي هذه الأدوية مدرات البول العروية بسبب موقع عملها. هذه الأدوية هي فيوروسيميد وبوميتانيد وتوراسيميد.

جميع هذه الأدوية موجودة منذ سنوات عديدة، لذا لدينا الكثير من الخبرة في استخدامها. تسمى أيضاً مدرات البول ذات السقف العالي لأن عروة هنلي تمتص حوالي 25% من حمل الملح في الجسم. إنها أكثر مدرات البول فعالية وقوة لدينا.

لذلك يتم اختيارها كعلاج أولي لفشل القلب. في فشل القلب، ما تريد تحقيقه هو إزالة الملح والسوائل من الجسم. في فرط ضغط الدم، ما تريد تحقيقه هو خفض ضغط الدم، وليسا مرتبطين بشكل صارم.

في فشل القلب، الدواء الأولي هو مدرات البول العروية، وعادةً ما نعاير ذلك بناءً على المتلازمة السريرية للمريض. الفئة الأخرى من مدرات البول التي ذكرتها بالفعل هي الأدوية التي تعمل في ما يسمى بالكلية البعيدة الحساسة للألدوستيرون، أو القناة الجامعة.

هذه الأدوية من نوعين. وهي أدوية إما تعارض actions الألدوستيرون - نسميها مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية (MRAs) - وأيضاً أدوية تمنع قنوات الصوديوم، على سبيل المثال، أميلوريد. حقاً، لهذه الفئات من الأدوية تأثيرات متشابهة.

ولكن الشيء الأكثر أهمية حول مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية، مثل سبيرونولاكتون، هو أن هذه الأدوية قد ثبت أيضاً في المرضى المصابين بفشل القلب مع انخفاض الكسر القذفي أنها تطيل العمر. نستخدمها جزئياً لأنها يمكن أن تسبب تأثيراً مدراً خفيفاً للبول، ولكن mostly لأنها يمكن أن تطيل العمر وتجعل الناس يشعرون بتحسن ويعيشون لفترة أطول.

لذلك في فشل القلب، الفئتان الرئيسيتان من الأدوية التي نبدأ بهما هما مدرات البول العروية لتقليل حجم السائل خارج الخلوي، ومضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية (MRAs) لمساعدة الناس على العيش حياة أطول وأكثر صحة. ولكن هذا لا يعني أننا لا نستخدم فئات أخرى من مدرات البول أيضاً.

في كثير من الأحيان، نحتاج إلى اللجوء إلى فئة أخرى من مدرات البول لأن الناس غالباً ما يصبحون مقاوِمين لمدرات البول العروية. يبدأون في تطوير وذمة لا تستجيب حتى للجرعات العالية من مدرات البول العروية.

أحد الأشياء الأخرى التي درسناها في المختبر وترجمناها إلى العيادة هو حقيقة أنه في تلك الحالات، فإن إضافة مدر للبول من نوع الثيازيد، كما نستخدمه عادةً في فرط ضغط الدم، فعال بشكل ملحوظ في زيادة إزالة السوائل والملح من الجسم ومساعدة الناس على العودة إلى توازن الملح الطبيعي.

نستخدم ذلك كل يوم في الأسبوع، كل يوم في السنة. في الواقع، في العيادة أمس، أضفنا للتو ميتولازون، وهو مدر للبول ثيازيدي، لمريض كان يستمر في المعاناة من فرط الحمولة الحجمية بسبب فشل القلب. هذا نهج شائع.

بالإضافة إلى ذلك، نفكر الآن في استخدام مدرات البول النبيبية الدانية لعلاج المرضى المقاومين أيضاً. المرضى الذين يصبحون مقاوِمين لمدرات البول، مرضى فشل القلب، هم مجموعة فرعية صعبة العلاج للغاية. كما يتنبأ أيضاً بمعدل وفيات مرتفع جداً وإعادة استشفاء متكررة.

أعتقد أن هناك الكثير من التركيز هذه الأيام على محاولة إيجاد طرق لإزالة احتقان هؤلاء المرضى بشكل أعمق. حتى لا يستمروا في العودة إلى المستشفى مراراً وتكراراً، ممتلئين بالسوائل وغير قادرين على التنشيق ومنزعجين للغاية. هذا أحد الأهداف الرئيسية حالياً لعلاج فشل القلب.