عندما تشير التعب وآلام العضلات إلى مشاكل قلبية: دراسة حالة لداء لايم

جدول المحتويات

• الخلفية: أهمية هذه الحالة
• قصة المريضة: الأعراض والرحلة الطبية
• التاريخ الطبي وعوامل الخطورة
• نتائج الفحص والتحاليل
• التشخيصات المحتملة التي تم النظر فيها
• التشخيص النهائي والعلاج
• فهم داء لايم وفحوصاته
• تجربة المريضة
• ما يعنيه هذا للمرضى
• قيود هذه الحالة
• توصيات للمرضى
• معلومات المصدر

الخلفية: أهمية هذه الحالة

يؤثر داء لايم على ما يقارب 476,000 أمريكي سنويًا وفقًا لتقديرات مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC)، مما يجعله المرض المنقول بالنواقل الأكثر شيوعًا في الولايات المتحدة. توضح هذه الحالة كيف يمكن أن يظهر داء لايم أحيانًا بمضاعفات قلبية خطيرة قد تُخطئ بأنها حالات أخرى. تظهر رحلة المريضة عبر منشآت رعاية صحية متعددة قبل الحصول على التشخيص الصحيح التحديات التشخيصية التي يمكن أن تحدث مع داء لايم، خاصة عندما لا يتذكر المرضى لدغات القراد أو يتعرفون على الأعراض المبكرة.

هذه الحالة ذات صلة خاصة مع استمرار توسع داء لايم في نطاقه الجغرافي بسبب تغير المناخ وعوامل أخرى. يحتاج المرضى الذين يقضون وقتًا في الهواء الطلق في المناطق الموبوءة إلى أن يكونوا على دراية بكل من المظاهر النموذجية وغير المعتادة لهذا المرض. المضاعفات القلبية الموصوفة هنا، رغم حدوثها في حوالي 1% فقط من حالات داء لايم، يمكن أن تكون خطيرة إذا لم يتم التعرف عليها وعلاجها فورًا.

قصة المريضة: الأعراض والرحلة الطبية

توجهت امرأة تبلغ من العمر 32 عامًا للحصول على الرعاية الطبية بسبب التعب الشديد وآلام العضلات (ألم العضلات). بدأت مشاكلها الصحية قبل عامين ونصف عندما أصيبت بالتعب والصداع وآلام العضلات و"ضبابية الدماغ" بعد إصابتها بفيروس SARS-CoV-2 (الفيروس المسبب لمرض كوفيد-19). في ذلك الوقت، استشارت أخصائيي الأعصاب والمناعة والروماتيزم في مستشفى آخر، لكن الفحوصات المكثفة أظهرت نتائج طبيعية.

أظهرت تحاليل الدم لديها مستويات طبيعية من الكهارل ووظيفة الغدة الدرقية وإنزيمات الكبد والبيليروبين والفوسفاتاز القلوي والبروتين التفاعلي سي والفرتين. كانت نتائج تعداد الدم الكامل وفحوصات وظائف الكلى طبيعية أيضًا. كانت نتائج فحوصات الفيروس المضخم للخلايا وفيروس إبشتاين-بار والإيرليخيا والأنابلازما والبوريليا بورغدورفيري (البكتيريا المسببة لداء لايم) سلبية. كان التصوير بالرنين المغناطيسي للرأس طبيعيًا أيضًا.

خلال العامين التاليين، وجدت بعض الراحة من خلال الوخز بالإبر والمكملات العشبية. قبل خمسة أسابيع من عرضها الحالي، أُصيبت مرة أخرى بفيروس SARS-CoV-2 لكنها تعافت بعد خمسة أيام. قبل تسعة أيام من دخول المستشفى، أصيبت بشد وألم في الرقبة بعد رفع أشياء ثقيلة، مع انتشار الألم إلى رأسها ولوحي الكتف.

قبل ستة أيام من دخول المستشفى، لم يجد طبيب الرعاية الأولية لديها أي شذوذ في الفحص وأوصى بالإيبوبروفين والمغنيسيوم والوخز بالإبر والتدليك. عندما استمر ألمها وبدأ ينتشر إلى أسفل ذراعها اليمنى بعد ثلاثة أيام، مع تطور التعب الشديد، ذهبت إلى قسم الطوارئ.

التاريخ الطبي وعوامل الخطورة

شمل التاريخ الطبي للمريضة إصلاح فتق سري وقيء حملي شديد (غثيان شديد أثناء الحمل) وقلق والتهاب معدة مزمن خفيف. شملت أدويتها مكملات المغنيسيوم والبروبيوتيك ومكملًا يحتوي على الكركم ومستخلص كبد الحيوان والحرشف البري.

من الجدير بالذكر أنها لم تكن قد تلقيت التطعيم ضد فيروس SARS-CoV-2. كانت تعيش مع زوجها وطفليها في منطقة غابية في نيو إنجلاند حيث يربون الأرانب والأغنام. كانت تشارك بانتظام في الأنشطة الخارجية بما في ذلك المشي لمسافات طويلة والتخييم واليوجا. كانت تدخن السجائر الإلكترونية ولديها تاريخ من استخدام التبغ والماريجوانا.

شمل تاريخ عائلتها الطبي ارتفاع ضغط الدم وثقب بيضوي سالك (فتحة في القلب تُغلق عادة بعد الولادة) وسكتة دماغية في جدتها لأمها؛ ارتفاع ضغط الدم في جدها لأمها؛ سرطان القولون والمستقيم في جدتها لأبيها؛ ومرض كاواساكي في أحد أطفالها.

نتائج الفحص والتحاليل

خلال زيارتها الأولى لقسم الطوارئ، كانت درجة حرارتها 36.8°م (98.2°ف)، ومعدل ضربات القلب 50 نبضة في الدقيقة، وضغط الدم 109/55 ملم زئبق. كانت لديها حركة كاملة للرقبة لكن مع ألم عند اللمس في الجانب الأيمن من أعلى الرقبة والظهر. كان تصوير الأشعة السينية للعمود الفقري العنقي طبيعيًا. تلقت كيتورولاك وريديًا وميثوكاربامول فمويًا وليدوكائين عبر الجلد، بالإضافة إلى جرعة متناقصة من ميثيل بريدنيزولون فموي.

بعد يومين، اختفت آلام الظهر والرقبة لكن التعب ازداد سوءًا وتطورت آلام العضلات. عانت من خفقان ونبض غير منتظم وألم متزايد ومتناقص في أسفل الصدر وُصف بأنه شد كان جنبيًا (يزداد سوءًا بالتنفس) ووضعيًا. قيمت شدة هذا الألم بـ 5/10.

في قسم الطوارئ الثاني، كانت درجة حرارتها 36.3°م (97.3°ف)، ومعدل ضربات القلب 58 نبضة في الدقيقة، وضغط الدم 124/79 ملم زئبق، وتشبع الأكسجين 100%. أظهرت تحاليل الدم كهارل طبيعية وتروبونين I (إنزيم قلبي) طبيعي، لكن مع ارتفاع إنزيم ناقلة أمين الألانين (170 وحدة/لتر، الطبيعي 7-40) وإنزيم ناقلة أمين الأسبارتات (104 وحدة/لتر، الطبيعي 8-30) ودي-دايمر (1760 نانوغرام/مل، الطبيعي <520).

أظهر تخطيط كهربية القلب (ECG أو EKG) إحصارًا أذينيًا بطينيًا من الدرجة الأولى (تأخر في التوصيل الكهربائي عبر القلب) مع معدل ضربات قلب 55 نبضة في الدقيقة. كان تصوير الأشعة السينية للصدر والموجات فوق الصوتية للكبد طبيعيين. أظهر التصوير الوعائي المقطعي المحوسب للصدر عدم وجود دليل على انصمام رئوي (جلطات دموية في الرئتين)، مع قلب ورئتين طبيعيين.

في مستشفى ماساتشوستس العام، كشف فحصها عن إيقاع قلبي غير منتظم بانتظام، ودرجة حرارة 36.3°م (97.3°ف)، ومعدل ضربات قلب 52 نبضة في الدقيقة، وضغط دم 140/76 ملم زئبق. أظهرت تحاليل الدم ارتفاع إنزيم ناقلة أمين الألانين (89 وحدة/لتر، الطبيعي 7-33) وNT-proBNP (604 بيكوغرام/مل، الطبيعي <450)، وهو مؤشر على إجهاد القلب. كان دي-دايمر مرتفعًا قليلاً عند 436 نانوغرام/مل (الطبيعي <500).

أظهر تخطيط كهربية القلب إحصارًا أذينيًا بطينيًا من الدرجة الثانية نوع موبيتز الأول بالإضافة إلى إحصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى مع فاصل PR قدره 240 مللي ثانية (الطبيعي 120-200). كانت هناك أيضًا موجات Q في المساري السفلية، والتي يمكن أن تشير إلى تلف قلبي سابق.

التشخيصات المحتملة التي تم النظر فيها

فكر الفريق الطبي في تفسيرات محتملة متعددة لأعراضها:

• مضاعفات كوفيد-19: بما في ذلك التهاب القلب (التهاب التامور أو التهاب العضلة القلبية) أو متلازمة الالتهاب متعدد الأجهزة، لكن مؤشرات الالتهاب الطبيعية لديها جعلت هذا أقل احتمالًا
• انصمام رئوي: جلطات دموية في الرئتين، لكن التصوير الوعائي المقطعي المحوسب استبعد هذا
• متلازمة الشريان التاجي الحادة: نوبة قلبية أو حالات ذات صلة، لكن غير محتملة نظرًا لسنها والتروبونين الطبيعي
• اعتلال عضلة القلب: مرض عضلة القلب، لكن حجم القلب كان طبيعيًا في التصوير
• العدوى: بما في ذلك داء البروسيلات أو داء التولاريميا من التعرض للحيوانات، لكن هذه كانت أقل احتمالًا
• التهاب القلب باللايم: مضاعفات قلبية من داء لايم، والتي أصبحت التشخيص الرئيسي نظرًا لشذوذات التوصيل القلبي لديها وإقامتها الريفية وأنشطتها الخارجية

التشخيص النهائي والعلاج

تم تحديد التهاب القلب باللايم باعتباره التشخيص الأكثر احتمالاً. قام الفريق الطبي فورًا بإجراء فحص دم لداء لايم وبدأ العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية بالسيفترياكسون الوريدي.

تطورت شذوذات التوصيل القلبي لديها رغم العلاج في البداية. في اليوم الأول من المستشفى، ساء فاصل PR لديها إلى 350 مللي ثانية. في اليوم الثاني من المستشفى، أصيبت بإحصار أذيني بطيني كامل (إحصار قلبي من الدرجة الثالثة)، حيث تفشل الإشارات الكهربائية بين الحجرات العلوية والسفلية للقلب في التواصل تمامًا.

لحسن الحظ، كان هذا الإحصار القلبي الكامل عابرًا واختفي خلال ساعات دون الحاجة إلى منظم ضربات القلب المؤقت. فكر الفريق في وضع سلك تنظيم مؤقت عبر الوريد لكنه امتنع عن ذلك لأنها بقيت بدون أعراض وحافظت على نتاج قلبي كافٍ.

فهم داء لايم وفحوصاته

يحدث داء لايم بسبب بكتيريا البوريليا بورغدورفيري، التي تنتقل عبر لدغات قراد الإكسودس سكابولاريس المصاب في شمال شرق الولايات المتحدة. يتقدم المرض عادة عبر ثلاث مراحل:

1. المرحلة الموضعة المبكرة: تحدث بعد 3-30 يومًا من لدغة القراد، وتتميز بالحمامى المهاجرة (الطفح ذو الشكل الدائري) وأعراض تشبه الإنفلونزا
2. المرحلة المنتشرة المبكرة: تتطور بعد أسابيع إلى أشهر من العدوى، مع أعراض جهازية بما في ذلك احتمال إصابة القلب والجهاز العصبي
3. المرحلة المنتشرة المتأخرة: تحدث بعد أشهر إلى سنوات، وغالبًا ما تسبب التهاب المفاصل في المفاصل الكبيرة

ما يصل إلى 40% من مرضى داء لايم لا يتذكرون لدغة قراد، والكثيرون لا يتذكرون وجود الطفح المميز. يتبع الفحص المصلي لداء لايم نهجًا من مستويين:

• الفحص القياسي ذو المستويين (STTT): مقايسة مناعية إنزيمية تليها مقايسة لطخة مناعية
• الفحص المعدل ذو المستويين (MTTT): مقايسة مناعية إنزيمية تليها مقايسة مناعية إنزيمية ثانية بخصائص مختلفة

كلا النهجين لهما أداء سريري جيد للكشف عن المراحل المتأخرة من داء لايم، مع حساسية تقترب من 100% للعدوى الثلاثية. في هذه المريضة، كانت المقايسة المناعية الإنزيمية إيجابية، تم تأكيدها بمقايسة لطخة مناعية كانت إيجابية لكل من الأجسام المضادة IgM وIgG.

تجربة المريضة

في يومها الثالث في المستشفى، تذكرت المريضة أن تظهر لطبيبها صورة التقطتها قبل ثلاثة أسابيع لطفح على ذراعها. أبلغت عن وجود طفح مماثل في جميع أنحاء جسمها في ذلك الوقت. أظهرت هذه الصورة طفحًا حماميًا (أحمر) دائريًا مسطحًا يتوافق مع الحمامى المهاجرة—الطفح ذو الشكل الدائري المميز لداء لايم.

هذا التعرف بأثر رجعي على الطفح الكلاسيكي لداء لايم أكد التشخيص وسلط الضوء على كيف قد لا يربط المرضى في البداية مثل هذه الأعراض بمرضهم اللاحق، خاصة عندما يظهر الطفح في مناطق يصعب رؤيتها أو عندما تكون هناك طفح متعددة.

ما يعنيه هذا للمرضى

توضح هذه الحالة عدة نقاط مهمة للمرضى:

• يمكن أن يسبب داء لايم مضاعفات قلبية خطيرة، بما في ذلك درجات مختلفة من الإحصار القلبي
• هذه المشاكل القلبية تتحسن عادةً مع العلاج بالمضادات الحيوية المناسبة
• قد لا يتذكر المرضى لدغات القراد أو يتعرفون على الأعراض المبكرة مثل الطفح المميز
• يجب أن يكون الأشخاص الذين يعيشون في أو يزورون المناطق المشجرة في المناطق الموبوءة بداء لايم على دراية خاصة بهذه الاحتمالات
• استجابت المظاهر القلبية لداء لايم عادةً جيدًا للمضادات الحيوية، مما يتجنب غالبًا الحاجة إلى منظمات ضربات القلب الدائمة

الطبيعة العابرة للإحصار القلبي الكامل في هذه الحالة توضح كيف يختفي التهاب القلب باللايم غالبًا مع العلاج المناسب، على عكس العديد من أسباب الإحصار القلبي الأخرى التي قد تتطلب زرع منظم ضربات القلب الدائم.

قيود هذه الحالة

رغم أن هذه الحالة تقدم رؤى قيمة، إلا أن لها عدة قيود:

• هذه تقرير حالة فردية، لذا لا يمكن تعميم النتائج على جميع مرضى داء لايم
• كانت للمريضة تاريخ مرضي معقد يشمل إصابات سابقة بفيروس كورونا (كوفيد-19) والتي ربما أثرت على عرضها السريري
• استخدمت المريضة مكملات وعقاقير متنوعة قد تكون غيرت أعراضها أو نتائج فحوصاتها
• تم تأكيد التشخيص بأثر رجعي بعد أن تذكرت المريضة وقدمت دليلاً تصويرياً على الطفح الجلدي
• كانت بعض فحوصات الأمراض الأخرى المنقولة بالقراد (مثل البابيزيا والأنابلازما) سلبية، لكن لم يتم استبعاد جميع الإصابات المحتملة

توصيات للمرضى

استناداً إلى هذه الحالة، ينبغي للمرضى مراعاة ما يلي:

1. الوقاية: استخدام إجراءات الوقاية من القراد عند قضاء الوقت في الهواء الطلق في المناطق الموبوءة، بما في ذلك الملابس الواقية، طاردات القراد، والفحص الدقيق للقراد بعد الأنشطة الخارجية
2. الوعي: تعلم التعرف على طفح الحمامى المهاجرة، الذي قد لا يكون دائماً بمظهر العين الثور الكلاسيكي ويمكن أن يظهر في أي مكان بالجسم
3. التوثيق: التقاط صور لأي طفح جلدي غير عادي أو تغيرات جلدية لإظهارها لمقدمي الرعاية الصحية إذا تطورت الأعراض لاحقاً
4. التاريخ المرضي: إبلاغ الأطباء عن الأنشطة الخارجية، التعرض للحيوانات، وأي طفح جلدي - حتى تلك التي بدت بسيطة أو اختفت بسرعة
5. المتابعة: التماس الرعاية الطبية الفورية عند المعاناة من إرهاق غير مفسر، آلام عضلية، خفقان قلب، أو أعراض مقلقة أخرى بعد التعرض المحتمل للقراد

يجب أن يعلم المرضى أن معظم حالات داء لايم يتم علاجها بنجاح بالمضادات الحيوية، خاصة عند التشخيص المبكر. حتى عندما تتطور مضاعفات مثل التهاب قلب لايم، فإن العلاج المناسب يؤدي عادةً إلى الشفاء التام.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: الحالة 24-2025: امرأة تبلغ من العمر 32 عاماً تعاني من إرهاق وآلام عضلية

المؤلفون: ديبورا جوميز كووليك، دكتور في الطب؛ جوليان إس. هايموفيتش، دكتور في الطب؛ مارك دي. سوتشي، دكتور في الطب؛ ديفيد إم. دودزينسكي، دكتور في الطب؛ سارة إي. توربيت، دكتور في الطب

النشر: مجلة نيو إنجلاند الطبية، 2025؛393:799-807

معرف الوثيقة الرقمي: 10.1056/NEJMcpc2312739

هذه المقالة الملائمة للمرضى مبنية على بحث خضع لمراجعة الأقران من تقرير حالة نُشر في مجلة نيو إنجلاند الطبية. تقارير الحالات من مستشفى ماساتشوستس العام تقدم سجلات تعليمية مفصلة لحالات مرضية مثيرة تقدم نقاط تعلم قيمة لكل من المهنيين الطبيين والمرضى.