حمى متكررة لدى صبي صغير تكشف عن حالة مناعية وراثية نادرة

جدول المحتويات

• خلفية: أهمية هذه الحالة
• عرض الحالة: أعراض الصبي
• رحلة التشخيص: الفحوصات والنتائج
• الحالات المحتملة التي تم النظر فيها
• التشخيص النهائي والسبب الوراثي
• ما يعنيه هذا للمرضى
• قيود هذه الحالة
• توصيات للأسر
• معلومات المصدر

خلفية: أهمية هذه الحالة

توضح هذه الحالة الطبية كيف يمكن أن تشير الحمى المتكررة لدى الأطفال في بعض الأحيان إلى حالات وراثية نادرة بدلاً من العدوى الشائعة. عندما تستمر الحمى لأسابيع دون سبب واضح، فقد تمثل ما يسميه الأطباء "حمى مجهولة المنشأ" - وهي درجة حرارة تتجاوز 38.3°مئوية (101°فهرنهايت) يومياً لأكثر من 8 أيام دون تشخيص.

بالنسبة للوالدين، فإن فهم أن الأعراض المستمرة تستدعي تحقيقاً شاملاً هو أمر بالغ الأهمية. تظهر هذه الحالة كيف يمكن أن يوفر التاريخ الطبي العائلي أدلة حيوية وكيف يمكن أن تكشف الفحوصات الوراثية المتقدمة عن نقص المناعة الموروث الذي يجعل الأطفال عرضة للعدوى غير المعتادة.

عرض الحالة: أعراض الصبي

تم إدخال صبي يبلغ من العمر 30 شهراً إلى مستشفى ماساتشوستس العام للمرة الثالثة في 4 أسابيع بسبب حمى متكررة. بدأت أعراضه قبل 4 أسابيع بحمى وسعال جاف وانسداد أنفي وانخفاض في تناول الطعام الصلب. في اليوم التالي، أصيب بعرج دون أي رضح.

خلال زيارته الأولى لقسم الطوارئ، لم يكن يعاني من حمى لكنه بدا متعباً ومشى بعرج يفضل ساقه اليسرى. أظهرت فحوصاته الدموية الأولية نتائج مقلقة:

• عدد خلايا الدم البيضاء: 28,440 لكل ميكرولتر (طبيعي: 4,500-11,000)
• معدل ترسيب كريات الدم الحمراء: 63 ملم في الساعة (طبيعي: 0-14)
• البروتين التفاعلي C: 31.3 ملغ لكل لتر (طبيعي: 0.0-8.0)

تم إدخاله إلى المستشفى ولكن تم خروجه بعد يومين عندما اختفت حماه وأظهرت مزارع الدم عدم نمو. ومع ذلك، عادت الحمى بعد يومين، مما أدى إلى دخول ثانٍ إلى المستشفى مع استمرار النتائج الدموية غير الطبيعية.

رحلة التشخيص: الفحوصات والنتائج

أجرى الأطباء دراسات تصوير متعددة خلال ثلاث عمليات إدخال إلى المستشفى:

الإدخال الأول: أظهر تصوير الصدر بالأشعة السينية تضخم الأغشية حول القصبات وتعتيمات بقعية حول النقير (شذوذات رئوية). كان فحص الموجات فوق الصوتية للورك وتصوير الحوض طبيعيين.

الإدخال الثاني: كشف فحص الموجات فوق الصوتية للبطن عن آفات طحالية متعددة قليلة الصدى (داكنة) يصل قطرها إلى 6 ملم. أظهر التصوير المقطعي المحوسب للصدر تضخم العقد اللمفاوية المنصفية (عقد لمفاوية متضخمة في الصدر).

الإدخال الثالث: قدم الصبي بحمى تصل إلى 40.2°مئوية (104.4°فهرنهايت)، وسرعة نبض قلب (180 نبضة/دقيقة)، وتنفس سريع (55 نفس/دقيقة)، وتشبع منخفض بالأكسجين (88% في هواء الغرفة). أظهر التصوير المقطعي المحوسب للصدر تدهوراً في التعتيمات الرئوية متعددة البؤر مع هيمنة قاعدية في كلا الرئتين.

تدهورت القيم المخبرية تدريجياً خلال عمليات الإدخال الثلاث:

• ارتفع عدد خلايا الدم البيضاء من 28,440 إلى 42,390 لكل ميكرولتر
• انخفض الهيموغلوبين من 9.7 إلى 7.7 غ/دل (طبيعي: 10.5-13.5)
• ارتفع البروتين التفاعلي C من 31.3 إلى 107.9 ملغ/لتر
• ارتفع معدل ترسيب كريات الدم الحمراء من 63 إلى 78 ملم/ساعة
• ارتفع نازع هيدروجين اللاكتات إلى 3443 وحدة/لتر (طبيعي: 110-295)

الحالات المحتملة التي تم النظر فيها

نظر الأطباء في عدة تفسيرات محتملة للحمى المستمرة والأعراض:

التهاب المفاصل الشبابي المجهول السبب الجهازي (JIA): تؤثر هذه الحالة الالتهابية عادة على الأطفال بعمر 1-5 سنوات ويمكن أن تسبب حمى يومية والتهاب مفاصل وطفح وارتفاع مؤشرات الالتهاب. ومع ذلك، لم تكن نتائج الرئة نموذجية لالتهاب المفاصل الشبابي المجهول السبب.

دisease كاواساكي: تسبب هذه الحالة الالتهابية الوعائية حمى وتضخم عقد لمفاوية ولكنها تشمل عادة تغيرات مميزة في الفم والعين والجلد والتي افتقر إليها هذا المريض.

العدوى: نظراً للمسار الممتد، نظر الأطباء في عدوى بكتيرية غير نمطية أو فطرية أو فيروسية أو فطرية. كانت نتيجة فحص المريض إيجابية للفيروسات التاجية الشائعة والفيروس الأنفي/المعوي، ولكن من المحتمل أن هذه كانت نتائج عرضية.

أخطاء المناعة الخلقية: كشف التاريخ العائلي أن أخاً أكبر تم تشخيصه بعدوى المتفطرة الطيرية المعقدة المنتشرة في عمر 31 شهراً. أشار هذا إلى احتمال وجود نقص مناعي وراثي قد يكون منتشراً في العائلة.

التشخيص النهائي والسبب الوراثي

أجرى الأطباء خزعة عقدة لمفاوية كشفت عن عصيات مقاومة للحمض (خاصية للمتفطرات). نمت مزارع من مواقع متعددة في النهاية المتفطرة الكنساسية، مؤكدة عدوى المتفطرة المنتشرة.

نظراً للتاريخ العائلي والعدوى غير المعتادة، تم إجراء فحص وراثي. تم تشخيص الأخ الأكبر للمريض سابقاً بالاستعداد المندلي لمرض المتفطرات (MSMD) الناجم عن طفرات ممرضة متماثلة اللواقح في جين IFNGR2، الذي يرمّز الوحدة الفرعية 2 لمستقبل إنترفيرون-غاما.

يعيق هذا الاضطراب الوراثي قدرة الجهاز المناعي على محاربة عدوى معينة، وخاصة المتفطرات. يمكن أن يصاب مرضى الاستعداد المندلي لمرض المتفطرات بعدوى خطيرة من كائنات بيئية ضعيفة الضراوة لا تسبب عادة مرضاً لدى الأشخاص ذوي الأجهزة المناعية الطبيعية.

تم تشخيص المريض بنفس حالة أخيه - نقص IFNGR2 الكامل المتنحي الجسدي.这意味着他继承了两个有缺陷的基因副本（每个父母一个），导致完全缺乏功能性干扰素-γ受体2蛋白。这意味着 أنه ورث نسختين معيبتين من الجين (واحدة من كل والد)، مما أدى إلى غياب كامل للبروتين الوظيفي لمستقبل إنترفيرون-غاما 2.

ما يعنيه هذا للمرضى

توضح هذه الحالة عدة نقاط مهمة للمرضى والأسر:

أولاً، تستدعي الحمى المستمرة التي تستمر لأكثر من 8 أيام دون تفسير واضح تقييماً طبياً شاملاً. يمكن أن يشير نمط "حمى مجهولة المنشأ" إلى حالات كامنة خطيرة.

ثانياً، التاريخ الطبي العائلي حاسم. قدم تاريخ الأخ للعدوى غير المعتادة الدليل الرئيسي لتشخيص هذه الحالة الوراثية. يجب أن تشارك الأسر دائماً التاريخ الطبي الكامل مع مقدمي الرعاية الصحية.

ثالثاً، يمكن أن تظهر أوجه القصور المناعية الوراثية النادرة بعدوى متكررة أو غير معتادة. يشمل الاستعداد المندلي لمرض المتفطرات (MSMD) مجموعة من الاضطرابات التي تعيق مناعة إنترفيرون-غاما، مما يجعل المرضى عرضة لعدوى المتفطرات.

رابعاً، يتطلب التشخيص فحوصات متخصصة. اشتملت هذه الحالة على دراسات تصوير متعددة وخزعات ومزارع وفحص وراثي في النهاية لتحديد السبب الكامن.

قيود هذه الحالة

على الرغم من أن هذه الحالة تقدم رؤى قيمة، يجب ملاحظة عدة قيود:

تمثل هذه دراسة حالة فردية، وقد لا تنطبق النتائج على جميع المرضى ذوي الأعراض المماثلة. الطفرة الوراثية المحددة نادرة، ومعظم الأطفال الذين يعانون من حمى متكررة لا يعانون من هذه الحالة.

تم تسهيل التشخيص من خلال التاريخ العائلي المعروف، والذي قد لا يكون متاحاً في جميع الحالات. بدون هذا الدليل، قد يتأخر التشخيص أكثر.

لا توفر المقالة معلومات متابعة طويلة الأمد حول استجابة العلاج والنتائج لهذا المريض المحدد.

توصيات للأسر

بناءً على هذه الحالة، يجب على الأسر:

1. تتبع الأعراض بعناية: تسجيل أنماط الحمى والأعراض المرتبطة واستجابة الأدوية
2. مشاركة التاريخ العائلي الكامل: إبلاغ الأطباء عن أي عدوى غير عادية أو حالات طبية في الأقارب المقربين
3. المثابرة في التقييم: عند استمرار الأعراض دون تفسير، اطلب الإحالة إلى المتخصصين إذا لزم الأمر
4. النظر في الاستشارة الوراثية: قد تستفيد الأسر ذات التاريخ من العدوى غير العادية من التقييم والاستشارة الوراثية
5. الاستفسار عن فحص المناعة: للعدوى المتكررة أو الشديدة أو غير المعتادة، استفسر عن إمكانية تقييم الجهاز المناعي

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: الحالة 39-2024: صبي يبلغ من العمر 30 شهراً يعاني من حمى متكررة

المؤلفون: أليسيا كيسي، دكتور في الطب، فاندانا ل. مادهافان، دكتور في الطب، ماجستير في الصحة العامة، إيفان ج. زوكر، دكتور في الطب، وجوسلين ر. فارمر، دكتور في الطب، دكتوراه

النشر: مجلة نيو إنجلاند الطبية، 12 ديسمبر 2024؛ 391: 2256-65

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402490

تستند هذه المقالة الصديقة للمريض إلى بحث تمت مراجعته من قبل الأقران من مجلة نيو إنجلاند الطبية. تحافظ على جميع النتائج الطبية الهامة ونقاط البيانات والتفاصيل السريرية من دراسة الحالة الأصلية مع جعل المعلومات في متناول المرضى والأسر.