مرض غامض يصيب شابًا: فهم داء البريميات وفشل الأعضاء المتعدد

جدول المحتويات

• المقدمة: أهمية هذه الحالة
• قصة المريض: الأعراض والجدول الزمني
• النتائج الطبية الأولية
• نتائج المختبر التفصيلية
• دراسات التصوير
• ما يمكن أن يكون هذا؟ التشخيص التفريقي
• الوصول إلى التشخيص: داء البريميات
• كيف يتم تشخيص داء البريميات
• ما يعنيه هذا للمرضى
• قيود هذه الحالة
• توصيات للمرضى
• معلومات المصدر

المقدمة: أهمية هذه الحالة

توضح هذه الحالة من مستشفى ماساتشوستس العام كيف يمكن لشاب سليم أن يصاب بمرض مهدد للحياة بسبب عدوى لم يسمع عنها الكثيرون. داء البريميات نادر في نيو إنجلاند لكنه قد يحدث عند تعرض الأشخاص لبيئات المياه العذبة الملوثة. تبرز الحالة أهمية النظر في العدوى غير المعتادة عندما يظهر المرضى بفشل متعدد في الأعضاء، حتى بدون عوامل خطر تقليدية مثل السفر الدولي.

قصة المريض: الأعراض والجدول الزمني

أصيب رجل يبلغ من العمر 37 عامًا كان سليمًا سابقًا بمرض شديد مفاجئ على مدى 9 أيام. بدأت أعراضه بإرهاق شديد وضعف ونوم شبه مستمر. قبل سبعة أيام من دخول المستشفى، أصيب بحمى شديدة (39.4 درجة مئوية أو 102.9 فهرنهايت) وصداع وآلام شديدة وتيبس في ذراعيه وكتفيه وركبتيه وساقيه.

عانى من انخفاض الشهية وغثيان لكن دون ألم بطني أو قيء أو إسهال. قبل خمسة أيام من دخول المستشفى، تحسنت حماه وصداعه، لكن آلام عضلاته زادت، ولاحظ بولًا أصفر داكنًا. قبل ثلاثة أيام من دخول المستشفى، طلب الرعاية الطبية في عيادة طوارئ حيث جاءت نتائج فحوصات كوفيد-19 والفيروس المخلوي التنفسي والإنفلونزا سلبية.

قبل يومين من دخول المستشفى، عاد إلى عيادة الطوارئ باصفرار جديد في جلده وعينيه (يرقان) وتم إرساله إلى قسم الطوارئ. كان شريكه قد عانى أيضًا من مرض مماثل لكنه أخف مع حمى وتوعك وغثيان وإسهال بدأت قبل 7 أيام واختفت بعد 4 أيام.

النتائج الطبية الأولية

عند التقييم الأولي في قسم الطوارئ، كان لدى المريض:

• درجة حرارة طبيعية: 36.8 درجة مئوية (98.2 فهرنهايت)
• ضغط دم منخفض: 106/70 ملم زئبق
• معدل نبض سريع: 109 نبضة في الدقيقة
• معدل تنفس طبيعي: 18 نفسًا في الدقيقة
• مستويات أكسجين طبيعية: 100% في هواء الغرفة

شملت النتائج المخبرية المثيرة للقلق:

• ارتفاع عدد خلايا الدم البيضاء: 17,900 لكل ميكرولتر (طبيعي: 4,500-11,000)
• انخفاض شديد في عدد الصفائح الدموية: 34,000 لكل ميكرولتر (طبيعي: 150,000-400,000)
• هيموغلوبين طبيعي: 15.7 غرام/ديسيلتر (طبيعي: 13.0-17.0)
• ارتفاع الكرياتينين يشير إلى فشل كلوي: 3.0 ملغ/ديسيلتر (طبيعي: 0.6-1.4)
• ارتفاع شديد في البيليروبين الكلي يشير إلى مشاكل كبدية: 15.9 ملغ/ديسيلتر (طبيعي: 0.0-1.2)
• ارتفاع شديد في البيليروبين المباشر: >10.0 ملغ/ديسيلتر (طبيعي: 0.0-0.5)

نتائج المختبر التفصيلية

أظهرت بيانات المختبر الكاملة للمريض تشوهات متعددة:

فحوصات الدم (قبل يومين من دخول المستشفى):

• خلايا الدم البيضاء: 17,900/ميكرولتر (مرتفع)
• العدلات: 16,100/ميكرولتر (مرتفع)
• الخلايا الليمفاوية: 500/ميكرولتر (منخفض)
• الهيموغلوبين: 15.7 غرام/ديسيلتر (طبيعي)
• الصفائح الدموية: 34,000/ميكرولتر (منخفض جدًا)
• الصوديوم: 129 مليمول/لتر (منخفض)
• الكرياتينين: 3.0 ملغ/ديسيلتر (مرتفع، يشير إلى ضعف كلوي)
• نيتروجين اليوريا: 48 ملغ/ديسيلتر (مرتفع)
• البيليروبين الكلي: 15.9 ملغ/ديسيلتر (مرتفع جدًا)
• البيليروبين المباشر: >10.0 ملغ/ديسيلتر (مرتفع جدًا)

فحوصات الدم (عند دخول مستشفى ماساتشوستس العام):

• خلايا الدم البيضاء: 21,700/ميكرولتر (أعلى)
• الهيموغلوبين: 10.2 غرام/ديسيلتر (منخفض، انخفض من 15.7)
• الصفائح الدموية: 67,000/ميكرولتر (لا يزال منخفضًا لكنه تحسن)
• الصوديوم: 124 مليمول/لتر (منخفض جدًا)
• الكرياتينين: 3.36 ملغ/ديسيلتر (لا يزال مرتفعًا)
• البيليروبين الكلي: 26.1 ملغ/ديسيلتر (أعلى)
• البيليروبين المباشر: 26.1 ملغ/ديسيلتر (مرتفع جدًا)

أظهرت فحوصات البول:

• بيليروبين كبير
• دم معتدل
• غلوكوز مرتفع (250 ملغ/ديسيلتر)
• كميات ضئيلة من الكيتونات
• بروتين (300 ملغ/ديسيلتر)

دراسات التصوير

راجع الدكتور ريان تشونغ دراسات التصوير:

تصوير الصدر بالأشعة السينية: أظهر عتامات رقعية ثنائية الجانب، محيطية في الغالب، في كلا الرئتين.

الموجات فوق الصوتية للبطن: أظهرت ثلاثيات الباب مفرطة الصدى وبارزة مع مظهر "السماء المرصعة بالنجوم" لكن دون توسع في القنوات الصفراوية أو تورم في الكلى.

التصوير المقطعي المحوسب للصدر والبطن والحوض: كشف عن نتائج مثيرة للقلق متعددة:

• عتامات متعددة البؤر تصلبية وزجاجية مع عقيدات على شكل شجرة في البرعم في كلا الرئتين
• انصبابات جنبية صغيرة (سائل حول الرئتين)
• تضخم في العقد الليمفاوية المنصفية والسرية
• لا آفات كبدية أو توسع في القنوات الصفراوية أو تضخم في الكبد/الطحال

ما يمكن أن يكون هذا؟ التشخيص التفريقي

فكر الدكتور وليام سي هيلمان في احتمالات متعددة لهذه الصورة المعقدة:

أسباب غير معدية:

• السرطان (ابيضاض الدم أو اللمفوما) - غير مرجح بسبب أنماط خلايا الدم
• التهاب الأوعية الدموية المرتبط بـ ANCA - حالة مناعية ذاتية يمكن أن تؤثر على أعضاء متعددة

أسباب معدية:

أمراض تنقلها القراد:

• داء لايم - شائع في نيو إنجلاند لكنه لا يسبب عادة هذا المرض الشديد
• داء الارتجاجات - يمكن أن يسبب مرضًا شديدًا وفقر دم وصفيحات منخفضة
• داء البابيزيات - مشابه للملاريا، يمكن أن يسبب مرضًا شديدًا مع صفيحات منخفضة وفشل تنفسي
• حمى الجبال الصخرية المبقعة - يمكن أن تسبب مرضًا شديدًا مع صفيحات منخفضة وشذوذات كبدية

العدوى الفطرية: مثل داء النوسجات أو داء الفطار الكرواني - غير مرجح بدون سفر إلى مناطق موبوءة أو عوامل خطر.

العدوى الفيروسية: فيروس إبشتاين-بار، الفيروس المضخم للخلايا، أو فيروس نقص المناعة البشرية الحاد - ممكن لكن فرط بيليروبين الدم المترافق سيكون غير معتاد.

كانت الميزة الفريدة الرئيسية هي فرط بيليروبين الدم المترافق الشديد (بيليروبين مباشر مرتفع جدًا) دون علامات أخرى لإصابة الكبد، مما ضيق الاحتمالات بشكل كبير.

الوصول إلى التشخيص: داء البريميات

شخص الدكتور هيلمان في النهاية داء البريميات، specifically الشكل الشديد المسمى مرض ويل. دعمت عدة عوامل هذا التشخيص:

• كان المريض يمشي كلبه يوميًا عبر الغابات وعلى طول النهر
• تذكر لدغات حشرات متعددة خلال هذه المشي
• كان لشريكه مرض مماثل لكنه أخف
• تطابق العرض السريري مع داء البريميات اليرقاني: حمى، فشل متعدد في الأعضاء، فشل كلوي حاد، وفرط بيليروبين الدم المترافق
• يمكن أن ينتج الفشل التنفسي من نزف رئوي أو التهاب عضلة القلب، وكلاهما من مضاعفات داء البريميات

داء البريميات هو عدوى بكتيرية حيوانية المصدر (تنتقل من الحيوانات إلى البشر) الأكثر شيوعًا في البيئات الاستوائية لكنه ممكن في المناطق المعتدلة مثل نيو إنجلاند. يكتسبه البشر من خلال الاتصال ببول الثدييات المصابة (غالبًا الجرذان) أو التعرض لمياه عذبة ملوثة بالبول.

بينما يسبب داء البريميات عادة حمى خفيفة محدودة ذاتيًا، في 10-15% من الحالات يتقدم إلى داء البريميات اليرقاني الشديد (مرض ويل) الذي يتميز بـ:

• حمى
• فشل متعدد الأجهزة تدريجي
• فشل كلوي حاد
• فرط بيليروبين الدم المترافق (الآلية غير مفهومة بالكامل)
• مضاعفات محتملة: احتقان الملتحمة، نزف رئوي، والتهاب عضلة القلب

كيف يتم تشخيص داء البريميات

شرحت الدكتورة روبين أ. ستودارد النهج التشخيصي لداء البريميات:

بكتيريا اللبتوسبيرا هي بكتيريا حلزونية الشكل، سالبة الجرام يمكن اكتشافها بطرق مختلفة:

توقيت الفحص مهم:

• الأسبوع الأول من الأعراض: يجب فحص الدم الكامل باستخدام اختبار تضخيم الحمض النووي (NAAT). يجب فحص المصل بحثًا عن الأجسام المضادة IgM، التي تظهر بعد 5-7 أيام من بدء الأعراض.
• بعد الأسبوع الأول: يصبح البول العينة المفضلة لاختبار NAAT. يجب فحص المصل النقاهي (من مرحلة التعافي) ومقارنته مع المصل الحاد إذا كان متاحًا.

تشمل طرق الفحص:

• اختبار التلازن المجهري (MAT) - المعيار الذهبي لكنه غير متاح على نطاق واسع
• اختبارات كشف الأجسام المضادة IgM - أكثر حساسية في المرحلة الحادة
• اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) - يكشف الحمض النووي البكتيري

في هذه الحالة، خضع المريض لخزعة كبد أظهرت تغيرات التهابية تتوافق مع العدوى لكن دون علامات محددة لداء البريميات. كانت هناك حاجة إلى صبغات خاصة واختبارات إضافية للتشخيص النهائي.

ما يعنيه هذا للمرضى

لهذه الحالة عدة آثار مهمة للمرضى:

يمكن أن يحدث داء البريميات في مواقع غير متوقعة: بينما يعتبر تقليديًا مرضًا استوائيًا، قد يؤدي تغير المناخ وعوامل أخرى إلى توسيع نطاقه إلى مناطق معتدلة مثل نيو إنجلاند.

تحمل أنشطة المياه العذبة مخاطر محتملة: يمكن للأنشطة التي تنطوي على التعرض للمياه العذبة (السباحة، التجديف، حتى المشي قرب الأنهار) أن تعرض الأشخاص لداء البريميات إذا كانت المياه ملوثة ببول الحيوانات.

يجب أن يكون أصحاب الحيوانات الأليفة على علم: يمكن للكلاب أن تحمل وتنشر داء البريميات. التطعيم متاح للكلاب ويتم إعطاؤه بشكل شائع في بعض المناطق.

الاكتشاف المبكر حاسم: يمكن أن يتقدم المرض بسرعة من أعراض خفيفة إلى فشل متعدد في الأعضاء مهدد للحياة. العلاج المبكر بالمضادات الحيوية المناسبة (مثل الدوكسيسيكلين) مهم.

قيود هذه الحالة

لهذا التقرير لحالة واحدة عدة قيود:

• يصف تجربة مريض واحد، قد لا تمثل جميع حالات داء البريميات
• كان التشخيص صعبًا وتطلب اختبارات متخصصة متعددة
• بدون تفشي معروف أو تاريخ تعرض واضح، يبقى مصدر العدوى مفترضًا rather than مؤكدًا
• حدثت الحالة في مركز طبي أكاديمي كبير بموارد واسعة قد لا تكون متاحة في كل مكان

توصيات للمرضى

بناءً على هذه الحالة، يجب على المرضى:

1. كن على دراية بالمخاطر المحتملة عند ممارسة الأنشطة في المياه العذبة، خاصة إذا كنت تعاني من جروح أو خدوش قد تسمح للبكتيريا بالدخول
2. اطلب الرعاية الطبية فورًا إذا أصبت بالحمى وآلام العضلات واليرقان بعد التعرض المحتمل لبيئات المياه العذبة
3. أخبر طبيبك عن أي تعرضات بيئية، بما في ذلك الأنشطة في المياه العذبة أو لدغات الحشرات أو الحيوانات الأليفة المريضة
4. فكر في تطعيم الحيوانات الأليفة ضد داء البريميات (leptospirosis) إذا كنت تعيش في أو تزور مناطق ينتشر فيها المرض
5. مارس النظافة الشخصية الجيدة بعد التعامل مع الحيوانات أو التربة التي قد تكون ملوثة ببول الحيوانات

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: الحالة 31-2024: رجل يبلغ من العمر 37 عامًا يعاني من حمى وآلام عضلية ويرقان وفشل تنفسي

المؤلفون: William C. Hillmann, MD; Ryan Chung, MD; Amir M. Mohareb, MD; Miranda E. Machacek, MD, PhD; Robyn A. Stoddard, DVM, PhD

النشر: مجلة نيو إنجلاند الطبية، 10 أكتوبر 2024؛ 391:1343-1354

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402493

هذه المقالة الملائمة للمرضى مستندة إلى أبحاث خضعت لمراجعة الأقران من سجلات حالات مستشفى ماساتشوستس العام.