مقارنة بين ريتوكسيماب وأوكريلizumab في علاج التصلب المتعدد الناكس المتراجع: ما يحتاج المرضى إلى معرفته

جدول المحتويات

• مقدمة: فهم علاجات الخلايا البائية للتصلب المتعدد
• تصميم الدراسة والمنهجية
• خصائص المرضى
• النتائج الرئيسية: معدلات النكس ونتائج الإعاقة
• استمرارية العلاج وإيقافه
• التداعيات السريرية للمرضى
• قيود الدراسة
• توصيات للمرضى
• معلومات المصدر

مقدمة: فهم علاجات الخلايا البائية للتصلب المتعدد

التصلب المتعدد (MS) هو حالة مناعية ذاتية حيث يهاجم الجهاز المناعي للجسم الغلاف الواقي للألياف العصبية. تمثل علاجات استنزاف الخلايا البائية تقدماً كبيراً في علاج التصلب المتعدد، حيث تستهدف خلايا مناعية محددة تساهم في عملية المرض. كان أوكريليزوماب (Ocrevus) أول علاج للخلايا البائية معتمد خصيصاً للتصلب المتعدد الناكس المتراجع (RRMS) بعد أن أظهر انخفاضاً بنسبة 46% في النكسات و40% في تطور الإعاقة مقارنةً بعلاج الإنترفيرون في التجارب السريرية.

ريتوكسيماب (Rituxan)، على الرغم من اعتماده لحالات أخرى مثل بعض أنواع السرطان والتهاب المفاصل الروماتويدي، غالباً ما يُستخدم "خارج النطاق المعتمد" لعلاج التصلب المتعدد. على الرغم من مشاركتهما آلية عمل متشابهة (حيث يستهدف كلاهما بروتينات CD20 على الخلايا البائية)، فإن هذين الدوائين لهما اختلافات مهمة. أوكريليزوماب هو جسم مضاد "مؤنسن" مصمم لإحداث تفاعلات مناعية أقل محتملة، بينما ريتوكسيماب هو جسم مضاد "هجين" يحتوي على مكونات من الفأر.

تناولت هذه الدراسة سؤالاً حاسماً للمرضى والأطباء: هل ريتوكسيماب بنفس فعالية أوكريليزوماب في السيطرة على نشاط التصلب المتعدد؟ للإجابة implications كبيرة على قرارات العلاج، والتغطية التأمينية، ونتائج المرضى.

تصميم الدراسة والمنهجية

أجرى الباحثون دراسة رصدية كبيرة باستخدام بيانات من سجلين رئيسيين للتصلب المتعدد: السجل الدولي MSBase وسجل التصلب المتعدد الدنماركي (DMSR). امتدت فترة الدراسة من يناير 2015 إلى مارس 2021، وشملت المرضى الذين تلقوا علاج أوكريليزوماب أو ريتوكسيماب خلال هذا الوقت.

لضمان مقارنات عادلة، استخدم الباحثون طرقاً إحصائية متطابقة لمطابقة المرضى ذوي الخصائص المتشابهة:

• حد أدنى 6 أشهر من العلاج والمتابعة
• تقييمات أساسية مفصلة تشمل درجات الإعاقة (مقياس حالة الإعاقة الموسع أو EDSS)
• تاريخ النكس السابق وخبرة العلاج
• نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) بما في ذلك عبء الآفات
• العمر، الجنس، ومدة المرض

كان الهدف الأساسي هو تحديد ما إذا كان ريتوكسيماب "غير أدنى" لأوكريلizumab - أي ليس أسوأ بشكل غير مقبول. حدد الباحثون هامشاً مسبقاً: إذا أظهر ريتوكسيماب ليس أكثر من 1.63 مرة معدل النكس لأوكريلizumab، سيُعتبر غير أدنى.

اتبع بروتوكولات العلاج الممارسات الواقعية: عادةً ما يُعطى أوكريليزوماب بجرعات 300 ملغ بفاصل أسبوعين، ثم 600 ملغ كل ستة أشهر. عادةً ما يُعطى ريتوكسيماب بجرعات 1000 ملغ بفاصل أسبوعين، يليها 500-1000 ملغ كل ستة أشهر، على الرغم من اختلاف الجرعات حسب مركز العلاج.

خصائص المرضى

من مجموعة أولية مكونة من 6,027 مريضاً عولجوا بأي من الدوائين، استوفى 1,613 معايير الإدراج الصارمة للتحليل. كانت خصائص مجتمع الدراسة كما يلي:

• متوسط العمر: 42.0 سنة (±10.8 سنة انحراف معياري)
• توزيع الجنس: 68% إناث (1,089 مريضاً)، 32% ذكور (524 مريضاً)
• المصدر: 898 مريضاً من سجل MSBase، 715 من السجل الدنماركي

بعد مطابقة المرضى ذوي الخصائص الأساسية المتشابهة، شملت المقارنة النهائية 710 مريضاً عولجوا بأوكريلizumab و186 مريضاً عولجوا بريتوكسيماب. قبل المطابقة، كان مرضى ريتوكسيماب يميلون إلى الإصابة بمرض أكثر شدة:

• درجات إعاقة أعلى (متوسط EDSS 3.5 مقابل 3.0)
• نكسات أكثر في السنة السابقة (0.7 مقابل 0.5)
• فحوصات MRI أكثر نشاطاً (41% مقابل 32% لديهم آفات متعززة بالجادولينيوم)
• علاجات سابقة أكثر للتصلب المتعدد (متوسط 2.0 مقابل 2.0، ولكن بتوزيعات مختلفة)

نجحت عملية المطابقة في موازنة هذه الاختلافات، مما أنشأ مجموعات قابلة للمقارنة للتحليل بمتوسط متابعة 1.4 سنة (±0.7 سنة).

النتائج الرئيسية: معدلات النكس ونتائج الإعاقة

كشفت الدراسة عن اختلافات كبيرة في منع النكس بين العلاجين:

معدلات النكس السنوية (ARR): تعرض المرضى الذين يتناولون ريتوكسيماب لنكسات تقريباً ضعف العدد: • ريتوكسيماب ARR: 0.20 (±0.49) • أوكريليزوماب ARR: 0.09 (±0.28) • كان هذا الاختلاف ذا دلالة إحصائية (p < 0.001)

مقارنة مخاطر النكس: كانت نسبة المعدل 1.8 (95% CI: 1.4-2.4)، مما يعني أن مرضى ريتوكسيماب لديهم معدلات نكس أعلى بـ 1.8 مرة من مرضى أوكريليزوماب. نظراً لأن الحد الأعلى لفترة الثقة (2.4) تجاوز هامش عدم الدونية المحدد مسبقاً البالغ 1.63، فشل ريتوكسيماب في إثبات عدم الدونية.

خطر النكس التراكمي: كان لدى المرضى الذين يتناولون ريتوكسيماب خطر أعلى بـ 2.1 مرة لحدوث نكسات بمرور الوقت (نسبة الخطر: 2.1؛ 95% CI: 1.5-3.0). هذا يعني أنه في أي وقت خلال الدراسة، كان مرضى ريتوكسيماب أكثر عرضة بمرتين للإصابة بنكس مقارنة بمرضى أوكريليزوماب.

نتائج الإعاقة: من المثير للاهتمام، أنه على الرغم من الاختلاف في منع النكس، أظهر كلا العلاجين فعالية متشابهة في منع تطور الإعاقة: • تراكم الإعاقة: نسبة الخطر 1.51 (95% CI: 0.86-2.64) - غير ذات دلالة إحصائية • تحسن الإعاقة: نسبة الخطر 0.80 (95% CI: 0.49-1.31) - غير ذات دلالة إحصائية

يشير هذا إلى أنه بينما كان ريتوكسيماب أقل فعالية في منع النكسات، فقد وفر حماية مماثلة ضد تطور الإعاقة طويلة المدى خلال فترة الدراسة.

استمرارية العلاج وإيقافه

فحصت الدراسة أيضاً المدة التي بقي فيها المرضى على كل علاج:

كان المرضى أكثر عرضة بشكل كبير لإيقاف ريتوكسيماب مقارنة بأوكريلizumab (نسبة الخطر: 3.11؛ 95% CI: 2.36-4.11). هذا يعني أن مرضى ريتوكسيماب كانوا أكثر عرضة بثلاث مرات لإيقاف العلاج خلال فترة الدراسة.

أظهرت البيانات المتاحة عن أسباب الإيقاف (متاحة لـ 66% من حالات إيقاف أوكريليزوماب و49% من حالات إيقاف ريتوكسيماب):

• أسباب الإيقاف الأكثر شيوعاً لريتوكسيماب: قرار المريض/الطبيب (33%) وأسباب أخرى/غير معروفة (48%)
• 69% من المرضى الذين أوقفوا ريتوكسيماب انتقلوا إلى أوكريليزوماب
• عدد قليل جداً من حالات الإيقاف بسبب عدم التحمل: 16 مريضاً بأوكريلizumab، 9 مرضى بريتوكسيماب

من المرجح أن يعكس معدل الانتقال المرتفع من ريتوكسيماب إلى أوكريليزوماب الموافقة التنظيمية للأخير على التصلب المتعدد خلال فترة الدراسة، مما جعله أكثر accessibility ويفضله الأطباء وشركات التأمين.

التداعيات السريرية للمرضى

لهذه النتائج implications مهمة على قرارات علاج التصلب المتعدد:

بالنسبة للمرضى الذين يفكرون في خيارات علاج الخلايا البائية، تشير هذه الدراسة إلى أن أوكريليزوماب قد يوفر وقاية أفضل من النكس مقارنة بريتوكسيماب. يمثل معدل النكس المضاعف تقريباً مع ريتوكسيماب فرقاً ذا مغزى سريرياً يمكن أن يؤثر على جودة الحياة وإدارة المرض.

ومع ذلك، فإن نتائج الإعاقة المتشابهة بين العلاجين تشير إلى أن كلا الدوائين يوفران حماية كبيرة ضد التطور طويل المدى. هذا اعتبار مهم حيث أن منع تراكم الإعاقة هو الهدف الأساسي النهائي لعلاج التصلب المتعدد.

قد يعكس معدل الإيقاف الأعلى مع ريتوكسيماب عوامل مختلفة بما في ذلك تغيرات التغطية التأمينية، تفضيل الطبيب بعد موافقة أوكريليزوماب، أو قرارات المرضى بناءً على الاختلافات المتصورة في الفعالية. تشير معدلات عدم التحمل المنخفضة المتشابهة إلى أن كلا الدوائين جيد التحمل بشكل عام.

يجب على المرضى مناقشة هذه النتائج مع أطباء الأعصاب الخاصين بهم في سياق خصائص مرضهم الفردية، وتاريخ العلاج، والتفضيلات الشخصية. يتضمن الاختيار بين هذين الدوائين النظر في الفعالية، السلامة، التكلفة، التغطية التأمينية، وlogistics الإعطاء.

قيود الدراسة

على الرغم من أن هذه الدراسة تقدم أدلة واقعية قيمة، يجب مراعاة عدة قيود:

كانت هذه دراسة رصدية وليست تجربة عشوائية محكومة، مما يعني أن قرارات العلاج اتخذها الأطباء وليس تم تعيينها عشوائياً. على الرغم من أن الباحثين استخدموا طرقاً إحصائية متطابقة لمطابقة المرضى، إلا أن العوامل غير المقاسة يمكن أن تؤثر still على النتائج.

كانت فترة المتابعة في المتوسط 1.4 سنة، وهي قصيرة نسبياً لتقييم نتائج التصلب المتعدد. قد تكشف البيانات طويلة المدى عن أنماط مختلفة في تطور الإعاقة أو ملفات السلامة.

اختلفت جرعات ريتوكسيماب بين مراكز العلاج (500-1000 ملغ كل 6 أشهر)، بينما كانت جرعات أوكريليزوماب أكثر توحيداً. ربما أثر هذا التباين على النتائج، على الرغم من أن التحليل الحساس باستثناء المرضى ذوي الجرعات غير القياسية أكد النتائج الرئيسية.

لم تستطع الدراسة المقارنة الشاملة للآثار الجانبية أو ملفات السلامة due إلى عدم كفاية بيانات الأحداث الضارة في السجلات. تبقى اعتبارات السلامة مهمة في قرارات العلاج.

أخيراً، ربما أثر معدل الانتقال المرتفع من ريتوكسيماب إلى أوكريليزوماب خلال فترة الدراسة على النتائج، particularly تحليل الاستمرارية.

توصيات للمرضى

بناءً على هذا البحث، يجب على مرضى RRMS مراعاة ما يلي:

1. ناقش كلا الخيارين مع طبيب الأعصاب الخاص بك: أجر محادثة مستنيرة حول الفوائد والقيود النسبية لأوكريلizumab مقابل ريتوكسيماب لحالتك الخاصة.
2. فكر في أولويات منع النكس: إذا كان منع النكس هو اهتمامك الأساسي، فقد يقدم أوكريليزوماب حماية أفضل بناءً على هذه الدراسة.
3. قيم حماية الإعاقة: أظهر كلا الدوائين فعالية متشابهة في منع تطور الإعاقة، وهو الهدف طويل المدى النهائي لعلاج التصلب المتعدد.
4. فكر في العوامل العملية: قد تؤثر التغطية التأمينية، التكاليف out-of-pocket، توفر مراكز التسريب، وجداول الجرعات على قرارك.
5. ابق على اطلاع بالأبحاث الجارية: هناك عدة تجارب سريرية عشوائية تقارن حالياً هذه الأدوية مباشرة، والتي قد تقدم إجابات أكثر تحديداً في المستقبل.
6. راقب استجابتك: بغض النظر عن العلاج الذي تختاره، فإن المراقبة الدقيقة لنشاط المرض من خلال التقييمات السريرية وفحوصات MRI المنتظمة ضرورية.

تذكر أن قرارات العلاج يجب أن تكون فردية بناءً على خصائص مرضك المحددة، وتاريخ العلاج، وعوامل نمط الحياة، والتفضيلات الشخصية. توفر هذه الدراسة أدلة مهمة ولكن لا ينبغي أن تكون العامل الوحيد في قرارات العلاج الخاصة بك.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: ريتوكسيماب مقابل أوكريليزوماب في التصلب المتعدد الناكس المتراجع

المؤلفون: إيزان روس، MBChB، PhD؛ ستيلا هيوز، MD؛ غافين ماكدونيل، MD، PhD؛ وآخرون

النشر: JAMA Neurology

تاريخ النشر: 12 يونيو 2023 (عبر الإنترنت)؛ أغسطس 2023 (مطبوع)

المجلد والعدد: مجلد 80، عدد 8

الصفحات: 789-797

معرف الوثيقة الرقمي (DOI): 10.1001/jamaneurol.2023.1625

هذه المقالة المُوجَّهة للمرضى تستند إلى بحث مُحكَّم نُشر في مجلة JAMA Neurology. وهي تحافظ على جميع النتائج الرئيسية والإحصائيات والتفاصيل المنهجية من الدراسة الأصلية مع تقديم المعلومات بطريقة يسهل على المرضى ومقدمي الرعاية فهمها.