تحسين تصميم التجارب السريرية لتحسين نتائج المرضى

انتقل إلى القسم

• المشكلات الشائعة في التجارب السريرية
• مشكلة صغر حجم التجارب
• التمويل والتحيز في التجارب
• العوائق التنظيمية للتوزيع العشوائي
• الحاجة إلى تجارب المعالجة المقارنة
• النص الكامل

المشكلات الشائعة في التجارب السريرية

يسلط الدكتور ستيفن إيفانز، دكتور في الطب، الضوء على عدة عيوب حرجة في تصميم التجارب السريرية الحديثة. تتمثل إحدى المشكلات الرئيسية في الفشل في تحليل النتائج على المقياس الزمني الأهم. ويضرب مثالاً بالجراحة، مشيراً إلى أن التركيز فقط على النتائج قصيرة المدى مثل الأيام الثلاثة الأولى قد يوحي بشكل مضلل بأن جميع العمليات الجراحية خطيرة بسبب مخاطر الوفيات المرتبطة بالعملية.

لا تقيم العديد من التجارب الفوائد طويلة المدى أو الأضرار المحتملة التي تظهر بمرور الوقت. يمكن لهذا النهج قصير النظر أن يحجب القيمة الحقيقية للمعالجة وملف السلامة الخاص بها. كما يشير الدكتور إيفانز إلى الإبلاغ الانتقائي والتحليل الانتقائي كمشكلتين منتشرتين تشوهان التوازن بين الفوائد والأضرار.

مشكلة صغر حجم التجارب

وفقًا للدكتور ستيفن إيفانز، دكتور في الطب، فإن المشكلة الأكثر شيوعًا هي أن التجارب السريرية غالبًا ما تكون صغيرة جدًا. غالبًا ما تفشل التجارب منخفضة القوة الإحصائية في الكشف عن أدلة الفائدة حيثما تكون موجودة. ومن المرجح بنفس القدر أن تفوت أدلة الضرر، تاركة النتائج غير حاسمة وذات فائدة محدودة.

تؤثر مشكلة صغر حجم العينة هذه على تجارب الأدوية واللقاحات والجراحة وجميع أنواع المعالجات. يوضح الدكتور ستيفن إيفانز، دكتور في الطب، أن هذه التجارب غير الكافية تترك اتخاذ القرارات الطبية في حالة من عدم اليقين، مما يفشل في النهاية كل من الأطباء والمرضى الذين يحتاجون إلى بيانات واضحة.

التمويل والتحيز في التجارب

يناقش الدكتور ستيفن إيفانز، دكتور في الطب، التأثير الكبير لمصادر التمويل على التجارب السريرية. عندما تدفع الصناعة الخاصة مقابل جميع الأبحاث السريرية، هناك ضغط متأصل لإنتاج نتائج مواتية تجاريًا. يمكن أن تتعارض هذه الحقيقة مع هدف توليد أدلة غير متحيزة تفيد المرضى حقًا.

يقترح الدكتور إيفانز الحاجة إلى إعادة التفكير في كيفية إجراء وممارسة الطب للبحث وتمويله. يقترح نماذج دفع مشتركة بين الجهات الخاصة والعامة لتقليل التحيز التجاري. يمكن أن يساعد هذا التحول في ضمان تصميم التجارب للإجابة على الأسئلة السريرية المهمة بدلاً من الأسئلة الموجهة بالسوق.

العوائق التنظيمية للتوزيع العشوائي

خلال مناقشته مع الدكتور أنتون تيتوف، دكتور في الطب، يصف الدكتور إيفانز اللوائح الحالية للتجارب السريرية بأنها "فضيحة". ويشير إلى المفارقة التي تتمثل في قدرة الأطباء على وصف علاجات غير مثبتة مثل هيدروكسي كلوروكين أو ريمديسيفير بحرية دون أي رقابة. ومع ذلك، بمجرد رغبتهم في توزيع المرضى عشوائيًا لدراسة هذه العلاجات بشكل صحيح، تظهر عوائق تنظيمية واسعة.

يجادل الدكتور ستيفن إيفانز، دكتور في الطب، بأن هذا النظام غير أخلاقي لأنه يسمح بالمعالجة غير الخاضعة للرقابة دون توليد بيانات صالحة. يدعو إلى إعادة هيكلة اللوائح، خاصة أثناء الجوائح، لجعل التوزيع العشوائي أسهل بكثير. وهذا من شأنه أن يسمح للخبرة الجماعية لمعالجة الملايين من المرضى بالإسهام بشكل ذي معنى في المعرفة الطبية.

الحاجة إلى تجارب المعالجة المقارنة

يؤكد الدكتور ستيفن إيفانز، دكتور في الطب، على فجوة حرجة في البحث السريري الحالي: نقص تجارب الفعالية المقارنة. بينما تجري شركات الأدوية تجارب ممتازة تقنيًا، فإنها غالبًا ما تصممها لتظهر منتجها في أفضل صورة ممكنة. هناك عدد قليل جدًا من التجارب التي تقارن مباشرة بين معالجتين فعالتين مختلفتين.

يترك هذا النقص الأطباء في حالة من عدم اليقين بشأن المعالجة الأكثر فعالية حقًا لمرضاهم. يدعو الدكتور ستيفن إيفانز، دكتور في الطب، إلى المزيد من التجارب الممولة من القطاع العام التي تجيب على هذه الأسئلة المقارنة العملية. كما يؤكد على الحاجة إلى تدريب المزيد من الباحثين لإجراء تجارب أبسط وأقل تعقيدًا يمكن تنفيذها على نطاق واسع.

النص الكامل

الدكتور ستيفن إيفانز، دكتور في الطب: نصف نتائج التجارب السريرية لا تُنشر أبدًا، كما ناقشنا للتو. يمكن ثني تحليل البيانات المنشورة وفقًا لإرادة من يجريه.

لقد أجريت تحليلاً شاملاً لمشكلات التجارب السريرية، بما في ذلك الإبلاغ الانتقائي عن النتائج. ولكن ما هي أكثر المشكلات شيوعًا بشكل عام في النتائج السريرية، بالإضافة إلى الإبلاغ الانتقائي؟

أكثر المشكلات شيوعًا هي حيث فشل التحليل نفسه في النظر إلى المقياس الزمني الأهم. إذا أردنا النظر إلى تجارب الجراحة والنظر فقط إلى الأيام الثلاثة الأولى، فإن جميع العمليات الجراحية ستتوقف. نحن نعلم أن هناك وفيات مرتبطة بالعملية في بعض العمليات. هناك معدلات وفيات أعلى إلى حد ما حول وقت بعض العمليات الجراحية مقارنة بغيرها.

ولكن في virtually جميع العمليات الجراحية، هناك خطر الوفاة. ما تبحث عنه هو فائدة طويلة المدى. الكثير من التجارب لا تنظر إلى المدى الطويل لمعرفة ما إذا كانت هناك فائدة حقيقية طويلة المدى، وربما تفوت رؤية الأضرار التي تحدث على المدى الطويل. لذا هذه مشكلة رئيسية في التجارب.

لا تزال هناك مشكلة، obviously، في الإبلاغ الانتقائي. يمكن أن تكون هناك مشكلة في التحليل الانتقائي — الطريقة التي يجري بها الناس تحليلهم. في بعض الأحيان يقومون بتحليل جيد وذكي حقًا للعثور على الفوائد، ويقومون بتحليل تقريبي، وهو أقل احتمالاً للعثور على أدلة على الضرر. غالبًا ما يكون التوازن بين الفوائد والأضرار سيئًا جدًا.

أكثر المشكلات شيوعًا، في النهاية، أعتقد، هي أن التجارب صغيرة جدًا. فهي تفشل في العثور على أدلة الفائدة حيث توجد بعض، وهي تفشل في العثور على أدلة الضرر حيث يوجد بعض. نتائجها تكون فقط في المنتصف لأنها كانت صغيرة جدًا. هذه مشكلة مع الأدوية، مع اللقاحات، مع الجراحة، مع جميع أنواع المعالجات.

الدكتور أنتون تيتوف، دكتور في الطب: هل تعتقد إذن، كوسيلة للتخفيف من مشكلة التجارب الصغيرة — لأن إجراء التجارب السريرية مكلف للغاية — أننا بحاجة إلى إعادة التفكير في هيكلية كيفية إجراء الممارسة الطبية وربما كيفية تقاسم المدفوعات الخاصة والعامة للتجارب السريرية؟ أصبح من الواضح أنه إذا دفعت الصناعة الخاصة مقابل جميع التجارب السريرية، فإنها تريد حقًا رؤية نتائج تجارية معينة. هذه هي حقيقة العالم، وقد لا يستفيد الناس بالضرورة. كيف تعتقد أن البنية التحتية للممارسة السريرية بشكل عام والمشاركة في التجارب يجب أن تتغير حتى تصبح التجارب السريرية أكثر قوة؟

الدكتور ستيفن إيفانز، دكتور في الطب: أعتقد أن الحوكمة حول التجارب السريرية تحتاج إلى أن تكون بحيث تصبح أسهل بكثير في التنفيذ. أعتقد أنه من الفضيحة أنه في هذا الوباء، كان من الممكن تمامًا للطبيب أن يعطي، على سبيل المثال، هيدروكسي كلوروكين أو ريمديسيفير للمرضى الأفراد دون أي ضوابط على الإطلاق — لا شيء على الإطلاق. يمكنهم المضي قدمًا وفعل ذلك.

ولكن بمجرد رغبتهم في التوزيع العشوائي، تدخل جميع أنواع اللوائح حيز التنفيذ. أعتقد أنه من غير الأخلاقي الاستمرار في معالجة المرضى حيث لا تعلم أن هناك فائدة والفشل في التوزيع العشوائي في هذه الظروف. لكني أفهم سبب ذلك.

لقد جعلت لجنة الأخلاقيات واللوائح حول إجراء التجارب ذلك صعبًا. أعتقد أنه في حالة الجائحة، نحتاج إلى إعادة هيكلة طريقة تفكيرنا وضمان توزيع المرضى عشوائيًا للمعالجة بسهولة أكبر بكثير، دون الحاجة إلى جميع الضوابط. المرضى والأطباء يريدون بذل أفضل ما في وسعهم، ولكن يجب عليهم التأكد من أنه عندما يفعلون ذلك، فإنهم يقومون بتوزيع المرضى عشوائيًا حتى يمكن استخدام البيانات التي تأتي من تجربة معالجة المرضى بطريقة صالحة.

في الوقت الحالي، يمكنهم المضي قدمًا ومعالجة المرضى. هناك الملايين من المرضى الذين أصيبوا بـ COVID-19، ولكن فقط جزء صغير منهم تم وضعه في تجارب عشوائية. لذا أعتقد أن اللوائح تحتاج إلى أن تصبح أسهل بكثير.

نحن بحاجة إلى تدريب الناس على كيفية إجراء تجارب بسيطة. نحتاج إلى جعلها أقل تعقيدًا بكثير. نحتاج إلى وجود حوافز للناس للقيام بذلك والقيام به أثناء التمويل العام، أو على الأقل ليس بالضرورة أن يتم تمويلها من قبل صناعة الأدوية.

أعتقد أن صناعة الأدوية تقوم بتجارب جيدة جدًا. أعتقد أن تفسيرهم يكون أحيانًا متحيزًا نحو أعمالهم، لكنهم بشكل عام يجروا تجاربهم بشكل جيد جدًا. هناك عدد من الانتقادات التي يمكن توجيهها لممارساتهم في التجارب الشاملة التي يقومون بها، وفي التجارب التي يتم تفسيرها لإظهار منتجهم في أفضل صورة ممكنة.

ليس لدينا ما يكفي من التجارب التي تقارن بين معالجتين مختلفتين، ونتيجة لذلك، نحن أكثر عدم يقين بشأن الفعالية المقارنة للأدوية مما ينبغي.