يجب أن يحاول مقدمي الرعاية الصحية تحديد جميع الأسباب المساهمة قبل وصف مضادات حيوية بديلة ببساطة. يشمل التفاعل المعقد العوامل الميكروبية (مقاومة المضادات الحيوية، تنوع سلالات البكتيريا)، والعوامل المضيفة (الجينات، العمر، التدخين، حالات صحية أخرى)، وعوامل النظام (تحديات الالتزام بالعلاج، نقص بيانات المقاومة المحلية، تباين أنماط الممارسة).

مقاومة المضادات الحيوية: التحدي الرئيسي

ارتفعت المقاومة للعديد من المضادات الحيوية المستخدمة عادة في بروتوكولات الاستئصال عالميًا على مدى العشرين عامًا الماضية. ارتبطت معدلات المقاومة المتزايدة باستخدام الفرد السابق لمضادات حيوية محددة وكذلك الاستهلاك الواسع للمضادات الحيوية على مستوى السكان.

من المتوقع أن يكون فشل الاستئصال أكثر احتمالًا عند تضمين مضاد حيوي تظهر الملوية البوابية مقاومة له في المختبر في بروتوكول العلاج. تظهر الدراسات أن المقاومة في المختبر للكلاريثروميسين والليفوفلوكساسين ترتبط باحتمال أعلى بشكل كبير لفشل العلاج بمقدار 7.0 أضعاف و 8.2 أضعاف على التوالي، في البروتوكولات التي تحتوي على هذه الأدوية. للمقاومة في المختبر للنيتروإيميدازول (مترونيدازول) تأثير سريري نسبيًا أقل، حيث تزيد احتمالات فشل العلاج بمقدار 2.5 ضعف.

ليس اختيار علاجات الاستئصال بناءً على التعرض السابق للمضادات الحيوية أدنى من اختيار العلاج بناءً على اختبار الحساسية للمضادات الحيوية في المختبر ويتجاوز العديد من الحواجز اللوجستية للحصول على مثل هذا الاختبار. يجب على مقدمي الرعاية إجراء مراجعة شاملة للسجلات الطبية والصيدلانية ومناقشة التعرضات الدوائية السابقة مع المريض قبل قرارات العلاج.

الدور الحاسم للالتزام بالعلاج

مستوى الالتزام بالعلاج المطلوب للاستئصال الناجح في حالات الملوية البوابية المقاومة غير معروف بدقة. ومع ذلك، تظهر الدراسات أن الالتزام بأكثر من 60% إلى أكثر من 90% من الدورة الموصوفة قد يكون كافيًا للاستئصال الناجح، على الأقل في عدوى الملوية البوابية الأولية. من المحتمل أن يختلف العتبة اعتمادًا على العوامل الفردية وقد يكون أعلى للملوية البوابية المقاومة.

قبل وصف العلاج، يجب استكشاف ومعالجة الحواجز أمام الالتزام. تشمل الحواجز الشائعة:

• تعقيد بروتوكولات الاستئصال وعبء الحبوب العالي
• عدم تحمل الأدوية جسديًا
• ضعف التواصل مع مقدم الرعاية
• نقص الفهم العام لأسباب ضرورة العلاج

أظهرت تجربتان معشاتان كبيرتان حديثتان من الصين أن استخدام تطبيق طبي تفاعلي على الهاتف الذكي وتذكيرات نصية أثناء العلاج حسّن الالتزام بالعلاج الأولي. تستحق هذه الأنظمة المساعدة مزيدًا من التحقيق في الولايات المتحدة لعدوى الملوية البوابية المقاومة.

كيف يؤثر جسمك على نجاح العلاج

يمكن لتركيبك الجيني أن يؤثر بشكل كبير على نجاح علاج الملوية البوابية. تعدد الأشكال الذي يؤثر على مستويات حمض المعدة، بما في ذلك تلك الخاصة بجينات CYP2C19 و IL-1B و MDR1، وثيقة الصلة بشكل خاص بالاستئصال الناجح للملوية البوابية. تكون الملوية البوابية أكثر عرضة للمضادات الحيوية عندما يكون مستوى حمض المعدة (الأس الهيدروجيني) باستمرار بين 6 و 8، وهو النطاق الأمثل لتكاثر الملوية البوابية.

تتطلب بعض المضادات الحيوية، بما في ذلك الكلاريثروميسين والأموكسيسيلين، أيضًا كبح الحمض لأقصى فعالية ونشاط مستدام. على سبيل المثال، عندما يكون الأس الهيدروجيني للمعدة أقل من 2، فإن نصف العمر للأموكسيسيلين والكلاريثروميسين هو حوالي 15.2 ساعة و 1.0 ساعة على التوالي. عندما يكون الأس الهيدروجيني للمعدة أكبر من 7، يمتد نصف العمر لكلا المضادين الحيويين إلى أكثر من 68 ساعة.

ترتبط العوامل غير الجينية المتعلقة بالمضيف ونمط الحياة، مثل العمر والتدخين، أيضًا بفشل علاج الاستئصال. وجد تحليل تلوي واحد أن المرضى الذين يدخنون كان لديهم معدلات استئصال أقل بشكل كبير مقارنة بغير المدخنين. تظل الآليات الدقيقة لكيفية تأثير التدخين على نجاح الاستئصال غير واضحة ولكن قد تشمل تغير تدفق الدم إلى بطانة المعدة، أو تغيرات في إنتاج المخاط، أو استجابات مناعية معدلة.

نهج منهجي لعلاج الملوية البوابية المقاومة

يجب أن يكون النهج تجاه عدوى الملوية البوابية المقاومة منهجيًا ويفكر في عوامل متعددة. بعد فشل العلاج الأول، يجب على مقدمي الرعاية إجراء مراجعة شاملة للتعرضات السابقة للمضادات الحيوية. إذا كان هناك تاريخ لأي علاج بالمضادات الحيوية الماكروليد أو الفلوروكوينولونات المؤكدة، فيجب تجنب البروتوكولات القائمة على الكلاريثروميسين أو الليفوفلوكساسين على التوالي نظرًا لارتفاع احتمالية المقاومة.

على النقيض من ذلك، فإن المقاومة للأموكسيسيلين، التتراسيكلين، والريفابوتين نادرة، ويمكن اعتبار هذه المضادات الحيوية للعلاجات اللاحقة في عدوى الملوية البوابية المقاومة. عند استخدام البروتوكولات المحتوية على المترونيدازول، يجب على مقدمي الرعاية النظر في جرعة كافية من المترونيدازول (1.5-2 غرام يوميًا مقسمة) مع العلاج المتزامن بالبزموت، حيث قد يحسن هذا معدلات نجاح الاستئصال بغض النظر عن مقاومة المترونيدازول الملاحظة في المختبر.

يرتبط كبح الحمض غير الكافي بفشل استئصال الملوية البوابية. يجب النظر في استخدام مثبطات مضخة البروتون عالية الجرعة والأقوى، أو مثبطات مضخة البروتون التي لا يتم استقلابها بواسطة CYP2C19، أو حاصرات الحمض التنافسية للبوتاسيوم (إذا كانت متاحة) في حالات عدوى الملوية البوابية المقاومة.

12 توصية لأفضل الممارسات للمرضى ومقدمي الرعاية

بناءً على مراجعة شاملة للأدبيات الطبية وإجماع الخبراء، إليك 12 توصية محددة لعلاج عدوى الملوية البوابية المقاومة:

1. تحديد العوامل المساهمة: السبب المعتاد لعدوى الملوية البوابية المقاومة هو مقاومة المضادات الحيوية، ولكن يجب على مقدمي الرعاية محاولة تحديد الأسباب المساهمة الأخرى بما في ذلك عدم الالتزام الكافي بالعلاج وقمع حمض المعدة غير الكافي.
2. مراجعة التاريخ بالمضادات الحيوية: يجب على مقدمي الرعاية إجراء مراجعة شاملة للتعرضات السابقة للمضادات الحيوية. تجنب أنظمة العلاج القائمة على الكلاريثروميسين أو الليفوفلوكساسين إذا كان هناك تاريخ لاستخدام الماكروليد أو الفلوروكوينولون بسبب ارتفاع احتمالية المقاومة.
3. معالجة معوقات الالتزام: أنظمة القضاء معقدة. يجب استكشاف معوقات الالتزام ومعالجتها قبل وصف العلاج. يجب على مقدمي الرعاية شرح المبرر للعلاج، وتعليمات الجرعات، والآثار الجانبية المتوقعة، وأهمية إكمال الدورة العلاجية الكاملة.
4. اتخاذ القرار المشترك بعد فشل العلاج بالبزموت: إذا فشل العلاج الرباعي بالبزموت كعلاج أولي، يجب أن يوجه اتخاذ القرار المشترك الاختيار بين (أ) أنظمة العلاج الثلاثية القائمة على الليفوفلوكساسين أو الريفابيوتين مع مثبطات مضخة البروتون المزدوجة عالية الجرعة والأموكسيسيلين، و (ب) علاج رباعي بديل يحتوي على البزموت.
5. جرعة الميترونيدازول المناسبة: عند استخدام أنظمة العلاج المحتوية على الميترونيدازول، يُنظر في جرعة كافية (1.5-2 غرام يوميًا مقسمة) مع العلاج المصاحب بالبزموت لتحسين نجاح القضاء بغض النظر عن مقاومة الميترونيدازول الملحوظة.
6. اختبار حساسية البنسلين: في غياب تاريخ للحساسية المفرطة، يجب النظر في اختبار حساسية البنسلين للمرضى المصنفين بأن لديهم هذه الحساسية لتمكين استخدام الأموكسيسيلين محتملًا. يجب استخدام الأموكسيسيلين بجرعة يومية لا تقل عن 2 غرام مقسمة 3-4 مرات يوميًا.
7. قمع الحمض الكافي: يرتبط قمع الحمض غير الكافي بفشل العلاج. استخدم مثبطات مضخة البروتون عالية الجرعة والأقوى، أو مثبطات مضخة البروتون غير المستقلبة بواسطة CYP2C19، أو حاصرات الحمض التنافسية للبوتاسيوم إذا كانت متوفرة.
8. مدة العلاج الأطول: توفر مدة العلاج الأطول معدلات نجاح أعلى للقضاء (14 يومًا مقابل 7 أيام). كلما كان ذلك مناسبًا، اختر مدة العلاج الأطول للعدوى المقاومة.
9. اتخاذ القرار المشترك حول العلاج المستمر: وزن الفوائد المحتملة للقضاء مقابل الآثار الجانبية وإزعاج التعرض المتكرر للمضادات الحيوية، خاصة في الفئات الضعيفة مثل كبار السن.
10. اختبار الحساسية بعد فشل متعدد: بعد فشل علاجين مع التزام المريض، يُنظر في اختبار حساسية الملوية البوابية لتوجيه اختيار النظام اللاحق.
11. تجميع البيانات المحلية: تجميع البيانات المحلية حول معدلات نجاح القضاء على الملوية البوابية لكل نظام علاجي، جنبًا إلى جنب مع العوامل الديموغرافية والسريرية للمريض، أمر مهم. يجب جعل البيانات المجمعة متاحة للجمهور.
12. العلاجات المساعدة التجريبية: العلاجات المساعدة المقترحة بما في ذلك البروبيوتيك ذات فائدة غير مثبتة للملوية البوابية المقاومة ويجب اعتبارها تجريبية.

ما يعنيه هذا لعلاجك

توفر هذه المراجعة الخبيرة توجيهًا حاسمًا للمرضى الذين يعانون من عدوى الملوية البوابية المستمرة. تؤكد التوصيات على أن العلاج الناجح يتطلب معالجة عوامل متعددة تتجاوز مجرد تبديل المضادات الحيوية. يلعب التزامك بالدواء، والعوامل الوراثية التي تؤثر على كيفية استقلابك لأدوية تقليل الحمض، والتعرضات السابقة للمضادات الحيوية جميعها أدوارًا مهمة في نجاح العلاج.

بالنسبة للمرضى الذين فشل علاجهم الأولي، هذا يعني أن مقدم الرعاية الصحية الخاص بك يجب أن يراجع بدقة تاريخك الدوائي، ويناقش المعوقات المحتملة لأخذ الأدوية كما هو موصوف، وينظر في استراتيجيات لتحسين قمع الحمض أثناء العلاج. يجب أن تكون المقاربة مخصصة بناءً على وضعك الخاص بدلاً من اتباع بروتوكول واحد يناسب الجميع.

توصية مدة العلاج الأطول (14 يومًا بدلاً من 7-10 أيام) مهمة بشكل خاص، حيث تظهر الدراسات باستمرار معدلات قضاء أفضل مع العلاج الممتد. بالإضافة إلى ذلك، فإن التركيز على الجرعة الكافية لمضادات حيوية معينة، خاصة الميترونيدازول بجرعة 1.5-2 غرام يوميًا والأموكسيسيلين بجرعة لا تقل عن 2 غرام يوميًا مقسمة إلى 3-4 جرعات، يوفر أهدافًا محددة يمكن للمرضى ومقدمي الرعاية مراقبتها.

فهم قيود المعرفة الحالية

تعترف هذه المراجعة الخبيرة بعدة قيود مهمة في فهمنا الحالي لإدارة الملوية البوابية المقاومة. التوصيات ليست مبنية على مراجعة منهجية رسمية ولكن على مراجعة الأدبيات لتقديم نصائح عملية. لم يتم إجراء تقييم رسمي لقوة أو جودة الأدلة، لذا تجمع التوصيات بين الأدلة المتاحة والرأي الخبير القائم على الإجماع.

هناك بيانات محدودة بشكل خاص حول أنماط مقاومة الملوية البوابية في الولايات المتحدة لأن قياس المقاومة كان غير شائع في الممارسة السريرية. تقدير معدلات المقاومة صعب، والمبادئ التوجيهية الوطنية والدولية الحالية تقدم توجيهًا محدودًا حول كيفية التعامل مع العوامل الأخرى غير مقاومة المضادات الحيوية للملوية البوابية التي قد تكمن وراء فشل القضاء.

أجريت معظم الدراسات التي تقيم اختيار مثبط مضخة البروتون الموجه بالنمط الجيني لـ CYP2C19 على سكان آسيا والمحيط الهادئ، مع نقص الدراسات المماثلة على سكان الولايات المتحدة. هذا مهم لأن هناك اختلافات عرقية وإثنية جوهرية في انتشار الأليلات والأنماط الجينية المتغيرة لـ CYP2C19 في الولايات المتحدة.

خطوات قابلة للتنفيذ للمرضى المصابين بالملوية البوابية المستمرة

إذا كنت تتعامل مع عدوى الملوية البوابية المستمرة بعد محاولات العلاج الأولي، إليك خطوات محددة يمكنك اتخاذها:

• اجمع تاريخك بالمضادات الحيوية: أنشئ قائمة مفصلة بجميع المضادات الحيوية التي تناولتها طوال حياتك، خاصة تلك التي تناولتها في السنوات الأخيرة.
• ناقش تحديات الالتزام بصراحة: كن صادقًا مع مقدم الرعاية الخاص بك حول أي صعوبات واجهتها في تناول الأدوية السابقة كما هو موصوف، بما في ذلك الآثار الجانبية، وجداول الجرعات المعقدة، أو قضايا التكلفة.
• اسأل عن تحسين قمع الحمض: استفسر عما إذا كان مثبط مضخة بروتون مختلف أو استراتيجية جرعات قد يحسن نجاح علاجك.
• نظر في اختبار حساسية البنسلين: إذا كان لديك حساسية مسجلة للبنسلين ولكن لا تاريخ للحساسية المفرطة، ناقش اختبار الحساسية مع مقدم الرعاية الخاص بك لتوسيع خيارات العلاج محتملًا.
• اطلب مدة علاج أطول: اسأل مقدم الرعاية الخاص بك عن تمديد دورة المضادات الحيوية إلى 14 يومًا بدلاً من المدد الأقصر.
• ابحث عن اختبار الحساسية: بعد فشل محاولتي علاج مع الالتزام الجيد، اسأل عن اختبار حساسية المضادات الحيوية لتوجيه اختيار العلاج اللاحق.

تذكر أن القضاء الناجح على الملوية البوابية المقاومة غالبًا ما يتطلب مقاربة متعددة الجوانب تعالج اختيار المضادات الحيوية، وقمع الحمض، ومدة العلاج، ودعم الالتزام. العمل عن كثب مع مقدم الرعاية الصحية الخاص بك لوضع استراتيجية شاملة يقدم أفضل فرصة للقضاء على هذه العدوى المستمرة.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: تحديث الممارسة السريرية للجمعية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي حول إدارة عدوى الملوية البوابية المقاومة: مراجعة خبيرة

المؤلفون: Shailja C. Shah, Prasad G. Iyer, and Steven F. Moss

النشر: Gastroenterology 2021;160:1831–1841

ملاحظة: هذا المقال المريح للمرضى مبني على أبحاث خضعت لمراجعة الأقران والتوجيه السريري الخبير من الجمعية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي.