يكشف هذا الاستعراض الشامل أن قصر النظر (حسر البصر) قد وصل إلى مستويات وبائية عالمياً، مع توقع إصابة نصف سكان العالم بحلول عام 2050. بينما تلعب العوامل الوراثية دوراً، تساهم العوامل البيئية مثل قضاء وقت محدود في الهواء الطلق والعمل القريب المكثف بشكل كبير في تطور قصر النظر. من بين جميع التدخلات، تظهر قطرات العين من الأتروبين بجرعة منخفضة (0.01%) أكثر النتائج فعالية على المدى الطويل لإبطاء تطور قصر النظر مع آثار جانبية طفيفة، بينما يظهر زيادة الوقت في الهواء الطلق أقوى تأثير وقائي ضد ظهور قصر النظر لدى الأطفال.

منع تطور قصر النظر: دليل شامل للمرضى والعائلات

جدول المحتويات

• المقدمة: وباء قصر النظر العالمي
• كيف تم إجراء هذا البحث
• أسباب قصر النظر: العوامل الوراثية والبيئية
• العوامل البيئية: الوقت في الهواء الطلق والعمل القريب
• خيارات العلاج لإبطاء تطور قصر النظر
• الاستنتاجات والتوصيات الرئيسية
• قيود الدراسة
• معلومات المصدر

المقدمة: وباء قصر النظر العالمي

أصبح قصر النظر، المعروف شعبياً بحسر البصر، أحد أكثر مشاكل الرؤية انتشاراً على مستوى العالم. تحدث هذه الحالة عندما تنمو العين بشكل أطول من الأمام إلى الخلف (الاستطالة المحورية)، مما يتسبب في تركيز الضوء أمام الشبكية بدلاً من التركيز مباشرة عليها. تكون النتيجة رؤية واضحة للأجسام القريبة ولكن رؤية ضبابية للأجسام البعيدة.

ازداد انتشار قصر النظر بشكل كبير في العقود الأخيرة، خاصة في البلدان المتقدمة. في شرق وجنوب شرق آسيا، وصل الوضع إلى نسب وبائية، حيث تأثر 80-90% من الأطفال بعمر 17-18 سنة. تشهد البلدان الغربية أيضاً زيادات كبيرة، حيث أظهرت الدراسات تأثر 46% من الأشخاص بعمر 25 سنة مقارنة بـ 15% فقط من الأشخاص بعمر 75 سنة.

تتوقع التقديرات المقلقة أنه بحلول عام 2050، سيعاني حوالي 4.758 مليار شخص (49% من سكان العالم) من قصر النظر، و938 مليون شخص (9.8%) سيعانون من قصر النظر الشديد (المعرف بـ -6.00 ديوبتر أو أسوأ). يمثل هذا مصدر قلق صحي عام كبير لأن قصر النظر الشديد يزيد بشكل كبير من خطر مضاعفات العين الخطيرة بما في ذلك انفصال الشبكية، الزرق، الساد، واعتلال البقعة الصفراء القصير النظر، والتي يمكن أن تؤدي إلى فقدان دائم للبصر.

كلما ظهر قصر النظر في مرحلة الطفولة مبكراً، يميل إلى أن يصبح أكثر شدة في مرحلة البلوغ. يفحص هذا الاستعراض المنهجي جميع الاستراتيجيات المتاحة—السلوكية، والتدخلية، والدوائية—التي يمكن أن تساعد في إبطاء تطور قصر النظر لدى الأطفال، بتقييم ليس فقط الفعالية ولكن أيضاً الآثار الجانبية، وتحمل المرضى، والفوائد طويلة المدى.

كيف تم إجراء هذا البحث

أجرى الباحثون استعراضاً منهجياً شاملاً لجميع الأدبيات العلمية المتاحة حتى ديسمبر 2017. قاموا بالبحث في قواعد بيانات طبية متعددة بما في ذلك PubMed، وMEDLINE، وتعاونية Cochrane باستخدام مصطلحات بحث محددة متعلقة بالتحكم في قصر النظر والوقاية منه.

شمل البحث مصطلحات مثل "قصر النظر" مدمجة مع "التحكم"، "التطور"، "طب الأطفال"، "الوقاية"، "الأتروبين"، "تقويم القرنية"، "العدسات اللاصقة"، "النظارات الطبية"، "الأنشطة الخارجية"، "العمل القريب"، وعدة مصطلحات أخرى ذات صلة. قام الباحثون بتقييم شامل لجميع المقالات ذات الصلة وفحصوا قوائم مراجعهم لتحديد دراسات إضافية قد تكون فاتتهم في البحث الأولي.

تم اعتبار جميع المقالات باللغة الإنجليزية التي تتعامل مع علاجات التحكم في قصر النظر. قام المراجعون بتقييم أهلية الدراسة أولاً بناءً على العناوين والملخصات، ثم حصلوا على النصوص الكاملة لجميع الدراسات المحتملة ذات الصلة قبل اتخاذ قرارات الإدراج النهائية. ضمن هذا النهج الصارم أن يدمج الاستعراض أعلى جودة للأدلة المتاحة حول استراتيجيات الوقاية من قصر النظر.

أسباب قصر النظر: العوامل الوراثية والبيئية

يتطور قصر النظر من خلال تفاعل معقد بين العوامل الوراثية والتأثيرات البيئية. فهم كلا المكونين ضروري لاستراتيجيات الوقاية الفعالة.

العوامل الوراثية

أظهرت الأبحاث باستمرار أن الأطفال الذين لديهم آباء قصار النظر لديهم خطر أعلى بشكل كبير للإصابة بقصر النظر. أظهرت دراسات على الأطفال الأستراليين أن قصر النظر الوالدي والعرق يؤثران بشكل كبير على كل من الانكسار الكروي المكافئ وقياسات الطول المحوري.

بينما ينتقل قصر النظر الشائع بشكل عام كصفة معقدة، يمكن أن يتبع قصر النظر الشديد أنماط وراثية مختلفة بما في ذلك الوراثة السائدة الجسدية، والمتنحية الجسدية، والمتنحية المرتبطة بالكروموسوم X. كانت دراسات التوائم كاشفة بشكل خاص—أظهر البحث على التوائم المتماثلة أن قصر النظر لديه قابلية وراثية بنسبة 90%، مما يعني أن الوراثة تمثل الغالبية العظمى من التباين في خطر قصر النظر بين هؤلاء الأفراد المتطابقين وراثياً.

حدد الباحثون 18 موقعاً وراثياً محدداً (تسمى مواضع) مرتبطة بقصر النظر وقصر النظر الشديد، بما في ذلك MYP2، وMYP3، وMYP5. ساعدت هذه الاكتشافات في تحديد الجينات المرشحة التي قد تكون مسؤولة عن المرض. تتضمن إحدى المسارات المهمة إشارات TGF-beta/BMP، التي تنظم إنتاج الكولاجين في الصلبة (الطبقة الخارجية البيضاء للعين). يرتبط انخفاض التعبير عن نظائر TGF-beta في الصلبة بانخفاض تخليق الكولاجين وزيادة الاستعداد للاستطالة المحورية المرضية.

ومع ذلك، وجدت دراسات الارتباط على نطاق الجينوم أن عوامل الخطر الوراثية المعروفة هذه تمثل فقط 0.5-2.9% من خطر الإصابة بقصر النظر. يشير هذا إلى أن العوامل غير الوراثية—بما في ذلك التغيرات اللاجينية والتأثيرات البيئية—تلعب دوراً أقوى بكثير مما كان معتقداً سابقاً.

الآليات البيولوجية

يبدو أن الشبكية تلعب دوراً حاسماً في التحكم في نمو العين استجابة للإشارات البصرية. أظهرت الدراسات على الحيوانات أن التلاعب بانزياح الشبكية المحيطي بعدسات خاصة يمكن أن يعدل نمو العين وحالة الانكسار. على وجه التحديد، يمكن لفرط الانزياح المحيطي (حيث يركز الضوء المحيطي خلف الشبكية) أن ينتج قصر نظر محوري.

تم التحقيق في عدة مسارات كيميائية حيوية في تطور قصر النظر. برز نظام الدوبامين كأهمية خاصة. أظهرت دراسات متعددة أن انخفاض مستويات الدوبامين يرتبط بنمو العين القصير النظر في نماذج الحيوانات. أظهرت الدجاجات المعالجة بعدسات سلبية انخفاض مستويات DOPAC (مستقلب الدوبامين) في الخلط الزجاجي.

يمارس الدوبامين تأثيره من خلال مستقبلات محددة (مستقبلات شبيهة D1 ومستقبلات شبيهة D2) موجودة على خلايا شبكية متنوعة. تشير النتائج الحديثة إلى أن كلا النوعين من المستقبلات يعملان معاً في تطور قصر النظر وليس فقط مستقبلات D2 كما كان يعتقد سابقاً. تلعب الظهارة الصبغية الشبكية (RPE) أيضاً دوراً حاسماً من خلال إطلاق عوامل النمو التي تنظم إعادة تشكيل الصلبة استجابة للإشارات البصرية.

تشمل الجزيئات الأخرى قيد التحقيق 7-ميثيل زانثين، الذي ثبت أنه يعزز الصلبة الخلفية في الأرانب الصغيرة عن طريق زيادة محتوى الكولاجين، والميلاتونين، الذي يبدو أنه يؤثر على سمك المشيمية وقد يكون متورطاً في تأثيرات التعرض للضوء على تطور قصر النظر.

العوامل البيئية: الوقت في الهواء الطلق والعمل القريب

تؤثر العوامل البيئية، خاصة الوقت الذي يقضى في الهواء الطلق والانخراط في أنشطة العمل القريب، بشكل كبير على تطور قصر النظر وتقدمه.

الأنشطة الخارجية

أظهرت دراسات وبائية متعددة التأثير الوقائي للأنشطة الخارجية ضد تطور قصر النظر. تابع التجربة العشوائية في قوانغتشو 1903 طفل بعمر 6-7 سنوات على مدى ثلاث سنوات، مقارنة بين أولئك الذين تلقوا نشاطاً خارجياً يومياً إضافياً مع ضوابط حافظوا على الأنماط المعتادة.

أظهرت مجموعة التدخل تطوراً أقل بكثير في قصر النظر (-1.42 ديوبتر مقابل -1.59 ديوبتر في الضوابط، بفارق 0.17 ديوبتر) وانخفاضاً بنسبة 23% في حدوث قصر النظر. جاءت نتائج مماثلة من دراسة تايوانية حيث قلل برنامج الاستراحة خارج الفصل من حدوث قصر النظر من 17.65% إلى 8.41% بعد عام واحد.

يبدو أن التأثير الوقائي أقوى لمنع ظهور قصر النظر بدلاً من إبطاء التقدم في الأطفال الذين يعانون بالفعل من قصر النظر. أكد تحليل تلوي أن المزيد من الوقت في الهواء الطلق يقلل من كل من الحدوث (نسبة الخطر = 0.536 في التجارب السريرية) والانتشار (نسبة الأرجحية = 0.964 في الدراسات المقطعية) لقصر النظر، لكنه لم يجد ارتباطاً كبيراً بمعدل التقدم.

تؤثر منطقة السكن أيضاً على الخطر، حيث أظهر الأطفال في المناطق الحضرية وشبه الحضرية انتشاراً أعلى لقصر النظر (10.1% و12.3% على التوالي) مقارنة بالمناطق شبه الريفية (3.8%) والريفية (1%) في دراسة إندونيسية. يعكس هذا على الأرجح كل من انخفاض الوقت في الهواء الطلق وزيادة العمل القريب المرتبط بمتطلبات التعليم العالي في المناطق الحضرية.

من المحتمل أن تتضمن الآلية البيولوجية إطلاق الدوبامين المحفز بالتعرض للضوء الساطع. تظهر الدراسات على الحيوانات أن مستويات الإضاءة العالية يمكن أن تمنع تطور قصر النظر، ويتم منع هذا التأثير بمضادات الدوبامين.

نشاط العمل القريب

الأدلة فيما يتعلق بالعمل القريب (القراءة، الكتابة، وقت الشاشة) كعامل خطر لقصر النظر أكثر اختلاطاً. وجدت دراسة سنغافورية أن المراهقين الذين يقضون أكثر من 20.5 ساعة أسبوعياً في القراءة والكتابة كانوا أكثر عرضة بشكل كبير للإصابة بقصر النظر (نسبة الأرجحية 1.12).

وجدت دراسة سيدني لقصر النظر أن مسافة القراءة أقرب من 30 سم والقراءة المستمرة لأطول من 30 دقيقة زادت من خطر قصر النظر بمقدار 2.5 مرة و1.5 مرة على التوالي في الأطفال الأستراليين بعمر 12 سنة. ومع ذلك، لم يكن إجمالي وقت العمل القريب مهماً في التحليلات متعددة المتغيرات.

وجد استعراض منهجي حديث وتحليل تلوي لـ 27 دراسة أن المزيد من العمل القريب كان مرتبطاً بنسب أرجحية أعلى لقصر النظر (نسبة الأرجحية = 1.14)، مع زيادة كل ديوبتر-ساعة إضافية من العمل القريب الأسبوعي النسب بنسبة 2%.

ترتبط مستويات التعليم الأعلى باستمرار بانتشار أعلى لقصر النظر، مما يعكس على الأرجح كل من زيادة العمل القريب وانخفاض الوقت في الهواء الطلق. يؤكد هذا الدليل الطبيعة متعددة العوامل لقصر النظر، حيث يشكل العمل القريب عاملاً خطراً مستقلاً مهماً بين العديد من العناصر المساهمة.

خيارات العلاج لإبطاء تطور قصر النظر

تمت دراسة عدة تدخلات لإبطاء تطور قصر النظر، بدرجات متفاوتة من الفعالية، والآثار الجانبية، والاعتبارات العملية.

التدريب البصري بالتغذية الراجعة الحيوية

بناءً على نظريات من عشرينيات القرن العشرين تشير إلى أن إجهاد عضلات العين الخارجية يسبب تغيرات في المطابقة، تمت محاولة تقنيات تغذية راجعة حيوية متنوعة. ومع ذلك، لا تدعم الأدلة السريرية فعاليتها.

وجدت دراسة مستقبلية لـ 33 طالبة عدم وجود فروق معنوية بعد 12 شهراً من التدريب بالتغذية الراجعة الصوتية. أبلغت الدراسات غير العشوائية السابقة بشكل مشابه عن عدم وجود فعالية، ووجدت دراسة حالة-شاهد للتمارين الصينية للعين عدم وجود ارتباط معنوي مع خطر قصر النظر أو تقدمه على مدى عامين. حالياً، لا يوجد دليل ثابت يدعم التدريب البصري بالتغذية الراجعة الحيوية للتحكم في قصر النظر.

النظارات الطبية والعدسات اللاصقة

بينما تصحح النظارات الطبية والعدسات اللاصقة أحادية البؤرة الرؤية، إلا أنها لا تبطئ التقدم بشكل كبير. تم اختبار العدسات المتعددة البؤر (PALs) والنظارات ثنائية البؤر بناءً على نظريات أنها تقلل من ضبابية بعد النظر الشبكي عن طريق تقليل تأخر المطابقة أثناء العمل القريب.

دراسة تجربة تصحيح قصر النظر (COMET) تابعت 469 طفلاً تبلغ أعمارهم 9 سنوات على مدى ثلاث سنوات. أظهر الأطفال الذين تلقوا عدسات متعددة البؤر (PALs) بإضافة +2.00 تحسناً إحصائياً ذو دلالة ولكنه سريرياً محدوداً بلغ 0.2 ديوبتر فقط مقارنة بالعدسات أحادية البؤر القياسية. أشارت التحليلات الفرعية إلى فائدة أكبر للأطفال ذوي التأخر التكيفي الأكبر (>0.43D) المصحوب بحول تقاربي قريب.

ركزت دراسة COMET2 تحديداً على الأطفال قصار النظر ذوي الحول التقاربي القريب والتأخر التكيفي الملحوظ، ووجدت فائدة بلغت 0.28 ديوبتر فقط بعد ثلاث سنوات. وجدت تجربة عشوائية محكمة فنلندية استمرت 3 سنوات على 240 تلميذاً أن النظارات ثنائية البؤر أو نظارات القراءة غير فعالة رغم الفوائد النظرية.

أظهرت العدسات اللاصقة اللينة المصممة خصيصاً للتحكم في قصر النظر فوائد متواضعة. وجدت دراسة على 186 طفلاً أمريكياً تتراوح أعمارهم بين 8-18 عاماً أن المشاركين المعالجين تقدمت حالتهم بمقدار -0.22±0.34 ديوبتر مقارنة بـ -0.79±0.43 ديوبتر في المجموعة الضابطة بعد عام واحد. وجدت دراسة هونغ كونغية أكبر على 221 طفلاً تتراوح أعمارهم بين 8-13 عاماً أن المجموعات المعالجة تقدمت بمعدل 0.30 ديوبتر/سنوياً مقارنة بـ 0.40 ديوبتر/سنوياً في المجموعة الضابطة على مدى عامين.

تقويم القرنية (Ortho-K)

يتضمن تقويم القرنية ارتداء عدسات لاصقة صلبة نفاذة للغاز أثناء الليل لإعادة تشكيل القرنية مؤقتاً، مما يوفر رؤية واضحة أثناء النهار دون نظارات أو عدسات. وجدت دراسة أولية على 35 طفلاً من هونغ كونغ تتراوح أعمارهم بين 7-12 عاماً تحسناً بلغ 2.09±1.34 ديوبتر للمشاركين المعالجين بعد عامين.

وجدت دراسة عشوائية أحادية التعمية على 102 طفلاً من هونغ كونغ تتراوح أعمارهم بين 6-10 أعوام استطالة محورية بمقدار 0.36±0.24 ملم في المجموعات المعالجة مقارنة بـ 0.63±0.26 ملم في المجموعة الضابطة بعد عامين. رغم إظهار الفعالية، يحمل تقويم القرنية مخاطر تشمل التهاب القرنية المعدي ويتطلب التزاماً ممتازاً، مما يجعله أقل ملاءمة كعلاج خط أول للعديد من الأطفال.

العلاجات الدوائية

أظهرت الأساليب القائمة على الأدوية أكثر النتائج اتساقاً للتحكم في قصر النظر.

تمت دراسة جل بيرينزيبين 2% العيني على 353 طفلاً سنغافورياً تتراوح أعمارهم بين 6-12 عاماً. بعد عام واحد، تقدمت مجموعة الدواء الوهمي بمقدار -0.84 ديوبتر، بينما تقدمت مجموعات بيرينزيبين/دواء وهمي وبيرينزيبين/بيرينزيبين بمقدار -0.70 و -0.47 ديوبتر على التوالي. وجدت دراسة أمريكية على 174 طفلاً تتراوح أعمارهم بين 8-12 عاماً تحسناً بمقدار 0.41 ديوبتر بعد عامين مع علاج البيرينزيبين.

برز الأتروبين كأكثر العلاجات فعالية. وجدت دراسة ATOM1 على 400 طفل آسيوي تتراوح أعمارهم بين 6-12 عاماً أنه بعد عامين، تقدمت المجموعة الضابطة بمقدار -1.20±0.69 ديوبتر مع استطالة محورية 0.38±0.38 ملم، بينما تقدمت مجموعة الأتروبين 1% بمقدار -0.28±0.92 ديوبتر فقط مع استطالة -0.02±0.35 ملم.

والأهم، أثبت الأتروبين منخفض الجرعة (0.01%) فعالية خاصة على المدى الطويل بأقل تأثير ارتدادي وآثار جانبية ضئيلة مقارنة بالتركيزات الأعلى. مما يجعله حالياً علاج الخيار للعديد من الأطباء، موازناً بين الفعالية والتحمل.

الاستنتاجات والتوصيات الرئيسية

بناءً على المراجعة الشاملة للأدلة، تبرز عدة استنتاجات وتوصيات واضحة للمرضى والعائلات المعنية بتقدم قصر النظر.

الوقاية كخط أول: يوفر زيادة الوقت في الهواء الطلق أقوى حماية ضد ظهور قصر النظر. يجب أن يقضي الأطفال وقتاً كبيراً في الهواء الطلق يومياً، حيث تشير الدراسات إلى أن هذا قد يقلل الإصابة بنحو 23%. هذا النهج لا يحمل آثاراً جانبية وله فوائد صحية إضافية.

العلاج كخط أول: للأطفال المشخصين بالفعل بقصر النظر، تمثل قطرات الأتروبين منخفضة الجرعة (0.01%) حالياً أكثر العلاجات فعالية لإبطاء التقدم. يوفر هذا التركيز فائدة كبيرة بأقل آثار جانبية وأقل تأثير ارتدادي عند التوقف.

خيارات ثانوية: يظهر تقويم القرنية والعدسات اللاصقة المتخصصة فعالية متوسطة ولكنها تتطلب النظر بعناية في المخاطر (خاصة العدوى مع تقويم القرنية) وتحديات الالتزام. قد تكون مناسبة لحالات محددة حيث لا يكون الأتروبين مناسباً أو فعالاً.

فائدة محدودة: تصحح النظارات والعدسات اللاصقة القياسية الرؤية ولكنها لا تبطئ التقدم بشكل ملحوظ. توفر العدسات متعددة البؤر والثنائية البؤر فائدة minimal لمعظم الأطفال، رغم أنها قد تساعد مجموعات فرعية محددة بخصائص بصرية معينة.

غير موصى بها: لا تظهر تدريبات التغذية الراجعة البصرية وتمارين العين أدلة متسقة على الفعالية ولا ينبغي الاعتماد عليها للتحكم في قصر النظر.

يجب على العائلات مناقشة هذه الخيارات مع أخصائي العناية بالعيون لوضع خطة فردية بناءً على عمر الطفل، وشدة قصر النظر، ومعدل التقدم، والظروف الخاصة.

قيود الدراسة

رغم أن هذه المراجعة المنهجية توفر تحليلاً شاملاً، يجب مراعاة عدة قيود عند تفسير النتائج.

ركزت معظم الدراسات على مجموعات عرقية محددة، خاصة الأطفال الآسيويين ذوي الانتشار الأعلى لقصر النظر. قد لا تعمم النتائج بالكامل على مجموعات عرقية أخرى بخلفيات جينية وتعرضات بيئية مختلفة.

كانت فترات المتابعة في العديد من الدراسات قصيرة نسبياً (1-3 سنوات)، مما يحد من فهم النتائج طويلة المدى الحقيقية وتأثيرات الارتداد المحتملة بعد التوقف عن العلاج. هناك حاجة خاصة لبيانات أطول مدى للتدخلات الأحدث مثل الأتروبين منخفض الجرعة.

آليات عمل العديد من التدخلات غير مفهومة بالكامل. رغم معرفتنا أن بعض العلاجات فعالة، فإن كيفية إبطاء نمو العين بالضبط تتطلب مزيداً من البحث لتحسين النهج وتطوير علاجات جديدة.

قد تختلف تحديات الالتزام في الواقع الفعلي عن ظروف التجارب المحكمة. قد تظهر العلاجات التي تتطلب التزاماً صارماً (مثل ارتداء تقويم القرنية الليلي أو القطرات اليومية) فعالية مخفضة خارج إطار البحث.

أخيراً، قاست معظم الدراسات النتائج التشريحية (الطول المحوري) وخطأ الانكسار، لكن عدداً أقل قيم تأثيرات جودة الحياة أو النتائج البصرية الوظيفية الأكثر أهمية للمرضى.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: الوقاية من تقدم قصر النظر: مراجعة منهجية

المؤلفون: Aldo Vagge, Lorenzo Ferro Desideri, Paolo Nucci, Massimiliano Serafino, Giuseppe Giannaccare, Carlo E. Traverso

النشر: Diseases 2018, 6(4), 92

ملاحظة: تستند هذه المقالة الملائمة للمرضى إلى أبحاث خضعت لمراجعة الأقران نُشرت originally في مجلة علمية. تحافظ على جميع النتائج الرئيسية والبيانات والاستنتاجات مع جعل المعلومات في متناول القراء غير المتخصصين.