الوقاية من نزيف الجهاز الهضمي العلوي لدى المرضى المقيمين في المستشفى: ما يحتاج المرضى إلى معرفته

جدول المحتويات

• المقدمة: أهمية هذا الموضوع للمرضى المقيمين في المستشفى
• فهم أنواع نزيف الجهاز الهضمي المختلفة
• كيف يؤثر الإجهاد على معدتك أثناء المرض
• ما مدى شيوع النزيف المكتسب في المستشفى؟
• من هم الأكثر عرضة لمضاعفات النزيف؟
• ما يعنيه النزيف للتعافي والبقاء على قيد الحياة
• الأدوية المستخدمة للوقاية من النزيف
• فوائد الأدوية المثبطة للحموضة
• المخاطر والآثار الجانبية المحتملة للوقاية
• التوصيات الحالية والاتجاهات المستقبلية
• ما لا تخبرنا به هذه الأبحاث
• معلومات المصدر

المقدمة: أهمية هذا الموضوع للمرضى المقيمين في المستشفى

منذ ما يقرب من أربعين عامًا، يصف الأطباء أدوية مثبطة للحموضة للوقاية من نزيف الجهاز الهضمي العلوي لدى المرضى المقيمين في المستشفى المصابين بأمراض خطيرة. تُعطى هذه الأدوية لـ 80-90% من المرضى المصابين بأمراض حرجة في وحدات العناية المركزة (ICUs) حول العالم. ومع ذلك، بدأت الأبحاث الحديثة في التساؤل عما إذا كانت فوائد هذه الأدوية تفوق دائمًا المخاطر المحتملة.

تشرح هذه المقالة ما هو نزيف الجهاز الهضمي العلوي، ومن المعرض للخطر، وكيف يحاول الأطباء الوقاية منه، وما تقوله أحدث الأبحاث حول أفضل أساليب الحماية. يمكن أن يساعد فهم هذه القضايا المرضى وعائلاتهم في إجراء مناقشات أكثر استنارة مع فرق الرعاية الصحية الخاصة بهم حول استراتيجيات الوقاية أثناء الإقامة في المستشفى.

فهم أنواع نزيف الجهاز الهضمي المختلفة

يشير نزيف الجهاز الهضمي العلوي إلى النزيف الذي يحدث في المريء (الأنبوب الذي يربط فمك بمعدتك)، أو المعدة، أو الاثني عشر (الجزء الأول من الأمعاء الدقيقة). يصنف الأطباء هذا النزيف إلى نوعين رئيسيين:

• النزيف الأولي: النزيف الذي يمثل السبب الرئيسي للقبول في المستشفى
• النزيف الثانوي: النزيف الذي يتطور أثناء الإقامة في المستشفى بسبب مشاكل طبية أخرى

يميل المرضى الذين يصابون بنزيف أثناء الإقامة في المستشفى (النزيف الثانوي) إلى أن يكونوا أكبر سنًا، وأكثر مرضًا، وأكثر عرضة للإصابة بحالات صحية أخرى مثل أمراض القلب، أو أمراض الرئة، أو الفشل الكلوي المزمن مقارنة بالمرضى المقبولين خصيصًا لمشاكل النزيف.

تركز معظم جهود الوقاية على منع النزيف الثانوي قبل أن يبدأ، سواء في المرضى الذين لديهم تاريخ من مشاكل الجهاز الهضمي أو في أولئك الذين قد يصابون بمشاكل معدية جديدة بسبب إجهاد الإقامة في المستشفى.

كيف يؤثر الإجهاد على معدتك أثناء المرض

تنتج معدتك عادة حمضًا قويًا (بدرجة حموضة تبلغ حوالي 2) للمساعدة في هضم الطعام وقتل البكتيريا الضارة. على الرغم من هذه البيئة الحمضية، فإن معدتك لديها عدة أنظمة حماية مدمجة:

• طبقة مخاطية واقية تغطي بطانة المعدة
• البروستاجلاندين وأكسيد النيتريك اللذان يساعدان في الحفاظ على هذا الحاجز الوقائي
• تدفق دم جيد يجلب الأكسجين والبيكربونات لمعادلة الحمض
• مستشعرات الحمض التي تقلل إنتاج الحمض عندما تنخفض درجة الحموضة بشدة

أثناء المرض الخطير، يمكن أن تتعطل هذه الأنظمة الوقائية. الالتهاب، وضعف تدفق الدم إلى الجهاز الهضمي، وانخفاض حجم الدم، والصدمة، أو انخفاض النتاج القلبي يمكن أن يتلف بطانة المعدة. هذا الضرر، إلى جانب استمرار إنتاج الحمض، يمكن أن يؤدي إلى تآكلات (تلف سطحي) أو قرحات (قروح أعمق) قد تنزف.

بينما يُلقى باللوم غالبًا على الحمض في هذه المشاكل، تشير الأبحاث إلى أن انهيار الحاجز الوقائي للمعدة قد يكون أكثر أهمية من الحمض نفسه في التسبب بالنزيف أثناء المرض الحرج.

ما مدى شيوع النزيف المكتسب في المستشفى؟

يختلف تواتر نزيف الجهاز الهضمي لدى المرضى المقيمين في المستشفى بشكل كبير اعتمادًا على مدى مرضهم وما يتلقونه من إجراءات وقائية:

البيانات التاريخية (قبل 50 عامًا): وجدت الدراسات من السبعينيات أن 75-100% من المرضى المصابين بأمراض حرجة، أو مصابين، أو محروقين أظهروا تلفًا في المعدة أثناء إجراءات التنظير الداخلي. في ذلك الوقت، كان 15-50% من المرضى المصابين بأمراض حرجة يعانون من نزيف خفي (غير ظاهر)، بينما كان 5-25% يعانون من نزيف مرئي إذا لم يكونوا يتلقون دواءً وقائيًا.

البيانات الحالية في مرضى العناية المركزة: وجدت دراسة دولية كبيرة عام 2015 شملت 1,034 مريضًا متنوعًا في العناية المركزة أن 4.7% (49 مريضًا) كان لديهم نزيف مرئي. ومع ذلك، كان فقط 2.8% (29 مريضًا) لديهم ما يعتبره الأطباء نزيفًا "ذو أهمية سريرية" - نزيفًا خطيرًا بدرجة كافية لتطلب نقل الدم أو تدخلات أخرى.

كانت لدى بعض المجموعات عالية الخطورة معدلات أعلى بكثير. كان لدى المرضى الذين يعانون من اضطرابات النزيف أو أولئك الذين يتلقون دعم الحياة خارج الجسم (أجهزة دعم الحياة المتقدمة) معدلات نزيف بلغت 13.6% في إحدى الدراسات التي شملت 132 مريضًا.

مرضى المستشفى خارج العناية المركزة: النزيف أقل شيوعًا بكثير لدى المرضى في الأقسام العادية بالمستشفى. تظهر الدراسات معدلات تتراوح من 0.005% إلى 0.4% في المرضى الطبيين العامين. ومع ذلك، قد تصل المعدلات إلى 7.8% في مجموعات عالية الخطورة محددة، مثل المرضى المصابين بإصابة كلوية حادة.

من هم الأكثر عرضة لمضاعفات النزيف؟

حددت الأبحاث عدة عوامل تزيد بشكل كبير من خطر إصابة المريض بنزيف الجهاز الهضمي أثناء الإقامة في المستشفى:

عوامل الخطر الرئيسية لمرضى العناية المركزة:

• التنفس الاصطناعي لمدة 48 ساعة أو أكثر (زيادة خطر بمقدار 15.6 مرة)
• اضطراب التخثر (مشاكل تخثر الدم) (زيادة خطر بمقدار 4.5 مرة)
• ثلاثة أمراض مصاحبة أو أكثر (زيادة خطر بمقدار 8.9 مرة)
• مرض الكبد (زيادة خطر بمقدار 7.6 مرة)
• علاج الاستبدال الكلوي (الغسيل الكلوي) (زيادة خطر بمقدار 6.9 مرة)
• اضطراب التخثر الحاد (زيادة خطر بمقدار 4.2 مرة)
• درجات عالية لفشل الأعضاء (زيادة خطر بمقدار 1.4 مرة لكل نقطة زيادة)

تشمل عوامل الخطر الهامة الأخرى الإصابات العصبية (مثل إصابة الدماغ الرضحية) مجتمعة مع الإجهاد الفسيولوجي الشديد، ودعم الحياة خارج الجسم، وبعض الأدوية مثل مثبطات الحموضة (التي قد توصف لأن المرضى معرضون بالفعل لخطر كبير).

عوامل الخطر لمرضى غير العناية المركزة:

• العمر فوق 60 سنة
• الجنس الذكوري
• مرض الكبد
• الفشل الكلوي الحاد
• الإنتان (عدوى مجرى الدم الخطيرة)
• العلاج بواسطة الخدمات الطبية (بدلاً من الجراحية)
• الوقاية من التخثر (مميعات الدم)
• اضطراب التخثر مع أو بدون عوامل مضادة للصفيحات
• العلاج بمضادات التخثر
• دواء كلوبيدوجريل

حدد الباحثون أن حوالي 13% من المرضى المقيمين في المستشفى يقعون في فئة عالية الخطورة حيث قد تكون الفائدة المحتملة لدواء الوقاية أكبر.

ما يعنيه النزيف للتعافي والبقاء على قيد الحياة

يمكن أن يؤثر نزيف الجهاز الهضمي أثناء الإقامة في المستشفى بشكل كبير على نتائج المرضى:

لمرضى العناية المركزة: يرتبط النزيف ذو الأهمية السريرية بـ 4-8 أيام إضافية في العناية المركزة وقد يزيد من خطر الوفاة. وجدت إحدى الدراسات أن النزيف كان مرتبطًا بزيادة خطر الوفاة بنسبة 70% خلال 90 يومًا، على الرغم من أن هذه النتيجة لم تكن حاسمة إحصائيًا (نسبة الأرجحية 1.7؛ فاصل الثقة 95% من 0.7 إلى 4.3). بالنسبة للمرضى الذين يتلقون دعم الحياة خارج الجسم، ارتبط نزيف الجهاز الهضمي بزيادة خطر الوفاة في المستشفى بمقدار 6 مرات تقريبًا.

لمرضى غير العناية المركزة: يعتمد تأثير النزيف على الأمراض الكامنة للمريض وكمية فقدان الدم. ترتبط الصدمة، والإنتان، والفشل الكلوي، وتليف الكبد بزيادة خطر الوفاة لدى المرضى الذين يعانون من نزيف أثناء الإقامة في المستشفى.

الأدوية المستخدمة للوقاية من النزيف

يستخدم الأطباء نوعين رئيسيين من الأدوية المثبطة للحموضة للوقاية من النزيف المرتبط بالإجهاد:

1. مضادات مستقبلات الهيستامين H2: كانت هذه الأدوية هي الأكثر استخدامًا لسنوات عديدة. فهي تقلل إنتاج الحمض عن طريق منع مستقبلات الهيستامين في المعدة.
2. مثبطات مضخة البروتون (PPIs): هذه هي الآن الأدوية الأكثر شيوعًا في الوصف للوقاية من النزيف. تعمل عن طريق منع إنتاج الحمض بشكل أكثر اكتمالاً.

نهج آخر هو التغذية المعوية (التغذية عبر أنبوب إلى المعدة أو الأمعاء). يمكن أن يعمل الطعام في المعدة على تخزين الحمض، وتحفيز إنتاج البروستاجلاندين، وتحسين تدفق الدم إلى بطانة المعدة. تشير بعض الأبحاث إلى أن التغذية المبكرة قد تزيد من درجة حموضة المعدة بشكل أكثر فعالية من تثبيط الحمض، وقد تقلل نظريًا من خطر النزيف مع منع سوء التغذية المكتسب في المستشفى أيضًا.

فوائد الأدوية المثبطة للحموضة

يوفر التحليل الشامل لـ 57 تجربة سريرية شملت آلاف المرضى أفضل دليل حول فعالية استراتيجيات الوقاية المختلفة:

مثبطات مضخة البروتون مقابل مضادات مستقبلات الهيستامين H2: تقلل مثبطات مضخة البروتون من خطر النزيف بنسبة 60% (نسبة الأرجحية 0.4؛ فاصل الثقة 95% من 0.2 إلى 0.7)

مثبطات مضخة البروتون مقابل عدم العلاج/العلاج الوهمي: تقلل مثبطات مضخة البروتون من خطر النزيف بنسبة 80% (نسبة الأرجحية 0.2؛ فاصل الثقة 95% من 0.1 إلى 0.6)

مثبطات مضخة البروتون مقابل سكرالفات: تقلل مثبطات مضخة البروتون من خطر النزيف بنسبة 70% (نسبة الأرجحية 0.3؛ فاصل الثقة 95% من 0.1 إلى 0.7)

يوفر هذا التحليل لـ 31 تجربة شملت 5,283 مريضًا دليلًا بجودة متوسطة على أن مثبطات مضخة البروتون هي الدواء الأكثر فعالية للوقاية من نزيف الجهاز الهضمي ذي الأهمية السريرية. والأهم من ذلك، لم تظهر أي من خيارات الوقاية فروقًا كبيرة في خطر الوفاة الإجمالي بناءً على بيانات من 36 تجربة مع 5,498 مريضًا.

المخاطر والآثار الجانبية المحتملة للوقاية

هناك قلق متزايد من أن الأدوية المثبطة للحموضة قد تزيد من خطر العدوى المكتسبة في المستشفى، وخاصة الالتهاب الرئوي:

الآلية: يساعد حمض المعدة في الحماية من البكتيريا الضارة. قد يؤدي تقليل الحمض إلى تغيير microbiome الأمعاء (مجموعة البكتيريا في جهازك الهضمي) ويسمح للبكتيريا الخطيرة بالنمو، والتي قد تستنشق بعد ذلك إلى الرئتين.

الدليل على زيادة خطر الالتهاب الرئوي: وجد تحليل الشبكة دليلًا بجودة متوسطة على أن كلًا من مثبطات مضخة البروتون ومضادات مستقبلات الهيستامين H2 قد يزيدان من خطر الالتهاب الرئوي مقارنة بعدم العلاج، على الرغم من أن فترات الثقة كانت واسعة.

تدعم دراسات إضافية هذا القلق:

• في 35,312 مريضًا خضعوا للتنفس الاصطناعي، كان لدى أولئك الذين يتلقون مثبطات مضخة البروتون زيادة بنسبة 20% في خطر الالتهاب الرئوي المرتبط بالتهوية (نسبة الأرجحية 1.2؛ فاصل الثقة 95% من 1.03 إلى 1.41)
• في 21,214 مريضًا خضعوا لجراحة القلب، زادت مثبطات مضخة البروتون من خطر الالتهاب الرئوي المكتسب في المستشفى بنسبة 19% مقارنة بمضادات مستقبلات الهيستامين H2 (نسبة الخطر 1.19؛ فاصل الثقة 95% من 1.03 إلى 1.38)

هذه العدوى مقلقة لأنها أكثر شيوعًا من أحداث النزيف وترتبط بمراضة ووفيات وتكاليف رعاية صحية أعلى.

التوصيات الحالية والاتجاهات المستقبلية

بناءً على الأدلة الحالية، يقترح الباحثون نهجًا أكثر تفكيرًا للوقاية من النزيف:

للمرضى ذوي الخطورة العالية في وحدة العناية المركزة: يستفيد المرضى الذين يستخدمون التهوية الميكانيكية لمدة ≥48 ساعة أو الذين يعانون من اضطرابات تخثر الدم من الوقاية، حيث تظهر مثبطات مضخة البروتون كالأكثر فعالية.

للمرضى ذوي الخطورة المنخفضة: فوائد كبح الحمض الروتيني أقل وضوحاً، وقد تفوق المخاطر المحتملة للالتهاب الرئوي الفوائد.

التغذية المعوية: قد يوفر التغذية المبكرة عبر الأنابيب حماية ضد النزيف مع تجنب مخاطر العدوى المرتبطة بكبح الحمض. ومع ذلك، لم تتم مقارنة هذا النهج مباشرة مع الأدوية في التجارب السريرية.

احتياجات البحث المستقبلية: يجب أن تركز الدراسات على تحديد أفضل للمرضى الذين يستفيدون حقاً من الوقاية، ومقارنة التغذية المعوية مباشرة مع كبح الحمض، وتطوير نهج أكثر استهدافاً يحقق أقصى فائدة مع تقليل المخاطر.

ما لا تخبرنا به هذه الدراسة

على الرغم من أن هذا الاستعراض يوفر معلومات شاملة، إلا أن هناك عدة قيود مهمة لا تزال قائمة:

• قارنت معظم الدراسات استراتيجيات وقائية مختلفة بدلاً من مقارنة الوقاية بعدم العلاج
• هناك أدلة محدودة مباشرة حول فوائد التغذية المعوية تحديداً للوقاية من النزيف
• قد يختلف التوازن الدقيق للفوائد والأضرار لمجموعات فرعية محددة من المرضى
• النتائج طويلة المدى بعد الخروج من المستشفى غير مدروسة جيداً
• هناك حاجة للمزيد من البحث حول كيفية تحديد المرضى الذين سيستفيدون最多 من الوقاية

هذه القيود تعني أن الأطباء يجب أن يخصّصوا قرارات الوقاية من النزيف بناءً على عوامل الخطورة المحددة لكل مريض ووضعه السريري.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: الوقاية من نزيف الجهاز الهضمي العلوي في المرضى المقيمين في المستشفى

المؤلفون: ديبورا كوك، دكتور في الطب، وجوردون جيات، دكتور في الطب

النشر: مجلة نيو إنجلاند الطبية، 28 يونيو 2018

DOI: 10.1056/NEJMra1605507

هذه المقالة الملائمة للمرضى تستند إلى بحث تمت مراجعته من قبل الأقران من مجلة نيو إنجلاند الطبية. تحتفظ بجميع البيانات والإحصاءات والنتائج الأصلية بينما تترجم المعلومات الطبية التقنية إلى لغة يسهل على المرضى وعائلاتهم فهمها.