فهم حالة معقدة: طفل عمره 10 أشهر يعاني من القيء وارتفاع مستويات الكالسيوم

جدول المحتويات

• عرض الحالة: قصة المريض
• التاريخ المرضي ونتائج الفحص
• نتائج الفحوصات المخبرية
• التشخيص التفريقي: ما الذي يمكن أن يسبب هذه الحالة؟
• الاضطرابات الوراثية وفرط كالسيوم الدم
• الوصول إلى التشخيص النهائي
• الفحوصات التشخيصية التأكيدية
• فهم استقلاب فيتامين د
• نهج العلاج والإدارة
• التداعيات السريرية للمرضى
• قيود دراسة الحالة هذه
• توصيات للأسر
• معلومات المصدر

عرض الحالة: قصة المريض

تم إدخال طفل عمره 10 أشهر كان يتمتع بصحة جيدة سابقاً إلى المستشفى بسبب القيء، وفقدان الوزن، وارتفاع مستويات الكالسيوم في الدم إلى مستويات خطيرة (فرط كالسيوم الدم). بدأت أعراضه قبل أسبوعين من دخول المستشفى عندما بدأ يعاني من نوبات قيء قذفي كل بضعة أيام، عادة بعد تناول الأطعمة الصلبة.

على الرغم من القيء، بقي الطفل نشطاً ومتيقظاً بين النوبات. خلال الأيام الـ12 التالية، أصبح القيء أكثر تكراراً، حيث حدث يومياً وبعد شرب السوائل أيضاً. قبل يومين من دخول المستشفى، تم تقييمه في عيادة الأطفال حيث وجد أنه يعاني من نقص شديد في الوزن عند 7.36 كجم (في المئين 0.4 فقط لعمره).

أبلغ والداه أنه طور نفوراً قوياً من الطعام، وكان يتقيأ عند رؤية الطعام، وبدأ برفض تناول أي شيء عن طريق الفم. كما لاحظوا أنه بدا عطشاناً بشكل مفرط وكان يشرب كميات كبيرة من السوائل عند تقديمها، حتى أنه كان يمتص الماء من المناشف أثناء الاستحمام.

التاريخ المرضي ونتائج الفحص

ولد المريض في الأسبوع 38 من الحمل بسبب إصابة الأم بارتفاع ضغط الدم الحملي. تلقى رعاية حديثي الولادة الروتينية وحقق جميع مراحل النمو الطبيعية. كان نموه طبيعياً حتى فحصه في عمر 9 أشهر، عندما لاحظ الأطباء أن وزنه انخفض إلى المئين 1.6 من المئين 27.1 في عمر 6 أشهر.

تضمن تاريخه المرضي مرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD) والأكزيما. كان يتناول أوميبرازول لمرض الارتجاع المعدي المريئي ولكن دون فيتامينات أو مكملات. كشف التاريخ العائلي عن عدة حالات ذات صلة: والده يعاني من مرض الارتجاع المعدي المريئي وورم ميلانيني مع اعتلال عضلة القلب يتطلب زراعة قلب، وجدته لأب تعاني من متلازمة لينش وفرط نشاط جارات الدرق، وخاله لأمه يعاني من متلازمة دي جورج.

عند الفحص عند القبول، كانت درجة حرارة الطفل 36.1°م، وضغط الدم 102/78 ملم زئبق، ونبض 140 نبضة في الدقيقة، ومعدل التنفس 40 نفساً في الدقيقة. بدا متنبهاً ولكن نحيفاً، بجلد جاف تظهر عليه خدوش. كان بطنه طرياً دون انتفاخ أو ألم، وكانت قوة العضلات طبيعية.

نتائج الفحوصات المخبرية

كشفت فحوصات الدم الأولية عن مستويات كالسيوم مرتفعة بشكل خطير بلغت 13.2 ملغ/ديسيلتر (المعدل الطبيعي: 8.5-10.5 ملغ/ديسيلتر). تضمنت النتائج المخبرية الهامة الأخرى:

• عدد خلايا الدم البيضاء: 17,030/ميكرولتر (مرتفع قليلاً)
• عدد الصفائح الدموية: 494,000/ميكرولتر (مرتفع)
• مستوى هرمون جارات الدرق (PTH): 6 بيكوغرام/مل (منخفض، يشير إلى كبت مناسب)
• 25-هيدروكسي فيتامين د: 64 نانوغرام/مل (في المدى الطبيعي المرتفع)
• 1,25-ديهيدروكسي فيتامين د: 37 بيكوغرام/مل (المدى الطبيعي)
• الفوسفور: 3.6 ملغ/ديسيلتر (منخفض قليلاً)

أظهرت دراسات التصوير تكلساً نخاعياً كلوياً (ترسبات كالسيوم في كلا الكليتين) ولكن بأشعة عظام وموجات فوق صوتية بطنية طبيعية.

التشخيص التفريقي: ما الذي يمكن أن يسبب هذه الحالة؟

فكر الفريق الطبي في عدة أسباب محتملة لفرط كالسيوم الدم لدى الطفل مع مستويات مكبوتة من هرمون جارات الدرق. تضنت الفئات الرئيسية:

• اضطرابات الغدد الصماء: اضطرابات الغدة الدرقية، قصور الغدة الكظرية، أو اضطرابات أيضية
• اضطرابات الببتيد المرتبط بهرمون جارات الدرق: أورام نادرة تفرز مواد شبيهة بهرمون جارات الدرق
• اضطرابات وراثية: عدة حالات موروثة تؤثر على استقلاب الكالسيوم
• اضطرابات استقلاب فيتامين د: مشاكل في كيفية معالجة الجسم لفيتامين د

ساعدت فحوصات وظيفة الغدة الدرقية الطبيعية، وعدم وجود دليل على أورام، وغياب نتائج الفحص البدني التي تشير إلى متلازمات وراثية مثل متلازمة ويليامز، في تضييق الاحتمالات. أشار مستوى هرمون جارات الدرق المكبوت بشكل مناسب مع مستويات فيتامين د في المدى الطبيعي المرتفع نحو اضطراب في استقلاب فيتامين د.

الاضطرابات الوراثية وفرط كالسيوم الدم

فكر الأطباء في عدة اضطرابات وراثية يمكن أن تسبب فرط كالسيوم الدم عند الرضع:

• نقص فوسفاتاز الدم: اضطراب نادر يسبب ضعف تمعدن العظام، ولكن هذا المريض كان لديه أشعة عظام طبيعية ومستويات فوسفور منخفضة قليلاً بدلاً من المستويات المرتفعة المتوقعة
• خلل التنسج الغضروفي المشاشي لجانسن: يسبب نمو عظام غير طبيعي وفرط كالسيوم الدم، ولكن المريض لم يكن لديه دليل إشعاعي على تغيرات مشاشية
• متلازمة ويليامز: متلازمة حذف وراثية ترتبط بفرط كالسيوم الدم، مشاكل قلبية، وتأخر في النمو، ولكن هذا المريض لم تكن لديه ميزات مميزة
• فرط كالسيوم الدم الرضعي مجهول السبب: تشخيص استبعاد أصبح معروفاً الآن أنه غالباً ما يسببها متغيرات وراثية تؤثر على استقلاب فيتامين د

الوصول إلى التشخيص النهائي

قادت مجموعة النتائج إلى الشك في فرط كالسيوم الدم الرضعي مجهول السبب الناجم عن عيب وراثي في استقلاب فيتامين د. دعمت عدة أدلة رئيسية هذا التشخيص:

• فرط كالسيوم الدم غير المفسر مع كبت مناسب لهرمون جارات الدرق
• مستوى 25-هيدروكسي فيتامين د في المدى الطبيعي المرتفع (64 نانوغرام/مل) غير معتاد لرضع نيو إنجلاند دون مكملات
• مستوى 1,25-ديهيدروكسي فيتامين د الطبيعي الذي كان في الواقع مرتفعاً بشكل غير مناسب نظراً لكبت هرمون جارات الدرق
• وجود تكلس نخاعي كلوي يشير إلى مشاكل طويلة الأمد في استقلاب الكالسيوم
• نمو طبيعي وغياب تشوهات بدنية أخرى

اشتبه الأطباء في طفرة في جين CYP24A1، الذي يوفر تعليمات لصنع إنزيم 24-هيدروكسيلاز الحاسم لتكسير فيتامين د.

الفحوصات التشخيصية التأكيدية

تم إجراء فحوصات متخصصة لتأكيد التشخيص. عند تكرارها بعد أسبوعين من القبول، ارتفع مستوى 1,25-ديهيدروكسي فيتامين د إلى 120 بيكوغرام/مل. الأهم من ذلك، كشفت الفحوصات عن:

• مستوى 24,25-ديهيدروكسي فيتامين د: 0.4 نانوغرام/مل (أقل بشكل ملحوظ من المدى المرجعي الطبيعي 1.6±1)
• نسبة 25-هيدروكسي فيتامين د إلى 24,25-ديهيدروكسي فيتامين د: 170 نانوغرام/نانوغرام (مرتفعة بشكل كبير مقارنة بالمدى الطبيعي 7-35)

أشارت هذه النسبة غير الطبيعية إلى ضعف استقلاب فيتامين د، consistent with متغيرات مزدوجة الأليل (متنحية) في جين CYP24A1. أظهر المستوى المنخفض للغاية لـ 24,25-ديهيدروكسي فيتامين د انخفاض نشاط إنزيم 24-هيدروكسيلاز، الذي يساعد عادة في منع سمية فيتامين د عن طريق تكسير مستقلبات فيتامين د النشطة.

فهم استقلاب فيتامين د

استقلاب فيتامين د هو عملية معقدة تتضمن خطوات وإنزيمات متعددة:

1. يتم تحويل فيتامين د من sunlight أو النظام الغذائي إلى 25-هيدروكسي فيتامين د بواسطة الكبد
2. ثم تحول الكلى هذا إلى 1,25-ديهيدروكسي فيتامين د النشط باستخدام إنزيم 1α-هيدروكسيلاز
3. يمكن تعطيل كلا الشكلين بواسطة إنزيم 24-هيدروكسيلاز (CYP24A1) إلى أشكال يمكن إفرازها

عندما لا يعمل CYP24A1 بشكل صحيح due to طفرات وراثية، يتراكم فيتامين د ومستقلباته النشطة، مما يؤدي إلى امتصاص مفرط للكالسيوم من النظام الغذائي وينتج عنه فرط كالسيوم الدم. هذا يفسر سبب ضرورة تقييد المرضى الذين يعانون من هذه الحالة بشكل صارم لكل من تناول فيتامين د الغذائي والكالسيوم.

نهج العلاج والإدارة

يركز علاج نقص CYP24A1 على تقليل التعرض لفيتامين د وتناول الكالسيوم:

• قيود غذائية: الحد من الأطعمة الغنية بفيتامين د والكالسيوم
• تجنب sunlight: تقليل التعرض للأشعة فوق البنفسجية ب لتقليل إنتاج فيتامين د الذاتي
• أدوية: في بعض الحالات، قد تستخدم أدوية الآزول المضادة للفطريات (مثل كيتوكونازول) لتثبيط تنشيط فيتامين د، أو أدوية مثل ريفامبيسين التي تعزز تكسير فيتامين د عبر مسارات بديلة
• ترطيب: ضمان تناول سوائل كافية للمساعدة في طرد الكالسيوم الزائد

يتطلب المرضى إدارة مدى الحياة ومراقبة مستويات الكالسيوم وفيتامين د لمنع مضاعفات مثل حصوات الكلى والتكلس النخاعي الكلوي.

التداعيات السريرية للمرضى

توضح هذه الحالة عدة نقاط مهمة للمرضى والأسر التي تتعامل مع فرط كالسيوم الدم غير المفسر:

• يتطلب فرط كالسيوم الدم غير المفسر عند الرضع تحقيقاً شاملاً
• الأسباب الوراثية أكثر شيوعاً من الأسباب المكتسبة عند المرضى الصغار جداً
• يجب اعتبار نقص CYP24A1، وإن كان نادراً، في حالات فرط كالسيوم الدم المستقل عن هرمون جارات الدرق مع مستويات فيتامين د المناسبة
• التشخيص المبكر crucial لمنع تلف الكلى طويل الأمد من التكلس النخاعي الكلوي
• قد يوفر التاريخ العائلي أدلة مهمة، حيث تتبع هذه الحالة نمط وراثة متنحي صبغي جسدي

يمكن للمرضى الذين يعانون من هذه الحالة عيش حياة طبيعية مع الإدارة الغذائية المناسبة والمراقبة المنتظمة.

قيود دراسة الحالة هذه

على الرغم من أن هذه الحالة تقدم رؤى قيمة، يجب ملاحظة عدة قيود:

• هذه تقرير حالة فردي، وقد لا تنطبق النتائج على جميع المرضى ذوي العروض التقديمية المماثلة
• تم إجراء التشخيص بناءً على الفحوصات الكيميائية الحيوية rather than تسلسل جيني مباشر في هذا التقرير الأولي
• لم يتم تقديم بيانات متابعة طويلة الأمد، لذا لم يتم تفصيل تحديات الإدارة المزمنة بالكامل
• لم يتم وصف الاستجابة للعلاجات المحددة beyond الإدارة الغذائية
• لم يتم تضمين نتائج الفحص الجيني العائلي لتأكيد نمط الوراثة

توصيات للأسر

للأسر التي تتعامل مع مخاوف صحية مماثلة، تقترح هذه الحالة عدة إجراءات مهمة:

1. التماس الرعاية الطبية الفورية للقيء المستمر ومشاكل التغذية عند الرضع
2. ضمان تتبع معايير النمو (الوزن، الطول) بعناية في زيارات الطفل السليم
3. مشاركة التاريخ المرضي العائلي الكامل مع مقدمي الرعاية الصحية، حيث غالباً ما تسري الحالات الوراثية في العائلات
4. السؤال عن فحوصات محددة لاستقلاب الكالسيوم وفيتامين د إذا تم اكتشاف فرط كالسيوم الدم
5. طلب إحالة إلى أخصائيي الغدد الصماء للأطفال أو المتخصصين في الوراثة للاضطرابات الأيضية المعقدة
6. اتباع التوصيات الغذائية بدقة إذا تم تشخيص اضطراب استقلاب فيتامين د
7. ضمان المراقبة المنتظمة لوظيفة الكلى ومستويات الكالسيوم مع رعاية متابعة طويلة الأمد

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: الحالة 21-2024: طفل عمره 10 أشهر يعاني من القيء وفرط كالسيوم الدم

المؤلفون: كريستينا جاكوبسن، دكتور في الطب ودكتور في الفلسفة، هارالد جوبنر، دكتور في الطب، وديبورا م. ميتشل، دكتور في الطب

النشر: مجلة نيو إنجلاند الطبية، 11 يوليو 2024؛ 391:167-76

معرف الكائن الرقمي (DOI): 10.1056/NEJMcpc2402485

هذه المقالة الموجهة للمرضى تستند إلى أبحاث خضعت لمراجعة الأقران من سجلات الحالات الطبية في مستشفى ماساتشوستس العام.