فهم حالة قلبية معقدة: ضيق التنفس بعد نوبة قلبية سابقة

جدول المحتويات

• الخلفية: أهمية هذه الحالة
• التاريخ المرضي والخلفية الطبية
• الأعراض الحالية ونتائج الفحص
• المنهج التشخيصي في الرعاية الأولية
• التشخيص التفريقي: مراعاة جميع الاحتمالات
• تحليل تخطيط كهربية القلب والتشخيص النهائي
• الآثار السريرية للمرضى
• قيود تحليل هذه الحالة
• توصيات المريض وخطوات العمل
• معلومات المصدر

الخلفية: أهمية هذه الحالة

تقدم هذه الدراسة التفصيلية للحالة من مستشفى ماساتشوستس العام مثالاً على كيفية تعامل الأطباء مع الحالات القلبية المعقدة لدى المرضى ذوي التاريخ القلبي الممتد. كان المريض يعاني من حالات قلبية خطيرة متعددة تشمل نوبات قلبية سابقة، وفشل قلبي، واضطرابات نظم قلبية خطيرة استدعت زرع مزيل الرجفان.

عندما تظهر على مثل هؤلاء المرضى أعراض جديدة مثل ضيق التنفس، تصبح عملية التشخيص صعبة بشكل خاص. يجب على الأطباء الموازنة بين إلحاح الحالات المحتملة المهددة للحياة والحاجة إلى النظر الدقيق في جميع الأسباب المحتملة.

هذه الحالة ذات صلة خاصة بالمرضى ذوي التاريخ القلبي المشابه لأنها تظهر كيف يمكن للأعراض البسيطة أن تشير إلى مشاكل خطيرة تتطلب عناية فورية. عملية الاستدلال التشخيصي الموضحة هنا يمكن أن تساعد المرضى في فهم كيفية تعامل أطبائهم مع حالات مماثلة.

التاريخ المرضي والخلفية الطبية

كان المريض رجلاً يبلغ من العمر 69 عاماً يعاني من تاريخ قلبي ممتد على مدى عدة عقود. بدأت مشاكل قلبه بشكل غير معتاد في وقت مبكر من الحياة عندما تعرض لأول احتشاء عضلة القلب (نوبة قلبية) في عقده الثالث.

شمل تاريخه الطبي:

• مرض الشريان التاجي المبكر مع أول نوبة قلبية في الثلاثينيات من عمره
• جراحة مجازة الشريان التاجي (CABG) وتركيب دعامات في الخمسينيات من عمره
• اعتلال عضلة القلب الإقفاري مع انخفاض مزمن في الكسر القذفي بنسبة 31%
• تسرع القلب البطيني (اضطراب نظم قلبي سريع خطير) أدى إلى توقف القلب
• زرع مزيل الرجفان القلبي المزروع (ICD) قبل 3 سنوات
• استبدال الصمام التاجي الحيوي مع تدهور لاحق في الصمام
• استبدال صمام داخل صمام عن طريق القسطرة قبل 2.5 سنة
• تاريخ من الانصمام الرئوي (جلطة دموية في الرئتين) قبل 4 سنوات
• ارتفاع ضغط الدم، وفقر الدم الناجم عن نقص الحديد، وحالات أخرى

كان نظامه الدوائي معقداً، وشمل الأسبرين، والكومادين (الوارفارين، مميع للدم)، والفوروسيميد (مدر للبول)، والميتوبرولول (حاصر بيتا)، والليزينوبريل (مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين)، والداباجليفلوزين (دواء السكري)، والرانولازين (دواء الذبحة الصدرية)، والأتورفاستاتين (دواء الكوليسترول)، وعدة أدوية أخرى.

من الجدير بالذكر أنه أوقف مؤخراً دواء الأميودارون (دواء قوي لمكافحة اضطراب النظم) قبل 6 أشهر من هذه الحالة بسبب مخاوف بشأن اضطرابات وظائف الكبد. أظهر آخر تخطيط صدى القلب لديه كسر قذفي للبطين الأيسر بنسبة 31% مع اضطرابات كبيرة في حركة الجدار.

الأعراض الحالية ونتائج الفحص

ظهرت على المريض الأعراض فجأة قبل يومين من زيارته للعيادة. أثناء العمل ونقل الصناديق، عانى من ضيق التنفس عند بذل الجهد وكان أسوأ من أعراضه الأساسية المعتادة.

كانت أعراضه الأساسية المعتادة تشمل ضيق التنفس بعد صعود دَرَجين إلى ثلاثة طوابق، لكن هذه الأعراض الجديدة حدثت مع نشاط بسيط. في اليوم التالي، أصيب بخفقان (الإحساس بنبض القلب) وشعر بالدوار طوال اليوم.

شملت الأعراض الإضافية:

• غثيان مع تقيؤ متقطع
• فقدان الشهية (لم يأكل سوى شريحة جبن طوال اليوم)
• إرهاق وشعور عام بالتعب
• تغيرات في الرؤية في عينه اليمنى وصفها بأنها "غير واضحة"

من المهم الإشارة إلى أنه لم يبلغ عن ألم أو ضغط في الصدر، ولا شعور بالإغماء أو فقدان للوعي، ولا تفريغ للمزيل، ولا وذمة (تورم)، ولا ضيق تنفس عند الاستلقاء، ولا أعراض أخرى مقلقة.

في الفحص البدني، وجد الأطباء:

• معدل ضربات القلب: 124 نبضة في الدقيقة (مرتفع بشكل ملحوظ)
• ضغط الدم: 84/59 ملم زئبق أثناء الجلوس، 99/67 ملم زئبق أثناء الاستلقاء (منخفض)
• درجة الحرارة: 35.7 درجة مئوية (منخفضة قليلاً)
• تشبع الأكسجين: 99% في هواء الغرفة (طبيعي)
• المظهر: متعرق ورطب ولكن متنبه وواضح
• أصوات القلب: صوت S3 محتمل (مرتبط بفشل القلب)، خراخر قاعدية طفيفة (أصوات فرقعة في قواعد الرئة)
• الأطراف: وذمة قدمية متماثلة خفيفة (تورم في القدمين)

أظهرت الفحوصات المخبرية من أسبوعين سابقين نتائج طبيعية في الغالب تشمل الصوديوم 139 مليمول/لتر، والبوتاسيوم 4.1 مليمول/لتر، والكرياتينين 0.91 ملغم/ديسيلتر، والهيماتوكريت 44.0%، وNT-proBNP 669 بيكوغرام/ملليلتر. كان معدل INR الخاص به (مقياس سيولة الدم) 2.9، وهو علاجي لحالته.

المنهج التشخيصي في الرعاية الأولية

واجه الأطباء تحدياً كبيراً في تقييم هذا المريض المعقد في بيئة عيادة الرعاية الأولية. أدركوا أن بيئة العيادة قد لا تحتوي على جميع الأدوات اللازمة لإدارة الحالات القلبية غير المستقرة، وكانوا بحاجة إلى تحديد ما إذا كان نقل المريض إلى قسم الطوارئ فوراً ضرورياً.

ركز المنهج التشخيصي على عدة اعتبارات رئيسية. أولاً، أقر الأطباء بتاريخ المريض المقلق فيما يتعلق بتسرع القلب البطيني واعتلال عضلة القلب الإقفاري - وكلاهما حالات ديناميكية وخطيرة تتطلب عناية فورية.

ومع ذلك، أدركوا أيضاً أهمية عدم "التركيز" فقط على هذه المشاكل القلبية الواضحة والبقاء منفتحين على الاحتمالات التشخيصية الأخرى. هذا النهج المتوازن حاسم في الحالات المعقدة حيث يمكن أن تفسر حالات متعددة الأعراض.

أولت التقييمات الأولية الأولوية لتقييم الاستقرار الديناميكي الدموي نظراً لمعدل ضربات القلب المرتفع وضغط الدم المنخفض للمريض. على الرغم من هذه العلامات الحيوية المقلقة، بقي المريض متنبهاً وواضحاً، مما يشير إلى كفاية التروية الدماغية.

وفر الفحص البدني أدلة إضافية ساعدت في تضييق الاحتمالات التشخيصية. ساعد غياب علامات الحمل الزائد للسوائل الهامة (فقط وذمة وخراخر طفيفة) ووجود جلد دافئ بدون ضغط نبضي ضيق في توجيه عملية الاستدلال التشخيصي.

التشخيص التفريقي: مراعاة جميع الاحتمالات

نظر الأطباء بشكل منهجي في أسباب متعددة محتملة لأعراض المريض، وقاموا بتنظيمها في فئات بناءً على أجهزة الجسم والآليات.

شملت الأسباب القلبية:

• اضطراب النظم القلبي (نظم قلب غير طبيعي) - مرجح بشكل خاص نظراً لتاريخه
• فشل قلب غير معوض (تدهور وظيفة القلب)
• متلازمة الشريان التاجي الحادة (مشاكل جديدة في تدفق الدم القلبي)
• فشل أو خلل في الصمام

شملت الأسباب الرئوية التي تم النظر فيها الانصمام الرئوي (جلطة دموية في الرئتين)، لكن هذا بدا أقل ترجيحاً نظراً لمعدل INR العلاجي لديه على الوارفارين وعدم تفويت جرعات. كما تم اعتبار استرواح الصدر (رئة منهارة) لكنه افتقر إلى الأعراض الداعمة.

شملت الفئات الأخرى أسباباً دموية مثل فقر الدم الحاد، لكن لم يكن هناك تاريخ نزيف. كانت الأسباب الأيضية مثل مشاكل الغدة الدرقية ممكنة نظراً لاستخدامه الأخير للأميودارون، الذي يمكن أن يؤثر على وظيفة الغدة الدرقية.

أولى الأطباء اهتماماً خاصاً للأعراض المعدية المعوية للمريض (غثيان، تقيؤ، فقدان شهية) والأعراض البصرية، مع النظر فيما إذا كانت هذه قد تشير إلى تشخيص موحد. ومع ذلك، جعلت الطبيعة المزمنة للأعراض البصرية وغياب النتائج البطنية المحددة الأسباب المعدية المعوية أو العصبية أقل ترجيحاً.

بعد النظر الشامل، قرر الأطباء أن اضطراب النظم لا يزال التشخيص الأكثر احتمالاً، وتحديداً تسرع القلب البطيني البطيء نظراً لتاريخ المريض مع هذه الحالة والإيقاف الأخير للعلاج بالأميودارون.

تحليل تخطيط كهربية القلب والتشخيص النهائي

كان الفحص التشخيصي الحاسم هو تخطيط كهربية القلب (ECG) الذي تم إجراؤه خلال زيارة العيادة. أظهر تخطيط كهربية القلب تسرعاً منتظماً معقداً عريضاً (نظم قلبي سريع مع أنماط كهربية غير طبيعية) يتوافق مع تسرع القلب البطيني.

استخدم الأطباء معايير بروغادا، وهي خوارزمية راسخة للتمييز بين تسرع القلب البطيني واضطرابات النظم الأخرى. حقق تخطيط قلب المريض عدة معايير رئيسية:

• فترة RS (قياس النشاط الكهربي) تبلغ حوالي 130 مللي ثانية في بعض المسارات (الطبيعي أقل من 100 مللي ثانية)
• دليل على انفصال أذيني بطيني (انقباض حجرات القلب العلوية والسفلية بشكل مستقل)
• ميزات شكلية محددة لمركب QRS غير نمطية لأنماط التوصيل الطبيعية
• محور كهربي شديد في الشمال الغربي على الخرائط الكهربية

شملت الأدلة الداعمة الإضافية وجود ضربة اندماجية (الضربة السابعة في التتبع)، والتي تحدث عندما يتم تنشيط القلب في وقت واحد بواسطة النظم غير الطبيعي وضربة طبيعية. أكدت التخطيطات الكهربية داخل القلب من مزيل الرجفان المزروع للمريض التشخيص بإظهار انفصال أذيني بطيني واضح.

كان التشخيص النهائي هو تسرع القلب البطيني البطيء، وهو اضطراب نظم قلبي خطير محتمل يمكن أن يسبب الأعراض التي عانى منها المريض - ضيق التنفس، وخفقان، ودوار، وغثيان بسبب انخفاض النتاج القلبي.

الآثار السريرية للمرضى

لهذه الحالة عدة آثار مهمة للمرضى ذوي التاريخ القلبي المشابه. أولاً، تظهر أن حتى التغيرات الطفيفة في الأعراض يمكن أن تشير إلى مشاكل قلبية خطيرة تتطلب عناية فورية.

يجب أن ينتبه المرضى ذوو التاريخ القلبي المعقد بشكل خاص إلى:

• ضيق تنفس جديد أو مت worsening، خاصة مع بذل جهد بسيط
• خفقان أو إحساس بتغيرات نظم القلب
• دوار أو دوخة
• غثيان غير مفسر أو أعراض معدية معوية
• تغيرات في تحمل التمارين أو قدرة النشاط اليومي

تسلط الحالة أيضاً الضوء على أهمية الالتزام بالأدوية، خاصة لمميعات الدم مثل الوارفارين، والمتابعة المنتظمة مع أخصائيي القلب. قد يكون إيقاف الأميودارون مؤخراً قد ساهم في تكرار تسرع القلب البطيني لدى هذا المريض.

بالنسبة للمرضى ذوي الأجهزة المزروعة مثل مزيلات الرجفان، فإن الفحوصات المنتظمة للجهاز ضرورية. كان آخر فحص لمزيل الرجفان لهذا المريض قبل 3 أشهر من العرض، وهو ضمن فترات المراقبة المناسبة.

قيود تحليل هذه الحالة

على الرغم من أن هذه الحالة تقدم رؤى قيمة، من المهم الاعتراف بقيودها. هذه دراسة حالة فردية، مما يعني أن النتائج لا يمكن تعميمها على جميع المرضى ذوي الحالات المشابهة.

حدثت عملية التشخيص في سياق سريري محدد في مركز طبي أكاديمي كبير يتمتع بخبرة متخصصة. قد لا يتوفر توفر تخطيط كهربية القلب الفوري والخبرة في تفسير اضطرابات النظم المعقدة في جميع البيئات السريرية.

لم تكن بعض الفحوصات التشخيصية التي قد تقدم معلومات إضافية، مثل اختبارات وظائف الغدة الدرقية، متاحة أثناء التقييم الأولي. جعلت الطبيعة المزمنة لبعض الأعراض (مثل التغيرات البصرية) التفسير أكثر صعوبة.

توضح الحالة أيضًا كيف يمكن للأطباء السريريين ذوي الخبرة الوصول أحيانًا إلى تشخيصات دقيقة بناءً على التعرف على الأنماط والخبرة السريرية، وهو ما قد يصعب تكراره في الأماكن الأقل تخصصًا.

توصيات المريض وإجراءات العمل

بناءً على هذه الحالة، يجب على المرضى ذوي التاريخ القلبي المشابه النظر في التوصيات التالية:

1. التماس الرعاية الطبية الفورية للأعراض القلبية الجديدة أو المتدهورة، خاصة ضيق التنفس والخفقان والدوخة
2. الحفاظ على المتابعة المنتظمة مع طبيب القلب والطبيب العام، بما في ذلك الفحوصات المنتظمة للجهاز إذا كان لديك مزيل الرجفان القلبي المزروع (ICD)
3. الالتزام الصارم بنظم الأدوية، خاصة مميعات الدم وأدوية عدم انتظام ضربات القلب
4. الاحتفاظ بسجلات مفصلة لأعراضك، بما في وقت حدوثها، وما يجعلها أفضل أو أسوأ، والأعراض المرتبطة بها
5. فهم حالتك القلبية الخاصة وما هي الأعراض التي قد تشير إلى التدهور
6. وضع خطة عمل عند ظهور الأعراض، بما في ذلك معرفة متى تذهب إلى قسم الطوارئ مقابل متى تتصل بطبيبك

بالنسبة للمرضى الذين لديهم أجهزة مزروعة، من المهم فهم كيفية عمل جهازك وما يمكن توقعه إذا اكتشف عدم انتظام ضربات القلب أو عالجه. تعد الفحوصات المنتظمة للجهاز ضرورية لضمان الأداء السليم.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: الحالة 34-2024: رجل يبلغ من العمر 69 عامًا يعاني من ضيق التنفس بعد احتشاء عضلة القلب القديم

المؤلفون: كيفين هيتون، دكتور في الطب، إيميلي ك. زيرن، دكتورة في الطب، أفراديتا سباهيلاري، دكتورة في الطب، وكونور د. باريت، دكتور في الطب

النشر: مجلة نيو إنجلاند الطبية، 31 أكتوبر 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402505

هذه المقالة الصديقة للمريض مبنية على بحث تمت مراجعته من قبل الأقران من سجلات الحالات لمستشفى ماساتشوستس العام. ناقشت الحالة الأصلية عدة أخصائيين ساهموا في التفكير التشخيصي والتحليل.