فهم التشوهات الكهفية الدماغية: دليل شامل للمريض

جدول المحتويات

• ما هي التشوهات الكهفية الدماغية؟
• كيف تتطور التشوهات الكهفية الدماغية: العلم وراء الحالة
• أنواع مختلفة من التشوهات الكهفية الدماغية: العائلية، المتفرقة، والمحدثة بالإشعاع
• الأعراض والتظاهرات السريرية
• التشخيص والتصوير
• مخاطر النزيف والعوامل القابلة للتعديل
• خيارات العلاج والنهج
• الاتجاهات المستقبلية والبحث
• توصيات المريض والاعتبارات
• معلومات المصدر

ما هي التشوهات الكهفية الدماغية؟

التشوهات الكهفية الدماغية (CCMs) هي تجمعات غير طبيعية للأوعية الدموية تتشكل في الدماغ أو النخاع الشوكي. تتكون هذه الآفات من فراغات وعائية إسفنجية دون أنسجة دماغية طبيعية بينها، وتظهر أثناء الجراحة كفقاعات مملوءة بالدم تشبه عنقود العنب.

تصيب التشوهات الكهفية الدماغية حوالي 0.5% من عموم السكان، مما يعني أن حوالي 1 من كل 200 شخص قد يكون لديهم هذه التشوهات. مع الانتشار الواسع للتصوير الدماغي المتقدم، يكتشف العديد من الأطباء هذه الآفات بشكل متزايد لدى المرضى الذين قد لا يعرفون أنهم مصابون بها.

عُرفت هذه التشوهات بعدة أسماء عبر التاريخ الطبي، بما في ذلك التشوهات الوعائية الخفية تصويرياً (لأنها لا تظهر عادةً في التصوير الوعائي التقليدي)، والأورام الوعائية، والأورام الكهفية، والأورام الوعائية الكهفية. أكثر التظاهرات شيوعاً هي التشوه الكهفي المتفرق المفرد، الذي يمثل حوالي 85% من الحالات.

كيف تتطور التشوهات الكهفية الدماغية: العلم وراء الحالة

عند فحصها تحت المجهر، تظهر التشوهات الكهفية الدماغية بنية شعيرية مكونة بشكل أساسي من الخلايا البطانية (الخلايا التي تبطن الأوعية الدموية) مع وصلات محكمة معيبة بينها. تفتقر هذه الأوعية غير الطبيعية إلى العضلات الملساء الطبيعية والنسيج المرن، مما يجعل جدرانها الرقيقة عرضة للتشوه والتمزق.

حدد الباحثون أن الفئات الثلاث للتشوهات الكهفية الدماغية (العائلية، المتفرقة، والمحدثة بالإشعاع) متميزة وراثياً. ساعدت التقدم في فهم الآليات الجزيئية في تفسير بعض خصائص كل نوع، والتي سنستكشفها في الأقسام التالية.

أنواع مختلفة من التشوهات الكهفية الدماغية: العائلية، المتفرقة، والمحدثة بالإشعاع

التشوهات الكهفية الدماغية العائلية ترتبط عادةً بالتباينات الجينية الموروثة التي تتبع نمطاً صبغياً جسدياً سائداً مع اختراق غير كامل. هذا يعني أنه إذا كان أحد الوالدين يحمل التباين الجيني، فإن أطفاله لديهم فرصة 50% لوراثته، ولكن ليس كل من يرث التباين سيظهر أعراضاً.

أكثر التباينات الجينية شيوعاً تؤثر على ثلاثة جينات محددة: CCM1، وCCM2، وCCM3. تؤدي هذه التباينات إلى فشل ارتباط الخلايا البطانية والتعلق بالمصفوفة خارج الخلية، مما يؤثر على مسارات إشارات عديدة. هذا يؤدي إلى فرط نمو الخلايا البطانية وضعف التصاق بين الخلايا، مكوناً تلك "الفقاعات" المملوءة بالدم المميزة.

غالباً ما يكون للمرضى الذين يعانون من تباينات CCM3 الممرضة نمط ظاهري أكثر شدة، يتجلى بعدد أكبر من الآفات في التصوير بالرنين المغناطيسي واستعداد أكبر للنزيف. يبدو أن هذا بسبب أن CCM3 يؤثر على مسارات خلوية أكثر من CCM1 وCCM2.

التشوهات الكهفية الدماغية المتفرقة تظهر مختلفة عن الآفات العائلية، مع تباين جيني أكبر وعادة ما تظهر كآفة مفردة. يعتقد الباحثون أن هذه تتطور من خلال آلية "الضربة المزدوجة": يتم فقدان وظيفة أليل واحد من جين CCM بسبب تباين جيني، يتبعه فقدان جسدي للأليل الطبيعي المتبقي.

قد يكون للتشوهات الكهفية الدماغية المتفرقة أيضاً تباينات في جينات أخرى، بما في ذلك:

• MAP3K3 (في حوالي 40% من الحالات المتفرقة)
• RASA1
• EPHB4
• PIK3CA (في حوالي 40% من الحالات المتفرقة)

التشوهات الكهفية الدماغية المحدثة بالإشعاع تتطور عادة في الدماغ بعد حوالي 10 سنوات من العلاج الإشعاعي القحفي. تم الإبلاغ عن هذه في حوالي 8% من المرضى الذين خضعوا سابقاً للإشعاع، مع عوامل خطر تشمل العلاج في عمر أقل من 10 سنوات وجرعات إشعاعية تتجاوز 3000 cGy.

تشير الملاحظات المحدودة إلى أن التشوهات الكهفية الدماغية المحدثة بالإشعاع قد يكون لها مسار سريري أكثر خمولاً (أقل عدوانية) من التشوهات الكهفية الدماغية الأخرى. قد تمثل هذه الآفات كيانين متميزين، حيث ينتج البعض من النخر الوعائي الفبريني الناجم عن الإشعاع للأوعية الطبيعية، بينما يكون للبعض الآخر خصائص نسيجية أكثر نموذجية.

الأعراض والتظاهرات السريرية

تنتج أعراض التشوهات الكهفية الدماغية عادة من النزيف داخل الآفة وحولها ومن نمو التشوه نفسه. أكثر التظاهرات شيوعاً تشمل:

• نوبات بؤرية (تحدث في حوالي 50% من الحالات)
• عجز عصبي بؤري (تحدث في حوالي 25% من الحالات)
• صداع

تتوافق الأعراض مع موقع الآفة في الدماغ. توجد التشوهات الكهفية الدماغية المتفرقة في:

• نصفي الكرة المخية (حوالي 66% من الحالات)
• جذع الدماغ (حوالي 20%)
• المخيخ (6%)
• العقد القاعدية أو النوى العميقة (حوالي 8%)

مقارنة بآفات الأوعية الدماغية القائمة على الشرايين مثل التشوهات الشريانية الوريدية الحقيقية أو تمدد الأوعية الدموية، يكون النزيف من التشوهات الكهفية الدماغية أقل فتكاً بسبب محدودية حجم النزيف. ومع ذلك، فإن 20-50% من التشوهات الكهفية الدماغية لا تظهر أعراضاً وتكتشف بالصدفة أثناء التصوير لأسباب أخرى مثل الصداع.

التشخيص والتصوير

عادة ما يكون للتشوهات الكهفية الدماغية مظهر "الفشار" المميز في فحوصات التصوير بالرنين المغناطيسي بسبب بنيتها متعددة الحجرات، خاصة في الصور التي تم الحصول عليها بعد إعطاء الصبغة وفي متتابعات T2 المرجحة. غالباً ما يرتبط الشكل المتفرق بشذوذ وريدي تطوري، وهو نمط تصريف وريدي طبيعي يظهر بشكل غير طبيعي.

يظهر التشوه الكهفي النزفي حلقات الهيموسيديرين (معقدات تخزين الحديد من خلايا الدم المتحللة)، مكونة "ظاهرة التفتح" - هالة من شدة الإشارة المتزايدة في التصوير بالرنين المغناطيسي التي تكون بارزة بشكل خاص في المتتابعات المرجحة بالقابلية.

تقدم تقنيات التصوير المختلفة معلومات تكميلية:

• التصوير بالرنين المغناطيسي المرجح T2 يظهر تفاصيل تشريحية أكبر للتشوه الكهفي وعلاقته ببنى الدماغ المجاورة
• التصوير بالرنين المغناطيسي المرجح بالقابلية أكثر حساسية للكشف عن الآفات الصغيرة، خاصة في الحالات العائلية
• التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالجادولينيوم يساعد في توصيف الشذوذات الوريدية التطورية المرتبطة بالتشوهات الكهفية الدماغية

التصوير المقطعي المحوسب (CT) عادة أقل حساسية من التصوير بالرنين المغناطيسي للكشف عن التشوهات الكهفية الدماغية ولكن يمكنه تحديد النزيف وقد يظهر التكلس في الآفات طويلة الأمد.

مخاطر النزيف والعوامل القابلة للتعديل

يختلف خطر النزف داخل القحف من التشوهات الكهفية الدماغية غير العائلية بشكل كبير بناءً على التظاهر السريري:

• حوالي 0.1-1% سنوياً للمرضى الذين تم اكتشاف الآفات لديهم بالصدفة
• حوالي 3-10% لأولئك الذين يظهرون بنزيف
• خطر حوالي 14-56% لنزيف لاحق في أول 1-5 سنوات بعد نزيف مفرد أولي

أكبر عامل خطر للنزف الدماغي هو النزف السابق. المرضى الذين يعانون من تباينات CCM3 الجرثومية الممرضة لديهم خطر أعلى للنزف العرضي وعدد أكبر من الآفات مقارنة بأولئك الذين يعانون من التشوهات الكهفية الدماغية المتفرقة.

إجمالاً، معدل النزيف بين المرضى الذين يعانون من آفات عائلية هو حوالي 4% سنوياً، مع حوالي 60% من المرضى يعانون من نزف عرضي وحوالي 32-60% يعانون من نوبات.

لا يبدو أن المرضى الذين يعانون من التشوهات الكهفية الدماغية لديهم خطر متزايد للنزيف أثناء التمارين الروتينية، ركوب الملاهي، الرياضة، أو السفر الجوي. ومع ذلك، قد تزيد الأنشطة التي قد تؤدي إلى ارتجاج (مثل كرة القدم الأمريكية أو الملاكمة) من الخطر نظرياً، وتكون القيود على أنشطة إضافية (مثل القيادة أو الغوص) مبررة في المرضى الذين يعانون من نوبات.

أظهرت دراسات أحادية المركز اتجاهات غير معنوية نحو ارتباط بين النزيف و:

• السكري غير المضبوط جيداً
• استخدام النيكوتين
• مستويات منخفضة جداً من فيتامين د

من المهم ملاحظة أن الحمل والاستخدام الروتيني للأدوية المضادة للتخثر لا يبدو أنه يزيد من خطر نزيف التشوه الكهفي.

خيارات العلاج والنهج

الاستئصال الجراحي يوصى به عادة كعلاج خط أول لمعظم التشوهات الكهفية الدماغية العرضية. المؤشرات الأولية للعلاج تشمل النمو العرضي أو التقدمي، النزف، والنوبات التي تنشأ في منطقة التشوه الكهفي.

تظهر نتائج العلاج من سلسلة الحالات:

• تحكم في النوبات في 80% من المرضى بعد الاستئصال
• تكرار الآفة في حوالي 1% من الحالات
• خطر حوالي 4% من العجز العصبي طويل الأمد من الجراحة

ارتبط الاستئصال المبكر للتشوهات الكهفية الدماغية المرتبطة بالنوبات، مقارنة بالاستئصال المتأخر، بتحكم أفضل في النوبات على المدى الطويل في بعض السلاسل. عادة ما تتطلب التشوهات الكهفية الدماغية التي لم تنزف، أو غير العرضية، أو الموجودة في مناطق جراحية عالية الخطورة (مثل جذع الدماغ أو المهاد) تقييمات فردية للمخاطر والفوائد وغالباً ما يتم مراقبتها بدلاً من استئصالها جراحياً.

العلاج الإشعاعي التجسيمي مفيد أيضاً لعلاج التشوهات الكهفية الدماغية، خاصة للآفات غير القابلة للجراحة. يظهر هذا النهج:

• استجابات جزئية أو كاملة في حوالي 80% من المرضى
• تحسن سريري في حوالي 56% من المرضى

وسعت التقدم في التقنيات الجراحية طفيفة التوغل، مثل العلاج الحراري الخلالي بالليزر، نطاق التشوهات الكهفية الدماغية القابلة للعلاج، مع إمكانية تحسين النتائج، على الرغم من عدم مقارنتها مع الاستئصال المفتوح في التجارب السريرية.

الاتجاهات المستقبلية والبحث

يستكشف الباحثون فرص إعادة توظيف الأدوية الحالية، مثل البروبرانولول والستاتينات، لعلاج التشوهات الكهفية الدماغية. كشفت تجربة مرحلة 2 ودراسة التاريخ الطبيعي عن انخفاض صغير ولكن معنوي في حدوث النزيف مع العوامل المضادة للتخثر، على الرغم من عدم تأييد أي من هذه النهج حالياً.

يشير البحث الناشئ إلى أن الميكروبيوم المعوي قد يلعب دوراً في شدة التشوه الكهفي الدماغي، خاصة للتباينات CCM3 الناجمة عن تباينات ممرضة في PDCD10. تقيم الدراسات الحالية ما إذا كان المسار السريري الشديد في هؤلاء المرضى قد يكون ناجماً جزئياً عن فرط نشاط MEKK3 بوساطة معوية مدفوع بالليبوبوليساكاريد البكتيري (LPS) عبر مسار TLR4 المستقل.

الأكثر promise هي آفاق فهم المحركات الجينية لهذه التشوهات. قد تقلل المعالجات الجزيئية الصممة المصممة لاستغلال أهداف محددة في مسارات CCM1-CCM2-CCM3-MEKK3 من نمو التشوه الكهفي الدماغي وتقدمه ونزيفه، مما يقدم إمكانية علاجات غير جراحية فعالة.

يتم حالياً تقييم عدة تدخلات دوائية للتشوه الكهفي الدماغي في التجارب السريرية، بما في ذلك مثبطات Rho kinase-ROCK، على الرغم من أن الأطر الزمنية القصيرة نسبياً تحد من الرؤية الحالية لفعاليتها المحتملة.

توصيات المريض والاعتبارات

بناءً على الأدلة الحالية، يجب على المرضى الذين يعانون من التشوهات الكهفية الدماغية مراعاة ما يلي:

1. لا يلزم إجراء فحص وراثي لمعظم المرضى المصابين بتشوه كهفي واحد (CCM)، حيث تكون هذه الحالات عادةً متفرقة. ومع ذلك، يُوصى بإجراء الفحص للمرضى الذين يعانون من تشوهات كهفية متعددة أو لديهم تاريخ عائلي للإصابة بـ CCM أو نتائج مرتبطة به.
2. يُنصح بالمتابعة المنتظمة للمرضى الذين يعانون من نزف، أو المصابين بتشوهات كهفية عائلية، والأطفال (بسبب توقع عمر أطول). يتم ذلك عادةً باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، خاصة عند ظهور أعراض سريرية جديدة.
3. يجب النظر في تعديلات النشاط بناءً على عوامل الخطر الفردية. بينما تكون معظم الأنشطة الروتينية آمنة، يجب على المرضى تجنب الأنشطة ذات خطر الاصطدام العالي وقد يحتاجون إلى قيود على القيادة أو بعض الأنشطة الترفيهية إذا كانوا يعانون من نوبات صرع.
4. يجب اتخاذ قرارات العلاج من خلال التشاور متعدد التخصصات، موازنةً بين مخاطر وفوائد التدخل مقابل المراقبة بناءً على موقع الآفة، والأعراض، والعوامل الفردية للمريض.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: التشوهات الكهفية للجهاز العصبي المركزي

المؤلفان: Edward R. Smith, Allan H. Ropper

النشر: مجلة نيو إنجلاند الطبية، 14 مارس 2024

DOI: 10.1056/NEJMra2305116

هذه المقالة الملائمة للمرضى مبنية على بحث تمت مراجعته من قبل الأقران ونُشر أصلاً في مجلة نيو إنجلاند الطبية. تحافظ على جميع النتائج المهمة، ونقاط البيانات، والتوصيات السريرية من البحث الأصلي مع جعل المعلومات في متناول المرضى ومقدمي الرعاية.