فهم جدري الماء لدى البالغين: دراسة حالة مفصلة من مستشفى ماساتشوستس العام

جدول المحتويات

• عرض الحالة: قصة المريضة
• نتائج الفحص البدني
• التشخيص التفريقي: ما هي الاحتمالات؟
• تأثير التشرد على صحة الجلد
• احتمالات العدوى الطفيلية
• خطر التحيز التشخيصي
• الاعتبارات المتعلقة بالعدوى الفيروسية
• التشخيص النهائي والفحوصات
• العلاج والتداعيات على الصحة العامة
• معلومات المصدر

عرض الحالة: قصة المريضة

قدمت امرأة تبلغ من العمر 56 عامًا إلى قسم الطوارئ تعاني من التهاب في الحلق وطفح جلدي منتشر ظهر على مدى يومين. أبلغت عن حكة شديدة (حكة) في صدرها لكنها لم تفحص جلدها حتى لاحظت آفات على وجهها في المرآة أثناء استخدامها لدورة مياه عامة.

كانت المريضة تقيم في ملجأ للمشردين ولاحظت أن العديد من المقيمين الآخرين كانوا يحكون أنفسهم مؤخرًا. سمعت موظفي الملجأ يتحدثون عن القمل والجرب لكنها لم تتعرض لصابون أو منظفات جديدة أو بيئات خارجية. تضمن تاريخها الطبي الاكتئاب المصحوب بالذهان، وخلل شحميات الدم (ارتفاع الكوليسترول)، والتهاب الكبد الدهني المرتبط بخلل التمثيل الغذائي (نوع من أمراض الكبد).

تضمنت أدويتها الريسبيريدون (مضاد للذهان) والبنزتروبين (يستخدم لعلاج الآثار الجانبية لمضادات الذهان). لم تكن تعاني من حمى أو صعوبات في التنفس أو أعراض عصبية، مما ساعد في تضييق نطاق الأسباب المحتملة لحالتها.

نتائج الفحص البدني

عند الفحص، كانت درجة حرارة المريضة 38.4°م (100.1°ف)، مما يشير إلى حمى منخفضة الدرجة. كانت العلامات الحيوية الأخرى طبيعية: ضغط الدم 134/72 ملم زئبق، النبض 83 نبضة في الدقيقة، معدل التنفس 16 نفسًا في الدقيقة، وتشبع الأكسجين 96% في الهواء العادي.

كشف فحص الجلد عن عدة نتائج مهمة:

• حطاطات وردية منتشرة (نتوءات صغيرة مرتفعة) على الجبهة والأنف والخدين والذقن
• قرحة على اللثة العلوية الأمامية
• حطاطات وحويصلات (بثور مليئة بالسوائل) مخدوشة على الظهر والصدر والبطن
• إصابة طيات الجلد تحت الثديين (تحت الثدي) والفخذ (أربية)
• حطاطات وردية على ظهر اليدين وراحتي اليدين

أظهرت الفحوصات المخبرية ارتفاعًا طفيفًا في إنزيمات الكبد: ناقلة أمين الأسبارتات 44 وحدة دولية/لتر (المعدل الطبيعي 9-32) وناقلة أمين الألانين 60 وحدة دولية/لتر (المعدل الطبيعي 7-33). كان عدد خلايا الدم البيضاء 5300 خلية لكل ميكرولتر مع 5.3% من الخلايا الليمفاوية غير النمطية (خلايا دم بيضاء غير طبيعية تُرى أحيانًا في العدوى الفيروسية).

التشخيص التفريقي: ما هي الاحتمالات؟

فكر الفريق الطبي في عدة أسباب محتملة لأعراض المريضة. نظرًا لظروف معيشتها في ملجأ للمشردين والحكة المبلغ عنها، تم اعتبار العدوى الطفيلية في البداية. ومع ذلك، فإن وجود الحويصلات (البثور)، وإصابة الوجه، والقرحات الفموية اقترحت أن احتمالات أخرى تحتاج إلى تقييم.

تطلبت عملية التشخيص النظر بعناية في كيفية تأثير تشردها على خطر إصابتها بحالات مختلفة مع تجنب التحيز المعرفي بالتركيز فقط على الحالات الشائعة في الفئات المهمشة.

تأثير التشرد على صحة الجلد

يواجه الأشخاص الذين يعانون من التشرد معدلات أعلى بشكل ملحوظ من أمراض الجلد بسبب محدودية الوصول إلى مرافق النظافة، وبيئات المعيشة الجماعية، والعوائق أمام الرعاية الصحية. تزيد المساحات المشتركة وأغطية الفرش من خطر الإصابة بالطفيليات، بينما غالبًا ما تظل الحالات المزمنة مثل الإكزيما والصدفية دون علاج.

يمكن لتعاطي المخدرات، خاصة تعاطي المخدرات بالحقن، أن يزيد من القابلية للعدوى الجلدية. تنتشر الأمراض المعدية بما في ذلك التهابات الجهاز التنفسي والجهاز الهضمي والأمراض المنقولة جنسيًا بسرعة أكبر بين السكان المشردين، خاصة أولئك الموجودين في بيئات الملاجئ.

جعلت هذه العوامل الإصابة بالطفيليات اعتبارًا أوليًا مهمًا، لكن الفريق الطبي أدرك أنه يحتاج إلى النظر beyond هذه الحالات الشائعة لإجراء تشخيص دقيق.

احتمالات العدوى الطفيلية

قيم الفريق الطبي ثلاثة احتمالات طفيلية رئيسية:

الجرب: تسبب هذه الحالة، التي يسببها عث الجرب (Sarcoptes scabiei)، عادةً جحورًا وحطاطات حمراء وخدوشًا في المسافات بين الأصابع والمعصمين والكاحلين والإبطين والأعضاء التناسلية وحول السرة. يتراوح الانتشار من 0.18% إلى 76.9% عبر مجموعات سكانية مختلفة، مع معدلات أعلى في البلدان النامية والسكان النازحين. بينما كان الجرب معقولاً نظرًا للحكة والتعرض للملجأ، فإن إصابة الوجه والحويصلات كانت سمات غير معتادة.

قمل العانة: تلتصق هذه الطفيليات عادةً بجذور الشعر في منطقة العانة والإبطين ورموش العينين واللحية. تؤثر على 0.3-4.6% من سكان العالم، مع انتشار يقارب 2% لدى البالغين. ومع ذلك، فإنها لا تسبب طفحًا جلديًا معممًا أو حويصلات، مما يجعل هذا التشخيص غير مرجح.

قمل الجسم: يرتبط ارتباطًا وثيقًا بالتشرد، يتراوح انتشار الإصابة بقمل الجسم من 19.1% إلى 68.0% بين الأفراد المشردين. تعيش القملة في دروز الملابس وتنتقل إلى الجلد للتغذية، مسببة حطاطات وحكة وخدوش. بينما يمكن أن تناسب الحطاطات المنتشرة هذا التشخيص، فإن المكون الحويصلي وإصابة الوجه كانا غير نمطيين.

خطر التحيز التشخيصي

ناقش الفريق الطبي على وجه التحديد تحيز التثبيت - الميل المعرفي للتركيز على السمات البارزة الأولية دون تعديل مع ظهور معلومات جديدة. يمكن أن يكون هذا التحيز إشكاليًا بشكل خاص عند تقييم الفئات المهمشة، مما قد يزيد من التفاوتات في الرعاية الصحية.

في هذه الحالة، يمكن أن يؤدي التركيز فقط على العدوى الطفيلية بسبب تشرد المريضة إلى تأخير تشخيص حالات أخرى، خاصة إذا كان طفحها الجلدي ناتجًا عن عدوى يمكن أن تنتقل إلى الآخرين. كان الاعتراف بهذا التحيز المحتمل crucial للتشخيص الدقيق.

الاعتبارات المتعلقة بالعدوى الفيروسية

قيم الفريق عدة احتمالات فيروسية يمكن أن تفسر أعراض المريضة:

الحصبة: على الرغم من أن حالات الحصبة آخذة في الازدياد عالميًا (بما يقدر بـ 10.3 مليون حالة في عام 2023)، إلا أن الطفح الجلدي للمريضة لم يُظهر البقع المندمجة المميزة أو البقع الفموية البيضاء المزرقة (بقع كوبليك) النموذجية للحصبة. وصل تفشٍ مستمر في غرب تكساس إلى 327 حالة عبر 15 مقاطعة مع 40 حالة دخول إلى المستشفى ووفاة واحدة حتى 25 مارس 2025.

الحصبة الألمانية: تسبب عادةً طفحًا جلديًا يشبه الحصبة ولكنه أخف مع تورم العقد الليمفاوية خلف الأذن، لكن وجود الحويصلات والقرحات الفموية لم يكن متسقًا مع الحصبة الألمانية.

العدوى الحادة بفيروس نقص المناعة البشرية (HIV): تسبب ما يصل إلى 80% من حالات العدوى الجديدة بفيروس نقص المناعة البشرية متلازمة الفيروسات القهقرية الحادة مع حمى وآلام عضلات والتهاب حلق وطفح جلدي. ومع ذلك، لم تكن المريضة تعاني من الطفح الجلدي المنتشر المميز أو الأعراض المتعددة المرتبطة بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية الأولية.

فيروس الهربس البسيط (HSV): يسبب عادةً تجمعات بثور موضعية rather than التوزيع المنتشر. يمكن أن يحدث الهربس البسيط المنتشر لدى الأشخاص ذوي المناعة الضعيفة ولكنه كان unlikely نظرًا لعدم وجود نقص مناعي معروف لديها.

جدري القردة (Mpox): يسبب آفات مميزة عميقة ومحددة جيدًا ومتوسطة لا تطابق نمط الطفح الجلدي لهذه المريضة.

فيروس الحماق النطاقي (VZV): أشار مزيج الحويصلات والقرحات الفموية والآفات متعددة الأشكال (مراحل مختلفة في وقت واحد) وارتفاع إنزيمات الكبد نحو جدري الماء (العدوى الأولية بفيروس الحماق النطاقي)، وهو نادر لدى البالغين ولكن يمكن أن يسبب مرضًا شديدًا.

التشخيص النهائي والفحوصات

أجرى الأطباء خزعة جلدية من منطقة الصدر اليمنى، والتي كشفت عن دليل قاطع على عدوى فيروس الحماق النطاقي (VZV):

• تغيرات حويصلية وتقشرية في البشرة وجريبات الشعر
• نخر بشري ملحوظ (موت الأنسجة)
• تأثيرات خلوية فيروسية including تعدد النوى، وتشكيل النوى، وتهيمن الكروماتين
• تلوين نسيجي مناعي قوي إيجابي لفيروس الحماق النطاقي (VZV)
• تلوين سلبي لفيروس الهربس البسيط-1 (HSV-1) وفيروس الهربس البسيط-2 (HSV-2)

أكد اختبار الحمض النووي وجود DNA لفيروس الحماق النطاقي (VZV) في عينة الجلد while استبعاد فيروسات الهربس. نمت المزرعة البكتيرية فقط flora الجلد الطبيعي (بكتيريا Cutibacterium acnes). أظهر الاختبار المصلي عدم وجود أجسام مضادة قابلة للكشف لفيروس الحماق النطاقي من النوع IgM أو IgG، مما يؤكد أن هذه كانت عدوى أولية without تعرض أو مناعة سابقة.

أشار غياب الأجسام المضادة القابلة للكشف إلى أن فحص الدم أُجري قبل أن يطور الجهاز المناعي استجابة قابلة للقياس، والتي تستغرق عادةً 2-5 أيام بعد ظهور الطفح الجلدي. تبلغ الأجسام المضادة لفيروس الحماق النطاقي من النوع IgM ذروتها عند 2-3 أسابيع ثم تنخفض بسرعة، عادةً becoming غير قابلة للكشف within عام واحد.

العلاج والتداعيات على الصحة العامة

يحمل تشخيص جدري الماء لدى بالغ implications كبيرة لكل من العلاج ومكافحة العدوى. على الرغم من أن جدري الماء يعتبر عادةً مرضًا في مرحلة الطفولة، إلا أن البالغين الذين يصابون به يواجهون مخاطر أعلى لمضاعفات شديدة including التهاب الكبد والتهاب الرئة.

يتطلب العلاج الفعال ثلاث خطوات crucial: التعرف، والعزل، ومشاركة المعلومات. نظرًا للقابلية العالية للانتقال لفيروس الحماق النطاقي (VZV)، تم تنفيذ إجراءات صارمة لمكافحة العدوى:

• وضعها في غرفة عزل ذات ضغط سلبي
• احتياطات الانتقال بالهواء وبالملامسة
• استخدم الكوادر الصحية أجهزة تنفس مُلائمة ومريلات وقفازات

تسلط الحالة الضوء على عدة نقاط مهمة للمرضى ومقدمي الرعاية الصحية. أولاً، بينما أكثر من 95% من البالغين المولودين في الولايات المتحدة قبل عام 1980 أصيبوا بجدري الماء ولديهم مناعة، يظل بعضهم susceptible. ثانيًا، التطعيم في مرحلة الطفولة بجرعتين من لقاح الحماق فعال بنسبة approximately 95% في الوقاية من المرض السريري، مما يقلل بشكل كبير من حالات الطفولة ولكن قد يجعل الأطباء أقل familiarity مع العروض التقديمية للبالغين.

يحدث انتقال فيروس الحماق النطاقي (VZV) من خلال الاتصال المباشر بآفات الجلد أو استنشاق قطرات الجهاز التنفسي. يمكن أن يحدث أيضًا aerosolization من آفات الجلد، مما يستلزم احتياطات عزل صارمة. على الرغم من ندرة نوبات جدري الماء الثانية، إلا أنها يمكن أن تحدث even في الأفراد ذوي المناعة الطبيعية.

توضح هذه الحالة أيضًا أهمية النظر في العروض التقديمية غير الشائعة للأمراض الشائعة، خاصة في الفئات المهمشة التي قد تتعرض لتحيزات تشخيصية. يؤكد التأخير approximately 24 ساعة في التعرف على الحاجة إلى اليقظة السريرية المستمرة even للحالات التي أصبحت less common due to برامج التطعيم الناجحة.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: الحالة 12-2025: امرأة تبلغ من العمر 56 عامًا تعاني من التهاب الحلق والطفح الجلدي

المؤلفون: جون ترينيداد، دكتور في الطب، ماجستير في الصحة العامة؛ كيمون سي. زاكاري، دكتور في الطب؛ تينغ زهاو، دكتور في الطب

النشر: مجلة نيو إنجلاند الطبية، 24 أبريل 2025؛ 392:1637-45

معرف DOI: 10.1056/NEJMcpc2412522

هذه المقالة الصديقة للمريض مبنية على بحث تمت مراجعته من قبل الأقران من سلسلة سجلات الحالات بمستشفى ماساتشوستس العام.