تتعلق هذه الحالة بمصارع جامعي يبلغ من العمر 20 عامًا، ظهرت لديه طفح بثري منتشر بعد مخالطة لشخص آخر يعاني من أعراض مشابهة. على الرغم من العلاج الأولي بالمضادات الحيوية، استمر تطور الطفح على مدى عدة أيام، مما أدى إلى زيارة قسم الطوارئ خلال تفشي جدري القردة العالمي. كشفت الفحوصات الشاملة عن عدوى فيروس الهربس البسيط النوع الأول (HSV-1) المسبب لمرض الهربس المصارعي، وهو تشخيص شائع بين المصارعين، وليس عدوى جدري القردة الأكثر إثارة للقلق والتي كانت مشتبها بها في البداية بسبب تشابه الأعراض.
More from All
More from Diagnostic Detectives Network
فهم الهربس المصارعي: دراسة حالة لعدوى جلدية لدى مصارع
جدول المحتويات
- عرض الحالة: المصارع البالغ من العمر 20 عاماً
- التاريخ المرضي ونتائج الفحص
- نتائج الفحوصات المخبرية
- الأسباب المحتملة: التشخيص التفريقي
- انطباع الطبيب السريري
- اعتبارات مكافحة العدوى
- الفحوصات التشخيصية ونهج العلاج
- التشخيص النهائي والمناقشة
- ما يعنيه هذا للمرضى
- معلومات المصدر
عرض الحالة: المصارع البالغ من العمر 20 عاماً
قدم مصارع جامعي ذكر يبلغ من العمر 20 عاماً إلى قسم الطوارئ مصاباً بطفح جلدي بثري منتشر تطور على مدى عدة أيام. ظهر الطفح أولاً على ساعده الأيسر قبل ثلاثة أيام، مسبباً إحساساً بالوخز أثناء الاستحمام. كرياضي طالب، استشار مدربه الرياضي الذي أحاله إلى عيادة صحة الطلاب.
في اليوم التالي، انتشر الطفح إلى ذراعه الأيمن. وصف مقدمو الرعاية الصحية له ترايميثوبريم-سلفاميثوكسازول فموي (مزيج مضاد حيوي) وميوبيروسين موضعي (مرهم مضاد حيوي). على الرغم من هذا العلاج، استمر الطفح في التقدم، مع ظهور آفات جديدة على صدره ووجهه وأذنيه بحلول اليوم التالي.
بعد استشارة طبيبه الأولي الذي أحاله إلى طبيب أمراض جلدية، لم يتمكن المريض من تحديد موعد فوري، لذا قدم إلى قسم الطوارئ. أبلغ أن الطفح كان شديد الحكة (مسبب للحكة) واستمر في الانتشار على الرغم من العلاج بالمضادات الميكروبية. والأهم من ذلك، كشف عن وجود اتصال وثيق مع رجل آخر كان يعاني من طفح مماثل قبل عدة أيام من بدء أعراضه.
التاريخ المرضي ونتائج الفحص
شمل التاريخ المرضي للمريض عدوى فيروس الهربس البسيط الفموي (HSV)، والتهاب الأنف التحسسي، والتهاب وتر الرضفة، واستئصال اللوزتين. قبل ثلاث سنوات، عولج من عدوى المكورات العنقودية الذهبية الحساسة للميثيسيلين على ذراعه الأيمن بمضادات حيوية موضعية. شملت أدويته الحالية الترايميثوبريم-سلفاميثوكسازول الموصوف، ولوراتادين (مضاد هستامين)، وألبوتيرول مستنشق حسب الحاجة.
كان قد تلقى لقاحين ضد فيروس سارس-كوف-2 ولكن لم يتلق لقاح الجدري القرود لأنه لم يكن لديه عوامل خطر محددة. أبلغ المريض عن نشاط جنسي مع النساء، وكان لديه تاريخ في استخدام السجائر الإلكترونية، لكنه لم يستخدم الكحول أو التبغ أو المواد غير المشروعة. كان يعيش في سكن جامعي وكان عضواً نشطاً في فريق المصارعة.
عند الفحص، كانت علاماته الحيوية طبيعية: درجة الحرارة 36.2°م، معدل النبض 88 نبضة في الدقيقة، ضغط الدم 129/74 ملم زئبق، معدل التنفس 18 نفساً في الدقيقة، وتشبع الأكسجين 98% في هواء الغرفة. كان وزنه 77 كغم وبدا عضلياً.
كشف فحص الجلد عن عشرات الآفات الحويصلية البثرية المجتمعة المرتفعة (بثور مملوءة بسائل مع صديد) ذات قواعد حمراء في مراحل تطور مختلفة. كانت بعض الآفات بثرية، وبعضها مكتنز (به انخفاض مركزي)، بينما شكل البعض الآخر قشوراً أو جُلبات (قشور جافة داكنة). أظهرت بعض المناطق اندماجاً حيث اندمجت الآفات معاً.
توزعت الآفات على مناطق متعددة تشمل:
- الحفرة المرفقية (داخل المرفقين)
- الخدين
- الجذع والظهر
- الإبط الأيسر
- أسفل البطن الأيمن
- باطن الساق
- القفا (مؤخرة الرأس)
- منطقة خلف الأذنين
كان المريض يعاني أيضاً من احمرار في المناطق الثنياتية (طيات الجلد حيث يحتك الجلد بالجلد). كان باقي فحصه البدني طبيعياً.
نتائج الفحوصات المخبرية
أظهرت فحوصات الدم مستويات طبيعية من الكهارل، والجلوكوز، والألبومين، والغلوبيولين، وإنزيمات الكبد (ألانين أمينوترانسفيراز وأسبارتات أمينوترانسفيراز)، والبيليروبين. كانت فحوصات وظائف الكلى أيضاً طبيعية. شملت النتائج المخبرية الأخرى:
نتائج تعداد الدم الكامل:
- الهيموغلوبين: 15.3 غ/دل (المعدل الطبيعي: 13.5-17.5 غ/دل)
- الهيماتوكريت: 46.8% (المعدل الطبيعي: 41.0-53.0%)
- عدد خلايا الدم البيضاء: 4,650 لكل ميكرولتر (المعدل الطبيعي: 4,500-11,000 لكل ميكرولتر)
- العدلات: 2,390 لكل ميكرولتر (المعدل الطبيعي: 1,800-8,100 لكل ميكرولتر)
- اللمفاويات: 1,150 لكل ميكرولتر (المعدل الطبيعي: 1,200-5,200 لكل ميكرولتر)
- الوحيدات: 740 لكل ميكرولتر (المعدل الطبيعي: 200-1,400 لكل ميكرولتر)
- الحمضات: 210 لكل ميكرولتر (المعدل الطبيعي: 0-1,000 لكل ميكرولتر)
- الخلايا المحببة غير الناضجة: 1.5% (المعدل الطبيعي: 0-0.9%) بما في ذلك الخلايا السليفة المتوسطة، والخلايا النخاعية، والخلايا السليفة الأولية
- عدد الصفائح الدموية: 198,000 لكل ميكرولتر (المعدل الطبيعي: 150,000-400,000 لكل ميكرولتر)
كانت فحوصات فيروس سارس-كوف-2 وفيروس نقص المناعة البشرية النوع 1 و2 سلبية. أثار وجود الخلايا المحببة غير الناضجة القلق ولكنها تطلبت مزيداً من التحقيق بإجراء تعداد تفريقي يدوي.
الأسباب المحتملة: التشخيص التفريقي
فكر الفريق الطبي في أسباب متعددة محتملة للطفح الحويصلي البثري للمريض، مصنفة إلى أسباب غير معدية وأسباب معدية.
شملت الاحتمالات غير المعدية:
- أمراض المناعة الذاتية (الساركويد، اضطرابات جلدية مثقبة، البورفيريا)
- حالات سرطانية (ابيضاض الجلد أو سرطانات دموية أخرى)
- تفاعلات دوائية (خاصة تجاه مضادات الميكروبات المحتوية على السلفا)
- الحمامى عديدة الأشكال (تفاعل جلدي تحسسي)
- الأمراض الجلدية العدلة (مثل متلازمة سويت)
- النخالية الوردية الحويصلية
- إكزيمة اللقاح
الأسباب المعدية التي تم اعتبارها:
- العدوى الفيروسية: فيروسات الهربس (HSV-1، HSV-2، فيروس الحماق النطاقي)، فيروسات الجدري (الورم اللقمي المعدي، فيروس جدري القرود)، الفيروس الصغير، الفيروس المعوي، فيروس الحصبة، وفيروس نقص المناعة البشرية
- العدوى البكتيرية: التهاب الجريبات بالمكورات العنقودية الذهبية، التهاب الجريبات بالزائفة، عدوى الريكتسيا، الجمرة الخبيثة، عدوى المتفطرات غير السلية، الزهري، وحمى الأدغال المنتثرة
- العدوى الفطرية: داء المستخفيات، داء النوسجات، وداء التالاروما
- العدوى الطفيلية: الجرب العقدي
جعلت أعراض المريض الخفيفة دون حمى أو مرض جهوي العديد من العدوى الشديدة غير محتملة. أشار خلفيته في المصارعة وتقريره عن الاتصال بشخص مصاب بطفح مماثل إلى عدوى تنتقل عبر التلامس الجلدي المباشر. ساعد تقدم الطفح من الذراعين إلى الجذع (توزيع مركزي) والآفات في مراحل تطور مختلفة في تضييق الاحتمالات.
انطباع الطبيب السريري
لاحظ الطبيب المستشار أنه بينما اقترح عرض المريض في البداية الهربس المصارعي (عدوى فيروس الهربس البسيط لدى المصارعين)، إلا أن الطبيعة الواسعة للطفح كانت مقلقة. خلال تفشي جدري القرود العالمي الذي كان يحدث في ذلك الوقت، حتى المرضى دون عوامل خطر نمطية كانوا يصابون بعدوى جدري القرود.
اتصل الطبيب بمدرب المصارعة الخاص بالمريض وعلم أن عدة زملاء في الفريق كانوا يعانون مؤخراً من طفح مماثل اختفى بالعلاج بالترايميثوبريم-سلفاميثوكسازول. كانت هذه المعلومات crucial ولكنها أيضاً مثيرة للقلق نظراً لأن الفريق كان مسافراً للمنافسة بينما كانت فحوصات التشخيص معلقة.
كان قرار فحص جدري القرود معقداً لأنه تطلب معالجة خاصة يمكن أن تؤخر فحوصات تشخيصية أخرى. اتصل الفريق الطبي بإدارة الصحة العامة في ماساتشوستس وبرنامج مسببات الأمراض الخاصة بالمستشفى لتسريع الفحص لكل من جدري القرود وعدوى فيروس الهربس البسيط.
اعتبارات مكافحة العدوى
نظراً لإمكانية عدوى جدري القرود، نفذ المستشفى إجراءات صارمة لمكافحة العدوى. استخدم المستشفى أداة دعم قرار إلكترونية لتوجيه تقييمات جدري القرود، واجتمع هذا المريض معايير القلق.
شملت بروتوكولات مكافحة العدوى لجدري القرود المشتبه به:
- وضع المريض في غرفة فردية بحمام مخصص
- استخدام معدات وقاية شخصية محددة: gown، قفازات، حماية العين، و respirator N95
- اتباع نهج "تعريف-عزل-إبلاغ" للأمراض المعدية الناشئة
- التواصل مع سلطات الصحة العامة
أظهر نظام دعم القرار السريري للمستشفى، الذي تم نشره خلال تفشي جدري القرود، قيمة تنبؤية إيجابية 35% وقيمة تنبؤية سلبية 99% في تحديد حالات جدري القرود بناءً على تحليل 668 استخداماً.
الفحوصات التشخيصية ونهج العلاج
أثناء انتظار نتائج الفحوصات، تلقى المريض علاجين:
- تيكوفيريمات من خلال برنامج وصول موسع لعدوى جدري القرود المحتملة
- فالاسيكلوفير لعدوى فيروس الهربس المحتملة
أجرت مختبرات إدارة الصحة العامة في ماساتشوستس فحص الحمض النووي لفيروسات الأورثوبوكس غير الجدري (بما في ذلك فيروس جدري القرود) لضمان أسرع النتائج الممكنة. تم إخراج المريض بتعليمات للعزل في المنزل حتى تتوفر نتائج الفحوصات.
أكد مسؤولو الصحة العامة أن زملاء السفر للمريض لم تظهر عليهم أعراض جدري القرود. عادت نتائج الفحوصات showing:
- سلبي لفيروسات الأورثوبوكس غير الجدري (جدري القرود)
- سلبي لفيروس الهربس البسيط النوع 2
- سلبي لفيروس الحماق النطاقي
- إيجابي لفيروس الهربس البسيط النوع 1
أكدت هذه النتائج عدوى فيروس الهربس البسيط النوع 1 كسبب. تم إيقاف علاج تيكوفيريمات، واستمر علاج فالاسيكلوفير لعدوى فيروس الهربس البسيط.
التشخيص النهائي والمناقشة
كان التشخيص النهائي هو الهربس المصارعي الناجم عن عدوى فيروس الهربس البسيط النوع 1. وصفت هذه الحالة لأول مرة في عام 1964 بين المصارعين وتم توثيقها جيداً في الرياضات التلامسية including المصارعة والرجبي (حيث تسمى أحياناً "هربس الرجبي").
حدث تفش كبير في 1989 في معسكر مصارعة بمدرسة ثانوية في مينيسوتا أثر على 60 مشاركاً. يحدث الانتقال عادة عبر التلامس الجلدي المباشر أو الاتصال بالأسطح الملوثة مثل حصائر المصارعة. توفر طبيعة المصارعة اتصالاً وثيقاً مطولاً يسهل الانتقال.
يمكن أن يحدث التلقيم الذاتي (الانتشار الذاتي)، مما يفسر ظهور الآفات في مراحل تطور متعددة. تظهر الآفات عادة على مناطق الجلد المكشوفة التي تتلامس مع الخصوم أثناء المصارعة، خاصة الوجه، والرقبة، والساعدين.
توصي إرشادات العلاج بـ:
- فالاسيكلوفير مرتين daily لمدة 10-14 يوماً للعدوى الأولية
- فالاسيكلوفير مرتين daily لمدة 5-7 أيام للعدوى المتكررة
ما يعنيه هذا للمرضى
توضح هذه الحالة عدة نقاط مهمة للمرضى، خاصة الرياضيين في الرياضات التلامسية:
للمصارعين ورياضيي الرياضات التلامسية:
- الهربس المصارعي هو خطر معروف في الرياضات التلامسية ذات التلامس الجلدي المباشر
- الاكتشاف المبكر والعلاج مهمان لمنع الانتشار
- تظهر الآفات عادة على مناطق الجلد المكشوفة التي تتلامس مع الخصوم
- إبلاغ مقدمي الرعاية الصحية عن المشاركة الرياضية عند طلب الرعاية للحالات الجلدية
بخصوص مخاوف الأمراض المعدية:
- قد تمثل الأعراض المتشابهة حالات مرضية مختلفة تتطلب علاجات متباينة
- المعلومات الكاملة عن التعرضات والأنشطة تساعد في التشخيص الدقيق
- قد تؤثر إجراءات الصحة العامة أثناء التفشيات على منهجيات العلاج
- قد تكون العزلة ضرورية أثناء انتظار نتائج الفحوصات لبعض الأمراض المعدية
نصائح صحية عامة:
- أبلغ مقدمي الرعاية الصحية عن أي أعراض مشابهة بين المخالطين المقربين
- أكمل العلاجات الموصوفة حتى لو بدا أن الأعراض تتحسن
- اتبع توصيات العزلة لمنع نقل العدوى للآخرين
- ناقش خيارات التطعيم مع مقدمي الرعاية الصحية بناءً على الأنشطة والتعرضات
معلومات المصدر
عنوان المقال الأصلي: الحالة 16-2024: رجل بعمر 20 عامًا مصاب بطفح بثري
المؤلفون: Demetre C. Daskalakis, Howard M. Heller, Erica S. Shenoy, Katherine Hsu
النشر: The New England Journal of Medicine، 30 مايو 2024
DOI: 10.1056/NEJMcpc2312737
هذه المقالة الملائمة للمرضى مستندة إلى أبحاث خضعت لمراجعة الأقران من سجلات الحالات في مستشفى ماساتشوستس العام.