فهم الإنفلونزا: دروس من قرن من الاستجابة للجائحات

جدول المحتويات

• عرض الحالة: الرجل البالغ من العمر 24 عاماً
• الفحص البدني والنتائج
• التشخيص التفريقي
• جائحة الإنفلونزا عام 1918
• اكتشاف فيروس الإنفلونزا
• تطوير أول اللقاحات
• أنظمة ترصد الإنفلونزا
• جائحة الإنفلونزا الآسيوية عام 1957
• جائحة إنفلونزا هونغ كونغ عام 1968
• جائحة إنفلونزا الخنازير عام 2009
• الوضع الحالي للحماية من الإنفلونزا
• تداعيات على الجائحات المستقبلية
• معلومات المصدر

عرض الحالة: الرجل البالغ من العمر 24 عاماً

في مارس 1923، وصل رجل يبلغ من العمر 24 عاماً كان يتمتع بصحة جيدة سابقاً إلى مستشفى ماساتشوستس العام بأعراض تنفسية شديدة. بدأ مرضه قبل ثلاثة أيام بالإعياء (ضعف عام وانزعاج)، وضعف معمم، وصداع، وآلام في الظهر. خلال اليومين التاليين، استمرت أعراضه، وبقي طريح الفراش معظم الوقت.

قبل يوم من دخوله المستشفى، أصيب بحمى، وسعال جاف، وقشعريرة شديدة جعلته يهتز بعنف ويتكور في وضعية الجنين. تناول الأسبرين بجرعة 10 غرين (648 ملغ) كل 4 ساعات، مما وفر بعض الراحة لصداعه وآلام ظهره. في يوم الدخول، استيقظ بصعوبة في التنفس وألم في الصدر أسفل الناتئ الرهابي (الطرف السفلي لعظمة القص)، والذي ازداد سوءاً مع التنفس العميق والسعال.

الفحص البدني والنتائج

عند الفحص، كان لدى المريض درجة حرارة شرجية مرتفعة تتراوح بين 39.5°م و40.8°م (103.1°ف إلى 105.4°ف)، ومعدل نبض مرتفع بين 92 و145 نبضة في الدقيقة، ومعدل تنفس سريع يتراوح بين 28 و58 نفساً في الدقيقة. بدا مريضاً بشكل حاد، متوتراً، وكان يرتجف رغم تغطيته بعدة بطانيات.

كان تنفسه سريعاً، سطحياً، ومجهداً مع نوبات متكررة من السعال الشديد الذي أنتج بلغماً وردياً، كثيفاً، قيحيًا قليلاً (يحتوي على صديد). تسبب السعال في ألم مبرح تحت قصه السفلي (عظمة القص).

كشف الفحص عن:

• أصوات القلب كانت سريعة ومنتظمة مع نفخة انقباضية ناعمة عند القمة
• أصوات التنفس كانت مخففة على الجانب الأيمن من الظهر من أسفل لوح الكتف إلى الأسفل
• لا دليل على خراخر (أصوات رئة غير طبيعية) أو احتكاك جنبي
• تراوح عدد خلايا الدم البيضاء بين 3,700 و14,500 لكل ميكرولتر مع 79% من العدلات (نوع من خلايا الدم البيضاء التي تحارب العدوى)
• لم تظهر مزارع الدم أي نمو بكتيري

أظهرت صورة الصدر الشعاعية تصلبات رقعية ثنائية الجانب (مناطق من نسيج الرئة الكثيف)، معظمها متصل في الفص العلوي الأيمن والفص السفلي الأيسر، مما يشير إلى الالتهاب الرئوي. كان هناك أيضاً امتلاء في المنطقة السرية اليسرى (حيث تدخل الممرات الهوائية والأوعية الدموية إلى الرئتين)، مما قد يشير إلى تضخم العقد اللمفية (تورم العقد اللمفاوية).

رغم العلاج، تدهورت حالة المريض على مدى أربعة أيام. أصبح بلغمه أكثر قيحية، ولوحظ زيادة في البلادة عند القرع على أسفل الظهر الأيسر. أخذ يضعف تدريجياً وتوفي في اليوم الرابع من دخوله المستشفى.

التشخيص التفريقي

استنتج الخبراء الطبيون الذين حللوا هذه الحالة أن المريض كان على الأرجح مصاباً بالإنفلونزا، ربما مع مضاعفات عدوى بكتيرية ثانوية تسببت في الالتهاب الرئوي وربما دبيلة (تجمع صديد في الفراغ بين الرئتين وجدار الصدر). حدث العرض بعد خمس سنوات فقط من جائحة الإنفلونزا المدمرة عام 1918، مما جعل الإنفلونزا التشخيص الأكثر احتمالاً.

تخدم الحالة كنافذة لفهم مدى تقدمنا في تشخيص وعلاج ومنع الإنفلونزا خلال القرن الماضي.

جائحة الإنفلونزا عام 1918

جائحة الإنفلونزا عام 1918، التي غالباً ما تسمى "الإنفلونزا الإسبانية"، بدأت في الواقع في الولايات المتحدة. شُخّصت الحالة الأولى في طباخ بالجيش الأمريكي في فورت رايلي، كانساس، في 4 مارس 1918. بعد فترة قصيرة، شخّص طبيب يدعى لورينغ ماينر في مقاطعة هاسكل، كانساس، 18 حالة من الإنفلونزا الشديدة، بما في ذلك 3 وفيات.

لسوء الحظ، خلال الحرب العالمية الأولى، لم تكن الحكومة الأمريكية شفافة حول شدة التفشي. كما لاحظ المؤرخ جون باري، "كذبت الحكومة. كذبوا حول كل شيء... ببساطة لم يخبروا الناس الحقيقة حول ما كان يحدث." بما أن إسبانيا كانت محايدة في الحرب ونشرت بشكل مفتوح عن المرض، أصبحت تعرف باسم "الإنفلونزا الإسبانية" رغم نشأتها في الولايات المتحدة.

كانت الجائحة مدمرة:

• توفي 300,000 أمريكي من سبتمبر إلى ديسمبر 1918 وحده
• كان عدد الوفيات هذا أعلى بعشر مرات من أي سبب خلال الفترة نفسها في 1915
• أصيب أكثر من 500 مليون شخص حول العالم
• قُدّر عدد الوفيات globally بـ 100 مليون شخص

كانت خيارات العلاج محدودة للغاية في 1918، وتكونت mainly من الأسبرين والأفيون. كان التدخل الوحيد الذي حقق أي نجاح هو نقل الدم من المرضى المتعافين إلى المرضى المصابين حديثاً—ما نسميه الآن علاج البلازما النقاهية.

اكتشاف فيروس الإنفلونزا

لسنوات، كان يعتقد خطأً أن العامل المسبب لـ"الإنفلونزا الإسبانية" هو عصية فايفر (المعروفة الآن باسم المستدمية النزلية). وجدت هذه البكتيريا في بلغم العديد—ولكن ليس جميع—المرضى المصابين، وغيابها عُزِي إلى صعوبة زراعتها.

تم التعرف على فيروس الإنفلونزا الفعلي أخيراً في 1933 من قبل ويلسون سميث وزملائه. حصلوا على غسولات الحلق من أشخاص مصابين بالإنفلونزا، ومرروها عبر غشاء غير منفذ للبكتيريا، وعرضوا ابن عرس للمراشح المعقمة. أصيب ابن عرس بأعراض شبيهة بالإنفلونزا خلال يومين.

المثير للاهتمام، أن أحد زملاء سميث، تشارلز ستيوارت-هاريس، أصيب بالإنفلونزا بالخطأ بعد أن "عطس ابن عرس مصاب بعنف من مسافة قريبة." ثم استخدم الفيروس المعزول من ستيوارت-هاريس لإصابة ابن عرس غير مصاب سابقاً، مما أظهر الانتقال.

تطوير أول اللقاحات

بمجرد التعرف على فيروس الإنفلونزا، بدأ العمل على تطوير اللقاح. في 1936، اكتشف فرانك ماكفارلين بورنت أن فيروس الإنفلونزا ينمو بسهولة في بيض الدجاج المخصب—وهي طريقة إنتاج لا تزال مستخدمة today.

تم تطوير أول لقاح للإنفلونزا في 1940 من قبل توماس فرانسيس وجوناس سالك. نظراً للتأثير المدمر للإنفلونزا على الجيش خلال الحرب العالمية الأولى، كان جنود الجيش الأمريكي أول من تم تطعيمهم في أوائل الأربعينيات. بحلول 1942، أظهرت الأدلة أن التطعيم وفر الحماية، وتمت الموافقة على أول لقاح للإنفلونزا للاستخدام المدني في 1946.

أثبت التطعيم فعاليته العالية—كان معدل الإصابة بالإنفلونزا بين غير المطعمين أعلى بـ 10 إلى 25 مرة من بين الأفراد المطعمين.

أنظمة ترصد الإنفلونزا

مع تطور اللقاحات، أصبحت أنظمة الترصد بالغة الأهمية لتتبع نشاط الإنفلونزا وتوجيه استجابات الصحة العامة. أنشأت مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها الأمريكية (CDC) أول نظام ترصد للإنفلونزا لديها في 1954.

شكلت منظمة الصحة العالمية (WHO) نظام الترصد والاستجابة العالمي للإنفلونزا في 1952. تشمل هذه collaboration الآن 144 مركزاً وطنياً للإنفلونزا في أكثر من 114 دولة تجري ترصداً على مدار العام.

اليوم، يرتكز ترصد الإنفلونزا لـ CDC على أربعة ركائز:

1. الفحوص المخبرية (100 مختبر صحة عامة و300 مختبر سريري)
2. مراقبة الحالات الخارجية (3,400 مقدم خدمة يبلغون عن 100 مليون زيارة مريض)
3. تتبع حالات الدخول إلى المستشفيات (تغطي 9% من سكان الولايات المتحدة عبر نظام FluSurv-NET)
4. تسجيل الوفيات (من خلال بيانات شهادات الوفاة وترصد وفيات الأطفال)

جائحة الإنفلونزا الآسيوية عام 1957

نشأت جائحة الإنفلونزا عام 1957 في جنوب الصين في أوائل 1957. نتج النوع الفرعي الجديد للفيروس (فيروس الإنفلونزا أ النوع الفرعي H2N2) عن طفرة في سلالة إنفلونزا الطيور في البط البري التي اتحدت مع سلالة إنفلونزا بشرية.

لم تكن الصين بعد جزءاً من WHO ولم تخبر بقية العالم عن التفشي. جاء التحذير من عالم الأحياء الدقيقة الأمريكي موريس هيلمان، الذي قرأ عن آلاف الحالات في هونغ كونغ في نيويورك تايمز في أبريل 1957. بعد الحصول على عينة فيروس من أطباء البحرية الأمريكية في اليابان، حدد هيلمان السلالة وحذر من جائحة محتملة.

وصل الفيروس إلى الولايات المتحدة في يونيو 1957 عبر أفراد عسكريين مصابين عائدين من آسيا. كان للجائحة موجتان:

• الموجة الأولى (أكتوبر 1957): أثرت mostly على الأطفال في سن المدرسة
• الموجة الثانية: أثرت بشكل أكبر على كبار السن مع وفيات أعلى

كانت الاستجابة الأمريكية محدودة—تم تطعيم 30 مليون شخص فقط (حوالي 18% من السكان). رغم هذا التطعيم المحدود، تسببت جائحة 1957 في:

• 20 مليون إصابة موثقة في الولايات المتحدة
• 116,000 وفاة في الولايات المتحدة
• 1-4 مليون وفاة worldwide

يُقدّر أن اللقاح المتاح قبل ذروة فبراير 1958 أنقذ أكثر من 1 مليون حياة أمريكية.

جائحة إنفلونزا هونغ كونغ عام 1968

بدأت جائحة الإنفلونزا عام 1968 في الصين في يوليو 1968. خلال أسبوعين، تم توثيق 500,000 حالة في هونغ كونغ. نتج النوع الفرعي الجديد للفيروس (فيروس الإنفلونزا أ النوع الفرعي H3N2) عن طفرة جينية سهلت الانتقال من إنسان إلى إنسان.

لحسن الحظ، كان هناك تشابه كافٍ مع سلالات الإنفلونزا السابقة مما وفر حماية جزئية من التعرض السابق. رغم كونها شديدة العدوى، تسببت "إنفلونزا هونغ كونغ" في مرض أخف من جائحات 1918 و1957.

أدت الجائحة إلى:

• 1 مليون وفاة worldwide
• 100,000 وفاة في الولايات المتحدة، معظمها among كبار السن

أصبح لقاح أحادي التكافؤ متاحاً، ولكن only بعد ذروة الجائحة.

جائحة إنفلونزا الخنازير عام 2009

بدأت جائحة الإنفلونزا عام 2009 في المكسيك في مارس 2009، مع حدوث أول وفاة هناك في أبريل. كان النوع الفرعي الجديد للفيروس (فيروس الإنفلونزا أ النوع الفرعي H1N1) عبارة عن إعادة تشكيل ثلاثية من فيروسات الطيور والخنازير والبشر، سُميت initially "إنفلونزا الخنازير."

شمل التأثير العالمي:

• أصيب 700 مليون إلى 1.4 مليار شخص worldwide
• 284,000 وفاة فائضة مقدرة
• 60 مليون حالة في الولايات المتحدة
• 274,000 دخول إلى المستشفيات في الولايات المتحدة
• 12,500 وفاة مقدرة في الولايات المتحدة

رغم أن 41% من سكان الولايات المتحدة تلقوا لقاح الإنفلونزا الموسمي ذلك العام، إلا أنه لم يحمِ من H1N1. أصبح لقاح H1N1 الأحادي التكافؤ متاحاً في أكتوبر 2009، حول وقت ذروة الحالات في الولايات المتحدة. تلقى 27% فقط من سكان الولايات المتحدة هذا اللقاح المستهدف، رغم تطعيم approximately 40% من الأطفال في سن المدرسة through برامج التطعيم المدرسية.

الوضع الحالي للحماية من الإنفلونزا

اليوم، يتم إنشاء لقاحات الإنفلونزا من قبل WHO مرتين في السنة. على مدى السنوات العشرين الماضية، تراوحت الفعالية المبلغ عنها في المتوسط بين 40% و55%. يختلف تغطية التطعيم significantly:

• يحصل approximately 50% من سكان الولايات المتحدة على التطعيم سنوياً
• يتم تطعيم nearly 75% من الأشخاص فوق 65 عاماً each year
• يتم تطعيم almost 50% من الأشخاص المؤمن عليهم صحياً
• يتلقى only 15% من غير المؤمن عليهم تطعيم الإنفلونزا

نجح برنامج اللقاحات للأطفال في سد هذه الفجوة لدى الفئات العمرية للأطفال. وقد تم اقتراح برنامج مماثل للقاحات للبالغين في ميزانية الرئيس لمساعدة أكثر من 25 مليون بالغ غير مؤمن عليهم، لكن هذا البرنامج لم يتم تمويله بعد.

خلال جائحة كوفيد-19، طورت مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) لوحة تحكم شبكة ترصد دخول المستشفيات للفيروسات التنفسية (RESP-NET) لتتبع حالات كوفيد-19 والإنفلونزا والتهابات الفيروس التنفسي المخلوي. ومع ذلك، وبعد انتهاء حالة الطوارئ الصحية العامة لكوفيد-19، تفتقر مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) إلى السلطة لإلزام الإبلاغ عن بيانات دخول المستشفيات—حيث أصبح الإبلاغ إلى الشبكة الوطنية لسلامة الرعاية الصحية طوعياً.

تداعيات الجوائح المستقبلية

لقد تم إحراز تقدم علمي ملحوظ منذ جائحة الإنفلونزا عام 1918. فقد تم تحديد الفيروس، وتطوير اللقاحات، وإنشاء أنظمة ترصد توفر إنذارات مبكرة للجوائح المحتملة. ومع ذلك، لا تزال هناك تحديات كبيرة:

لقد راكدت الإرادة السياسية والعقد الاجتماعي منذ عام 1918. يتم الإبلاغ عن بيانات الترصد طوعياً دون التزام ثنائي لتوحيد الإبلاغ. غالباً ما يكون هناك نقص في الالتزام المجتمعي لاتخاذ إجراءات تحمي الآخرين. تتسبب تحديات التواصل في إذكاء التخويف والجدل والمعلومات المغلوطة.

كما كتب جون باري: "لا يمكن للمجتمع أن يعمل إذا كان كل إنسان لنفسه. بحكم التعريف، لا يمكن للحضارة أن تنجو من ذلك." تشخيص وضع بلدنا هو: على الرغم من التقدم العلمي الهائل، لم يُحرز سوى تقدم ضئيل في معالجة التحديات الاجتماعية التي تحد من تأثير تقدمنا العلمي.

لقد تركنا الفشل في التعلم من الجوائح السابقة مع أنظمة رعاية صحية وصحة عامة وتوزيع لقاحات متصدعة. بينما تم إحراز تقدم كبير في التعرف على هذه التصدعات خلال كوفيد-19، يجب علينا توظيف هذه الدروس للاستعداد للجوائح المستقبلية.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: الحالة 27-2024: رجل يبلغ من العمر 24 عاماً يعاني من ألم وضيق تنفس

المؤلفون: Rochelle P. Walensky, Meridale V. Baggett, Kathy M. Tran, Jo-Anne O. Shepard, David M. Dudzinski, Dennis C. Sgroi

النشر: The New England Journal of Medicine، 5 سبتمبر 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402491

هذه المقالة الملائمة للمرضى مبنية على بحث تمت مراجعته من قبل الأقران من مجلة نيو إنجلاند الطبية.