يشرح هذا الاستعراض الشامل أن التهاب العضلة القلبية (Myocarditis) - وهو التهاب يصيب عضلة القلب - يمكن أن يتراوح بين أعراض خفيفة تزول تلقائياً إلى فشل قلبي مهدد للحياة. غالباً ما يحدث هذا التشخيص نتيجة عدوى فيروسية شائعة، ولكنه قد ينتج أيضاً عن أدوية، أو اضطرابات مناعية ذاتية، أو أمراض التهابية نادرة. تُظهر النتائج الرئيسية أنه بينما يتعافى معظم المرضى تماماً، يُصاب بعضهم بفشل قلبي مزمن، كما تساعد سمات سريرية محددة في تحديد من يحتاجون إلى رعاية متخصصة مثل خزعة القلب أو العلاج المثبط للمناعة.

فهم التهاب العضلة القلبية: الأسباب، الأعراض، وخيارات العلاج

جدول المحتويات

• مقدمة: ما هو التهاب العضلة القلبية؟
• كيف يُعرّف التهاب العضلة القلبية ويُشخّص
• الأعراض والتظاهرات السريرية
• الأسباب الشائعة والنادرة
• كيف يتطور التهاب العضلة القلبية في الجسم
• مناهج التشخيص والفحوصات
• المآل والنتائج السريرية
• استراتيجيات العلاج والإدارة
• قيود المعرفة الحالية
• توصيات المرضى والخطوات التالية
• معلومات المصدر

مقدمة: ما هو التهاب العضلة القلبية؟

التهاب العضلة القلبية هو حالة التهابية في عضلة القلب يمكن أن تؤثر على المرضى من جميع الأعمار. يوضح هذا الاستعراض الطبي الشامل أن هذا التشخيص يظهر بطيف واسع من الأعراض، يتراوح بين صعوبات تنفس خفيفة أو ألم صدري يزول دون علاج محدد إلى صدمة قلبية المنشأ والوفاة. أكثر المضاعفات طويلة الأمد أهمية هي اعتلال عضلة القلب التوسعي مع فشل قلبي مزمن، حيث يتضخم القلب ويضعف.

تنتج معظم حالات التهاب العضلة القلبية عن عدوى فيروسية شائعة، ولكن قد تتطور أشكال محددة من مسببات أمراض أخرى، أو تفاعلات دوائية سامة، أو استجابات فرط الحساسية، أو اضطرابات التهابية نادرة مثل التهاب العضلة القلبية بالخلايا العملاقة والساركويد القلبي. يختلف المآل ومنهج العلاج بشكل كبير اعتماداً على السبب الكامن، ويجب على الأطباء السريريين تقييم البيانات السريرية والديناميكية الدموية بعناية لتحديد متى يحولون المرضى إلى فحوصات متخصصة تشمل خزعة بطانة العضلة القلبية.

كيف يُعرّف التهاب العضلة القلبية ويُشخّص

تتطلب معايير دالاس المرضية القياسية لتشخيص التهاب العضلة القلبية وجود ارتشاح خلوي التهابي مع أو بدون موت خلايا عضلة القلب المرتبط (نخر الخلايا العضلية) في مقاطع نسيج القلب الملطخة تقليدياً. ومع ذلك، فإن هذه المعايير لها عدة قيود تشمل التباين في التفسير بين أخصائيي الأمراض، وعدم وجود قيمة تنبؤية، وحساسية منخفضة بسبب خطأ أخذ العينات - حيث قد يكون الالتهاب بقعياً ويُفوت في عينات الخزعة الصغيرة.

أدت هذه القيود إلى تصنيفات مرضية بديلة باستخدام صبغات مناعية إنزيمية نوعية للخلايا لمستضدات السطح تشمل مضاد CD3، مضاد CD4، مضاد CD20، مضاد CD68، ومضاد مستضد الكريات البيض البشري. توفر تقنيات التلوين المناعي هذه حساسية أكبر وقد تقدم معلومات تنبؤية أفضل من طرق التلوين التقليدية.

تشير الأبحاث الناشئة إلى أن التصوير بالرنين المغناطيسي القلبي غير الباضع (cardiac magnetic resonance imaging - MRI) قد يوفر طريقة تشخيصية بديلة دون المخاطر المرتبطة بخزعة القلب. لقد أظهرت المناطق المصابة بالتهاب العضلة القلبية ارتباطاً وثيقاً بمناطق الإشارة غير الطبيعية في التصوير بالرنين المغناطيسي القلبي. أدى عدم الإجماع حول قيمة الدراسات الباضعة مثل خزعة بطانة العضلة القلبية، مقترناً بالمآل الجيد عموماً للمرضى المصابين باعتلال عضلة القلب التوسعي الحاد الخفيف المشتبه به بسبب التهاب العضلة القلبية، إلى توصيات بأنه يجب النظر في إجراء الخزعة بناءً على احتمالية العثور على اضطرابات قابلة للعلاج بشكل محدد.

يمكن أن تساعد المعايير السريرية المرضية في التمييز بين التهاب العضلة القلبية اللمفاوي الخاطف والتهاب العضلة القلبية اللمفاوي الحاد، مما يوفر معلومات مفيدة تنبؤياً تتجاوز التصنيفات المرضية البحتة. عادةً ما يكون لالتهاب العضلة القلبية اللمفاوي الخاطف بداية مميزة مع أعراض فيروسية خلال أسبوعين قبل ظهور الأعراض القلبية والاختلال الديناميكي الدموي، ومع ذلك فإن مآله جيد عموماً. في المقابل، يفتقر التهاب العضلة القلبية اللمفاوي الحاد غالباً إلى بداية مميزة واختلال ديناميكي دموي ولكنه يؤدي في كثير من الأحيان إلى الوفاة أو الحاجة إلى زراعة القلب.

الأعراض والتظاهرات السريرية

يظهر التهاب العضلة القلبية بأعراض شديدة التباين، مما يجعل التشخيص صعباً. غالباً ما يُشخّص التهاب العضلة القلبية الحاد لأول مرة باعتلال عضلة القلب التوسعي غير الإقفاري في المرضى الذين يعانون من أعراض موجودة لبضعة أسابيع إلى عدة أشهر. تتراوح المظاهر من مرض تحت سريري (لا تظهر أعراض ملحوظة) إلى الموت المفاجئ، مع عروض سريرية متنوعة تشمل:

• اضطرابات نظم أذينية أو بطينية حديثة الظهور (اضطرابات نظم القلب غير الطبيعية)
• حصار قلبي كامل (فشل التوصيل الكهربائي)
• متلازمة شبيهة باحتشاء عضلة القلب الحاد مع شرايين تاجية طبيعية

الأعراض القلبية متنوعة وقد تشمل التعب، انخفاض تحمل الجهد، خفقان القلب، ألم صدري قَلبِيّ، وإغماء. يمكن أن ينتج ألم الصدر في التهاب العضلة القلبية الحاد عن التهاب التامور المرتبط (التهاب الغشاء الخارجي للقلب) أو أحياناً عن تشنج الشريان التاجي.

على الرغم من أن البادرة الفيروسية مع حمى، آلام عضلية، وأعراض تنفسية أو معوية ترتبط تقليدياً بالتهاب العضلة القلبية، فإن الأعراض المبلغ عنها تختلف بشكل كبير. في الدراسة الأوروبية لعلم الأوبئة وعلاج أمراض القلب الالتهابية، التي فحصت 3055 مريضاً يشتبه بإصابتهم بالتهاب العضلة القلبية الحاد أو المزمن:

• 72% عانوا من ضيق النفس
• 32% عانوا من ألم صدري
• 18% عانوا من اضطرابات نظم

تذكر معظم الدراسات تفوقاً طفيفاً لالتهاب العضلة القلبية لدى المرضى الذكور، ربما بسبب تأثير وقائي لتباينات الهرمونات الطبيعية على الاستجابات المناعية لدى النساء. غالباً ما يظهر الأطفال بشكل أشد من البالغين، بعروض خاطفة (مفاجئة وشديدة). بسبب هذا الطيف الواسع، يجب على الأطباء السريريين اعتبار التهاب العضلة القلبية في التشخيص التفريقي للعديد من المتلازمات القلبية.

الأسباب الشائعة والنادرة

يظل التهاب العضلة القلبية الفيروسي وما بعد الفيروسي من الأسباب الرئيسية لاعتلال عضلة القلب التوسعي الحاد والمزمن. ربطت الدراسات المصلية الوبائية والجزيئية فيروس كوكساكي B بفاشيات التهاب العضلة القلبية من الخمسينيات حتى التسعينيات. تحول طيف الفيروسات المكتشفة في عينات خزعة القلب بمرور الوقت - من فيروس كوكساكي B إلى الفيروس الغدي في أواخر التسعينيات، ومؤخراً إلى فيروس بارفو B19 وفيروسات أخرى وفقاً لتقارير من الولايات المتحدة وألمانيا.

في اليابان وفي دراسات مصلية في الولايات المتحدة، ارتبط فيروس التهاب الكبد C أيضاً بالتهاب العضلة القلبية واعتلال عضلة القلب التوسعي. ارتبطت فيروسات أخرى عديدة بشكل أقل تواتراً بالتهاب العضلة القلبية، بما في ذلك فيروس إبشتاين-بار، الفيروس المضخم للخلايا، وفيروس الهربس البشري 6. أدت هذه الملاحظات العديدة التي تربط الفيروسات بالتهاب العضلة القلبية إلى تجارب علاج مستمرة للعلاج المضاد للفيروسات في المرضى المصابين باعتلال عضلة القلب المرتبط بالفيروسات.

بخلاف الفيروسات، يجب النظر في أسباب معدية أخرى:

• داء لايم الناجم عن البوريليا البورغدورفيرية يمكن أن يسبب التهاب العضلة القلبية، خاصة في المرضى الذين لديهم تاريخ سفر إلى مناطق موطونة أو لدغات قراد، خاصة إذا كانوا يعانون من اضطرابات توصيل أذينية بطينية
• عدوى المثقبية الكروزية (داء شاغاس) في المناطق الريفية بأمريكا الوسطى والجنوبية يمكن أن تظهر كالتهاب عضلة قلبية حاد أو اعتلال عضلة قلبية مزمن، أحياناً مع اضطرابات توصيل كهربائية محددة
• المرضى المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية يظهرون التهاب العضلة القلبية كأكثر الاكتشافات القلبية شيوعاً في التشريح، مع انتشار 50% أو أكثر

يمكن أن تسبب تفاعلات فرط الحساسية الدوائية ومتلازمات فرط الحمضات الجهازية التهاب عضلة قلبية محدد غالباً ما يستجيب لسحب العامل المسبب أو علاج الاضطراب الكامن. ارتبطت أدوية عديدة، بما في ذلك بعض مضادات الاختلاج، المضادات الحيوية، ومضادات الذهان.

يتميز التهاب العضلة القلبية بالحمضات بارتشاح حمضي predominantly في عضلة القلب وقد يحدث مع أمراض جهازية مثل متلازمة فرط الحمضات، متلازمة شيرغ-ستراوس، السرطان، والعدوى الطفيلية. لشكل نادر ولكن عدواني يسمى التهاب العضلة القلبية الحاد الناخر بالحمضات بداية حادة ومعدل وفيات مرتفع.

يستحق اضطرابان مجهولا السبب اهتماماً خاصاً:

• التهاب العضلة القلبية بالخلايا العملاقة هو اضطراب حاد مع خطر مرتفع للوفاة أو الحاجة إلى زراعة القلب، يرتبط باضطرابات مناعية ذاتية، ورم غدي صعوي، وفرط حساسية دوائية
• الساركويد القلبي يجب الاشتباه به في المرضى المصابين بفشل قلبي مزمن، اعتلال عضلة القلب التوسعي و اضطرابات نظم بطينية جديدة، أو حصار قلبي لا يستجيب للرعاية القياسية

كيف يتطور التهاب العضلة القلبية في الجسم

تأتي معظم المعلومات حول الإمراض الجزيئي لالتهاب العضلة القلبية الفيروسي والمناعي الذاتي من نماذج حيوانية بدلاً من الدراسات البشرية. في هذه النماذج، تدخل الفيروسات خلايا عضلة القلب أو البالعات عبر مستقبلات ومستقبلات مشتركة محددة. على سبيل المثال، يعمل مستقبل الفيروس الغدي-كوكساكي البشري كنقطة دخول لفيروس كوكساكي B والفيروسات الغدية 2 و 5.

الاستجابة المناعية الفطرية ضرورية للدفاع المبكر للعائل أثناء العدوى. يمكن للفيروسات وبروتينات عائل معينة أن تحفز هذه الاستجابة عبر آليات تشمل مستقبلات شبيهة بالراسب ومستقبلات التعرف على الأنماط في المرضى المصابين بإصابة نسيجية. يتطلب تطور التهاب العضلة القلبية بروتين MyD88، وهو بروتين رئيسي في إشارات مستقبلات الخلايا التغصنية الشبيهة بالراسب.

عدوى فيروس كوكساكي B تزيد تنظيم مستقبل شبيه بالراسب 4 على البالعات، تحفز نضج الخلايا المقدمة للمستضد، تؤدي إلى إطلاق سيتوكينات محرضة للالتهاب، وتقلل وظيفة الخلايا التائية المنظمة. يرتبط إنتاج مستويات متزايدة من سيتوكينات الخلايا التائية المساعدة نوع 1 (Th1) والخلايا التائية المساعدة نوع 2 (Th2) التي تحدث بعد 6 إلى 12 ساعة من بدء الاستجابة المناعية الفطرية بتطور اعتلال عضلة القلب.

الخلايا التائية CD4+ هي وسائط رئيسية للتلف القلبي في التهاب العضلة القلبية المناعي الذاتي التجريبي. كل من الخلايا التائية CD4+ و CD8+ مهمة في نماذج التهاب العضلة القلبية بفيروس كوكساكي B. الخلايا التائية الدائرية التي لديها تقارب منخفض للمستضدات الذاتية تكون غير ضارة عادةً ولكن يمكن أن تسبب مرض قلبي بوساطة مناعية إذا حُفزت بكميات كبيرة من المستضدات الذاتية.

الأجسام المضادة الذاتية لمستضدات قلبية متنوعة شائعة في التهاب العضلة القلبية اللمفاوي المشتبه به أو المؤكد واعتلال عضلة القلب التوسعي. يشارك بروتين M العقدي وفيروس كوكساكي B حواتم مع الميوسين القلبي، وقد تنتج أجسام مضادة متصالبة من محاكاة مستضدية. بعد القضاء على الفيروس، قد يوفر الميوسين القلبي مصدراً مستمراً للمستضد في التهاب العضلة القلبية المزمن، محفزاً التهاباً مستمراً عبر آليات مناعية ذاتية.

مناهج التشخيص والفحوصات

ترتفع مؤشرات حيوية لإصابة القلب في أقلية من المرضى المصابين بالتهاب العضلة القلبية الحاد ولكنها قد تساعد في تأكيد التشخيص. يمتلك التروبونين I خصوصية عالية (89%) ولكن حساسية محدودة (34%) في تشخيص التهاب العضلة القلبية. تشير البيانات السريرية والتجريبية إلى أن المستويات المتزايدة من التروبونين القلبي I أكثر شيوعاً من المستويات المتزايدة لكيناز الكرياتين MB في التهاب العضلة القلبية الحاد.

ارتبطت بعض المؤشرات الحيوية المصلية والتصويرية بنتائج سريرية سيئة. على سبيل المثال، قد تتنبأ المستويات المرتفعة نسبياً من ليجند فاس (Fas ligand) وإنترلوكين-10 في المصل بزيادة خطر الوفاة، رغم أن هذه الفحوصات غير متاحة على نطاق واسع للاستخدام السريري.

في التهاب العضلة القلبية الحاد، قد يظهر تخطيط كهربية القلب تسرع القلب الجيبي مع شذوذات غير نوعية في قطعة ST وموجة T. في بعض الأحيان، قد تشبه التغيرات تلك الخاصة باحتشاء عضلة القلب الحاد وقد تشمل ارتفاع قطعة ST، انخفاض قطعة ST، وموجات Q مرضية. لا يعد التهاب التامور غير شائع مقترناً بالتهاب العضلة القلبية.

عادة ما يظهر تخطيط صدى القلب ضعفاً في وظيفة القلب، غالباً مع توسع البطين الأيسر. قد تُلاحظ أيضاً شذوذات حركية جدارية إقليمية أو عيوب تروية لا تتوافق مع توزيعات الشرايين التاجية في الاضطرابات غير المعدية مثل الساركويد القلبي واعتلال عضلة القلب البطيني الأيمن المحدث لاضطراب النظم.

المآل والنتائج السريرية

لا يزال المعدل الحقيقي لانتشار التهاب العضلة القلبية في المجتمع غير معروف لأن خزعة عضلة القلب الداخلية تُستخدم نادراً بسبب المخاطر المتصورة وعدم وجود معيار نسيجي حساس مقبول على نطاق واسع. ومع ذلك، فإن الجينومات الفيروسية أكثر شيوعاً في الأنسجة القلبية للمرضى المصابين باعتلال عضلة القلب التوسعي المزمن مقارنة بمن يعانون من اعتلال عضلة القلب الصمامي或缺ائي، مما يدعم مفهوم أن التهاب العضلة القلبية الفيروسي يؤدي إلى عبء مرضي كبير في المجتمع.

يعد التهاب العضلة القلبية سبباً هاماً للموت المفاجئ واعتلال عضلة القلب في مرحلة الطفولة. أظهرت دراسة طويلة الأمد حديثة لالتهاب العضلة القلبية لدى الأطفال أن العبء الأكبر قد لا يكون واضحاً لمدة 6 إلى 12 سنة بعد التشخيص عندما يموت الأطفال أو يحتاجون إلى زراعة القلب بسبب اعتلال عضلة القلب التوسعي المزمن.

يختلف المآل بشكل كبير حسب نوع التهاب العضلة القلبية:

• التهاب العضلة القلبية اللمفاوي الشديد له بداية مميزة مع أعراض بادرية فيروسية خلال أسبوعين قبل ظهور الأعراض واختلال ديناميكا الدم ولكن بشكل عام مآله جيد
• التهاب العضلة القلبية اللمفاوي الحاد غالباً ما يفتقر إلى بداية مميزة واختلال ديناميكا الدم ولكنه غالباً ما يؤدي إلى الوفاة أو الحاجة إلى زراعة القلب
• التهاب العضلة القلبية بالخلايا العملاقة يحمل مآلاً سيئاً مع احتمال كبير للوفاة أو الحاجة إلى زراعة القلب
• معظم المرضى المصابين باعتلال عضلة القلب التوسعي الحاد الخفيف بسبب التهاب العضلة القلبية المشتبه به يعانون من مرض خفيف نسبياً يزول مع قليل من العواقب قصيرة الأمد

تساعد بعض الدلائل السريرية في تحديد المرضى المعرضين لخطر أكبر لنتائج سيئة، بما في ذلك الطفح الجلدي، الحمى، فرط الحمضات المحيطي، أو العلاقة الزمنية مع الأدوية التي بدأ تناولها حديثاً.

استراتيجيات العلاج والإدارة

يختلف علاج التهاب العضلة القلبية حسب السبب والشدة. يشكل الرعاية الداعمة العامة أساس الإدارة، بما في ذلك:

• علاج أعراض قصور القلب بالأدوية القياسية
• مراقبة وعلاج اضطرابات النظم
• في الحالات الشديدة، عوامل مقوية لانقباض العضلة القلبية وريدية أو دعم دوراني آلي

بالنسبة للأنواع الخاصة من التهاب العضلة القلبية، تشمل الأساليب المستهدفة:

• التهاب العضلة القلبية due to فرط الحساسية: تحديد وسحب الدواء المسبب، مع احتمال استخدام الستيرويدات القشرية
• التهاب العضلة القلبية بالخلايا العملاقة: العلاج المثبط للمناعة، رغم أن المآل يبقى سيئاً مع احتمال كبير للحاجة إلى زراعة القلب
• الساركويد القلبي: الستيرويدات القشرية للحالات المثبتة بالخزعة
• التهاب العضلة القلبية due to مرض لايم: العلاج بالمضادات الحيوية المناسبة

تجارب سريرية مستمرة تبحث في العلاج المضاد للفيروسات لاعتلال عضلة القلب المرتبط بالفيروسات والكبت المناعي للأشكال الالتهابية. يدعم الدور البارز للخلايا اللمفاوية التائية في النماذج التجريبية المبرر المنطقي للعلاج المضاد للخلايا التائية في اعتلال عضلة القلب البشري الشديد مع سمات مناعية ذاتية بارزة.

بالنسبة للأطفال المصابين بالتهاب العضلة القلبية، قد يُنظر في الاستخدام المحتمل للستيرويدات القشرية أو الغلوبولين المناعي الوريدي (IVIG)، رغم أن الأدلة لا تزال محدودة.

قيود المعرفة الحالية

تؤثر عدة قيود هامة على فهمنا وإدارة التهاب العضلة القلبية. أولاً، معايير دالاس病理ية لها تباين كبير في التفسير بين أخصائيي الأمراض وقيمة تنبؤية محدودة. انخفاض الحساسية due to خطأ أخذ العينات يعني أن بعض الحالات قد تُفوت تماماً.

البيانات التنبؤية حول زراعة القلب والبقاء على قيد الحياة محدودة بعدد قليل نسبياً من المرضى حيث أن كل من التهاب العضلة القلبية اللمفاوي الشديد والحاد حالتان نادرتان. معظم المعلومات حول الآلية الجزيئية للأمراض تأتي من نماذج القوارض وأنظمة الخلايا المعزولة بدلاً من دراسات الأنسجة البشرية، مما يحد من التطبيق المباشر على رعاية المرضى.

لا يزال المعدل الحقيقي لانتشار التهاب العضلة القلبية في المجتمع غير معروف لأن خزعة عضلة القلب الداخلية تُجرى نادراً. من الصعب تفسير البيانات المصلية الوبائية due to التأثير غير المتجانس للفيروسات المعوية، والتي قد تسبب استجابة أضداد تذكرية لسلالات أخرى من فيروس كوكساكي B.

بالإضافة إلى ذلك، لا يزال من غير الواضح why الغالبية العظمى من الإصابات بالفيروسات "المؤثرة في القلب"—بما في ذلك الفيروس المعوي، الفيروس الغدي، والفيروس الصغير B19—لا تسبب اعتلال عضلة القلب، مما يشير إلى محددات مهمة وراثية وبيئية للفوعة لم تُفهم بعد بالكامل.

توصيات المريض والخطوات التالية

إذا كنت تشك في إصابتك بالتهاب العضلة القلبية أو تم تشخيصك بهذه الحالة، إليك خطوات مهمة يجب مراعاتها:

1. اطلب الرعاية الطبية فوراً إذا كنت تعاني من ألم الصدر، ضيق النفس significant، خفقان، أو إغماء—خاصة إذا تلت هذه الأعراض مرضاً فيروسياً
2. قدم تاريخاً دوائياً كاملاً لمقدمي الرعاية الصحية، حيث أن بعض الأدوية يمكن أن تسبب التهاب العضلة القلبية due to فرط الحساسية
3. شارك أي تاريخ للدغات القراد، السفر إلى مناطق موبوءة بمرض لايم، أو التعرض المحتمل لأسباب معدية أخرى
4. تابع بانتظام مع أخصائيي القلب والأوعية الدموية، حيث يمكن أن يكون لالتهاب العضلة القلبية عواقب طويلة الأمد حتى بعد التعافي الأولي
5. أبلغ عن أي أعراض جديدة على الفور، بما في ذلك التعب، انخفاض تحمل التمارين، أو شذوذات نظم القلب
6. ناقش مع طبيبك whether الإحالة إلى أخصائي للفحوصات المتقدمة مثل التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب أو خزعة عضلة القلب الداخلية قد تكون مناسبة لحالتك

بالنسبة للمرضى المشخصين بالتهاب العضلة القلبية، فإن الالتزام بالعلاجات الموصوفة والقيود على النشاط crucial. معظم المرضى المصابين بحالات خفيفة يتعافون completely، ولكن بعضهم قد يصاب بقصور القلب المزمن requiring إدارة مستمرة. قد يكون المشاركة في التجارب السريرية خياراً لأولئك المصابين بأشكال شديدة أو مقاومة للعلاج من المرض.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: التهاب العضلة القلبية
المؤلف: Leslie T. Cooper, Jr., M.D.
النشر: مجلة نيو إنجلاند الطبية
التاريخ: 9 أبريل 2009
المجلد والعدد: 360;15
الصفحات: 1526-1538

هذه المقالة الصديقة للمريض مبنية على بحث تمت مراجعته من قبل الأقران من مراجعة طبية شاملة نُشرت في إحدى أبرز المجلات الطبية في العالم. العمل الأصلي كان من تأليف خبير من قسم أمراض القلب والأوعية الدموية في مايو كلينيك، روتشستر، مينيسوتا.