فرط الدريقات الأولي هو تشخيص حيث تسبب الغدد الجار درقية مفرطة النشاط ارتفاع مستويات الكالسيوم في الدم، مما يؤثر على حوالي 23 من كل 10,000 امرأة و8.5 من كل 10,000 رجل. تشرح هذه المراجعة الشاملة أنه بينما يعاني العديد من المرضى من أعراض خفيفة، فإنهم يواجهون مخاطر متزايدة من حصوات الكلى، وفقدان العظام، والكسور. الاستئصال الجراحي للغدد غير الطبيعية هو العلاج النهائي، ويوصى به بشكل خاص للمرضى تحت سن 50 عاماً، وأولئك الذين يعانون من فقدان عظمي كبير، أو حصوات كلوية، أو مستويات عالية من الكالسيوم. يمكن أن يساعد العلاج الدوائي بما في ذلك مكملات الكالسيوم وفيتامين د في السيطرة على الأعراض لمن لا يخضعون للجراحة.
More from All
More from Diagnostic Detectives Network
فهم فرط الدريقات الأولي: دليل المريض للتشخيص والعلاج
جدول المحتويات
- المشكلة السريرية
- الأعراض والتظاهر السريري
- المضاعفات المحتملة
- التشخيص والتقييم
- خيارات العلاج الجراحي
- مناهج العلاج الدوائي
- التوصيات السريرية
- المحددات الهامة
- معلومات المصدر
المشكلة السريرية
يحدث فرط الدريقات الأولي عندما تصبح واحدة أو أكثر من الغدد الجار درقية الأربعة مفرطة النشاط، مما يؤدي إلى إفراز كميات زائدة من هرمون الغدة الجار درقية (PTH). هذا يتسبب في ارتفاع مستويات الكالسيوم في الدم. في النظم الصحية التي تشيع فيها فحوص الدم الروتينية، يتم تشخيص معظم المرضى بفرط كالسيوم الدم الخفيف إلى المتوسط مع مستويات غير مناسبة من هرمون الغدة الجار درقية تكون طبيعية أو مرتفعة.
تؤثر هذه الحالة على النساء أكثر من الرجال، حيث يقدر معدل الإصابة بـ 66 حالة لكل 100,000 شخص-سنة لدى النساء مقارنة بـ 25 لكل 100,000 لدى الرجال. حوالي 50% من المرضى المصابين بفرط كالسيوم الدم الخفيف إلى المتوسط يخضعون للعلاج الجراحي، وتظهر الدراسات أن 30-40% من المرضى المتبقين يحتاجون في النهاية إلى الجراحة خلال 15 عامًا من المتابعة.
حوالي 80% من المرضى لديهم ورم غدي درقي واحد (ورم حميد)، بينما 10-11% لديهم أورام غدية متعددة. أقل من 10% لديهم تضخم في الغدد الأربع جميعها، وسرطان الغدة الجار درقية يتسبب في أقل من 1% من الحالات. يختلف التظاهر السريري بشكل كبير بناءً على الموارد الصحية المتاحة، حيث يظهر المرضى في البيئات محدودة الموارد عادةً بمرحلة متقدمة من المرض.
الأعراض والتظاهر السريري
في النظم الصحية الغنية بالموارد، أقل من 20% من المرضى يظهرون أعراضًا واضحة. عندما تحدث الأعراض، يمكن أن تشمل:
- التعب والضعف العام
- الاكتئاب والقلق
- مشاكل الذاكرة وصعوبة التركيز
- الإمساك (خاصة مع فرط كالسيوم الدم المتوسط إلى الشديد)
- آلام العظام أو الكسور
- حصوات الكلى والمغص الكلوي (ألم ناتج عن حركة الحصوات عبر المسالك البولية)
الأعراض الشديدة مثل الخمول (انخفاض اليقظة) أو الضعف العصبي العضلي الكبير غير شائعة جدًا وترتبط عادةً بالأورام الغدية الكبيرة أو سرطان الغدة الجار درقية. قد يعاني المرضى أيضًا من زيادة العطش وكثرة التبول بسبب تأثيرات ارتفاع مستويات الكالسيوم.
من المهم ملاحظة أنه بينما يبلغ العديد من المرضى عن أعراض نفسية عصبية، فإن الرابط السببي المباشر بين هذه الأعراض ومرض الغدة الجار درقية لا يزال غير مؤكد. يمكن أن يؤدي الجفاف أو عدم الحركة إلى تفاقم فرط كالسيوم الدم، لذا فإن الحفاظ على ترطيب جيد مهم بشكل خاص للمرضى المصابين بهذه الحالة.
المضاعفات المحتملة
يمكن أن يؤدي فرط الدريقات الأولي إلى عدة مضاعفات خطيرة إذا ترك دون علاج. أهم المخاوف تتعلق بعظامك وكليتيك.
فقدان العظام ومخاطر الكسور
تتأثر صحة هيكلك العظمي بشكل كبير بفرط الدريقات. تظهر الأبحاث أن 23% من المرضى لديهم قيم كثافة عظمية في عظم الفخذ أقل من 80% من الطبيعي، بينما يظهر 58% انخفاضًا في كثافة العظام في الكعبرة مقارنة بالأفراد الأصحاء من نفس العمر. وجدت دراسة أخرى أن 15% من المرضى كانوا مصابين بنقص كثافة العظام في العمود الفقري القطني.
وجدت دراسة أحدث شملت 4,016 مريضًا يخضعون لقياسات كثافة العظام أن 451 لديهم كثافة معادن عظام منخفضة بشكل ملحوظ، ومن بين هؤلاء، كان 52 مريضًا (12%) مصابين بفرط الدريقات الأولي. هذا يشير إلى أن الحالة أكثر شيوعًا بين الأشخاص ذوي الكثافة العظمية المنخفضة مما كان معترفًا به سابقًا.
عادة ما تنخفض كتلة العظام ببطء لدى مرضى فرط الدريقات. خلال دراسة رصدية استمرت 15 عامًا، تم الحفاظ على كثافة المعادن العظمية في العمود الفقري بينما انخفضت كثافة العظام في عنق الفخذ والكعبرة تدريجيًا. الأهم من ذلك، أظهرت الدراسات زيادة خطر الكسور في العمود الفقري، الرسغ، الضلع، والحوض. قد يزيد أيضًا خطر كسر الورك، على الرغم من أن الأدلة أقل حسمًا.
حصوات الكلى والمضاعفات الكلوية
مرض حصوات الكلى العرضي يحدث بشكل أقل تكرارًا مما كان عليه في الماضي في النظم الصحية الغنية بالموارد، لكنه يبقى مصدر قلق كبير. وجدت دراسة أمريكية أن 3% من 1,190 بالغًا تم تقييمهم لحصوات الكلى كانوا مصابين بفرط الدريقات. يتراوح الانتشار المقدر لحصوات الكلى المحددة بالأشعة بين مرضى فرط الدريقات من 7-20%.
يميل المرضى المصابون بفرط الدريقات وحصوات الكلى إلى الحصول على مستويات أعلى من الكالسيوم البولي خلال 24 ساعة ومستويات أعلى من مصل 1,25-ديهيدروكسي فيتامين د مقارنة بعموم السكان المصابين بالحصوات. تشمل عوامل الخطر الأخرى نقص سيترات البول وفرط أوكسالات البول. نوع الحصوات أيضًا مهم - المرضى الذين يعانون من حصوات مختلطة من أوكسالات الكالسيوم-أباتيت أو حصوات أباتيت نقية أكثر عرضة للإصابة بفرط الدريقات.
المخاوف القلبية الوعائية والعصبية النفسية
قد يعاني المرضى المصابون بفرط الدريقات الأولي من معدلات أعلى من ارتفاع ضغط الدم، وتغيرات في كتلة البطين الأيسر ووظيفته، وتغيرات قلبية ضارة أخرى. أبلغت الدراسات الرصدية عن زيادة مخاطر الوفاة من أي سبب وعلى وجه التحديد من الأسباب القلبية الوعائية.
كثيرًا ما يتم الإبلاغ عن الاكتئاب، القلق، وصعوبات الإدراك، على الرغم من أن العلاقة الدقيقة بين هذه الأعراض ومرض الغدة الجار درقية تبقى غير مؤكدة. تشير بعض الدراسات إلى أن هذه الأعراض قد تتحسن بعد العلاج الناجح، لكن الأدلة غير متسقة.
التشخيص والتقييم
يعتمد تشخيص فرط الدريقات الأولي على اكتشاف مستويات مرتفعة من الكالسيوم في الدم مع مستويات غير مناسبة من هرمون الغدة الجار درقية تكون طبيعية أو مرتفعة. سيطلب طبيبك عادة عدة فحوص لتأكيد التشخيص وتقييم المضاعفات.
يجب أن يشمل التقييم:
- مستويات مصل الكالسيوم (عادة مرتفعة)
- مستويات هرمون الغدة الجار درقية السليم (غير مناسبة طبيعية أو مرتفعة)
- مستويات 25-هيدروكسي فيتامين د (عادة طبيعية أو منخفضة-طبيعية)
- معدل الترشيح الكبيبي (وظيفة الكلى)
- إفراز الكالسيوم البولي خلال 24 ساعة
- قياس كثافة العظام (بما في ذلك الثلث البعيد من الكعبرة)
- الموجات فوق الصوتية للكلى للكشف عن الحصوات إذا كان هناك قلق سريري
من المهم التمييز بين فرط الدريقات الأولي والحالات الأخرى التي يمكن أن تسبب ارتفاع مستويات هرمون الغدة الجار درقية، بما في ذلك:
- فرط الدريقات الثانوي (استجابة لانخفاض الكالسيوم بسبب نقص فيتامين د أو مرض الكلى)
- فرط كالسيوم الدم نقص كالسيوم البول العائلي (حالة وراثية لا تتطلب عادة علاجًا)
- متلازمات وراثية مثل الأورام الصماء المتعددة النوع 1 و 2
- تأثيرات الأدوية (العلاج طويل الأمد بالليثيوم يمكن أن يسبب نتائج مماثلة)
خيارات العلاج الجراحي
تبقى الجراحة العلاج الوحيد الحاسم لفرط الدريقات الأولي. التوصيات الحالية تنصح بالجراحة ل:
- المرضى الأصغر من 50 عامًا
- أولئك الذين لديهم مصل الكالسيوم أكثر من 1.0 ملغ/ديسيلتر فوق الحد الطبيعي الأعلى
- النساء بعد انقطاع الطمث والرجال فوق 50 عامًا الذين لديهم درجات T لكثافة العظام -2.5 أو أقل في المواقع المركزية أو الكعبرة البعيدة
- المرضى الذين أصيبوا بكسر هش حديث
- أولئك الذين لديهم معدل ترشيح كبيبي أقل من 60 مل/دقيقة
- المرضى المصابين بحصوات الكلى
- أولئك الذين لديهم كالسيوم بول خلال 24 ساعة أكثر من 400 ملغ/يوم
تساعد عدة طرق تصوير الجراحين على تحديد موقع النسيج الجار درقي غير الطبيعي قبل الجراحة:
| طريقة التصوير | الحساسية | القيمة التنبؤية الإيجابية | الخصائص |
|---|---|---|---|
| التصوير بالموجات فوق الصوتية | 70.4-81.4% | 90.7-95.3% | آمن، لا إشعاع؛ لا يمكن اكتشاف الأورام الغدية المنصفية |
| مسح تكنيتيوم-99m سستاميبي | 64-90.6% | 83.5-96.0% | يساعد في اكتشاف النسيج المنتبذ |
| التصوير المقطعي المحوسب الديناميكي (4D) | 89.4% | 93.5% | مفيد للأورام الغدية المتعددة أو المنتبذة؛ يتضمن إشعاع |
| التصوير بالرنين المغناطيسي | 88% | 90% | مثل التصوير المقطعي ولكن بدون مخاوف الإشعاع |
أثناء الجراحة، غالبًا ما يستخدم الجراحون قياسات هرمون الغدة الجار درقية داخل الجراحة لتأكيد إزالة جميع الأنسجة غير الطبيعية. يجب أن ينخفض مستوى هرمون الغدة الجار درقية بنسبة 50% على الأقل وإلى النطاق الطبيعي بعد إزالة الغدة (الغدد) المصابة. في المراكز المتخصصة، تتجاوز معدلات الشفاء 95%.
المضاعفات المحتملة تشمل إصابة العصب الحنجري الراجع (تؤثر على الصوت، تحدث في أقل من 1% من الحالات)، عدوى الجرح، النزيف، ونقص كالسيوم الدم المؤقت (يحدث في 15-30% من الحالات). يمكن عادة إدارة نقص كالسيوم الدم المؤقت باستخدام كالسيتريول ومكملات الكالسيوم.
مناهج العلاج الدوائي
بالنسبة للمرضى الذين لا يمكنهم أو يختارون عدم الخضوع للجراحة، يمكن لعدة مناهج دوائية المساعدة في إدارة الحالة. تتضمن توصيات المراقبة قياسات مصل الكالسيوم السنوية وقياسات كثافة العظام كل 1-2 سنوات.
تركز العلاجات الدوائية على ثلاثة مجالات رئيسية:
معالجة فرط كالسيوم الدم
السيناكالسيت هو دواء يمكنه خفض مستويات مصل الكالسيوم عن طريق زيادة حساسية مستقبلات الاستشعار بالكالسيوم. ومع ذلك، فهو لا يمنع فقدان العظام أو يقلل من خطر الكسور. يستخدم primarily للمرضى الذين يعانون من فرط كالسيوم الدم الكبير والذين ليسوا مرشحين للجراحة.
إدارة مرض العظام
يمكن للبيسفوسفونات تحسين كثافة العظام لدى المرضى المصابين بفرط الدريقات، لكن ما إذا كانت تقلل بالفعل من خطر الكسور يبقى غير معروف. عادة ما تستخدم هذه الأدوية بحذر حيث أن كثافة العظام غالبًا ما تتحسن بشكل كبير بعد الجراحة الناجحة وحدها.
تظهر الدراسات أن الشفاء الجراحي يؤدي typically إلى زيادات 2-4% في كتلة العظام خلال السنة الأولى بعد الجراحة. لذلك، except في الحالات الشديدة، ينتظر الأطباء عادة لمعرفة مقدار تحسن كتلة العظام بشكل طبيعي بعد الجراحة قبل بدء الأدوية المضادة لهشاشة العظام.
الدعم الغذائي
معالجة نقص فيتامين د والكالسيوم أمر بالغ الأهمية حيث أن هذه النواقص يمكن أن تفاقم فرط الدريقات. ومع ذلك، يجب إدارة المكملات بعناية تحت الإشراف الطبي لتجنب تفاقم فرط كالسيوم الدم أو فرط كالسيوم البول.
يجب على المرضى الحفاظ على تناول كافٍ ولكن غير مفرط للكالسيوم (عادة 1000-1200 ملغ/يوم من جميع المصادر) وضمان مستويات كافية من فيتامين د (الهدف أن يكون 25-هيدروكسي فيتامين د فوق 20 نانوغرام/مل).
التوصيات السريرية
بناءً على الأدلة الحالية، إليك التوصيات الرئيسية للمرضى المصابين بفرط الدريقات الأولي:
- التقييم الشامل الكامل بما يشمل مستويات الكالسيوم، والهرمون الدريقي (PTH)، وفيتامين د، واختبارات وظائف الكلى، وكالسيوم البول على مدار 24 ساعة، وقياس كثافة العظام (بما في ذلك الساعد)، والموجات فوق الصوتية للكلى إذا كانت هناك أعراض حصوات.
-
النظر في استشارة جراحية إذا كنت تستوفي أيًا من هذه المعايير:
- العمر أقل من 50 عامًا
- مستوى الكالسيوم أعلى من المعدل الطبيعي بأكثر من 1.0 ملغم/ديسيلتر
- مؤشر T لكثافة العظام ≤ -2.5 في العمود الفقري، أو الورك، أو الساعد
- تاريخ من الكسور الهشاشية
- حصوات الكلى
- كالسيوم البول على مدار 24 ساعة >400 ملغم/يوم
- انخفاض وظائف الكلى (معدل الترشيح الكبيبي <60 مل/دقيقة)
-
للمرضى غير المرشحين للجراحة، يجب أن يشمل العلاج الدوائي:
- المراقبة المنتظمة للكالسيوم وكثافة العظام
- معالجة نقص فيتامين د والكالسيوم
- النظر في استخدام سيناكالسيت لفرط كالسيوم الدم الشديد
- العلاج المحتمل بالبيسفوسفونات لهشاشة العظام
-
تعديلات نمط الحياة بما في ذلك:
- الحفاظ على ترطيب جيد
- تناول معتدل للكالسيوم (1000-1200 ملغم/يوم)
- مكملات كافية من فيتامين د للحفاظ على المستويات >20 نانوغرام/مل
- ممارسة تمارين حمل الأوزان بانتظام لدعم صحة العظام
القيود الهامة
بينما لدينا أدلة جيدة حول العديد من جوانب علاج فرط الدريقات، تبقى عدة أسئلة مهمة دون إجابة:
العلاقة بين فرط الدريقات والأعراض العصبية النفسية لا تزال غير مؤكدة. لم تظهر التجارب العشوائية المحكمة تحسنًا ثابتًا في الأعراض المعرفية والعاطفية بعد العلاج الجراحي، على الرغم من أن بعض المرضى يبلغون عن تحسن ذاتي.
وبالمثل، يبقى من غير الواضح ما إذا كانت الجراحة تقلل من المخاطر القلبية الوعائية المرتبطة بفرط الدريقات. أظهرت الدراسات الرصدية وبيانات المتابعة من التجارب العشوائية عدم وجود تحسن كبير في ضغط الدم أو المؤشرات الأيضية بعد الجراحة، مع تغييرات متواضعة فقط في مقاييس وظائف القلب على الأكثر.
لا تزال الفوائد طويلة المدى للعلاج الدوائي مقابل العلاج الجراحي قيد الدراسة، خاصة للمرضى الذين يعانون من مرض خفيف. يجب اتخاذ القرار بين الجراحة والمراقبة من خلال مناقشة مفصلة مع فريق الرعاية الصحية الخاص بك، مع مراعاة عوامل الخطر الفردية، والتفضيلات، والحالة الصحية العامة.
معلومات المصدر
عنوان المقال الأصلي: فرط الدريقات الأولي
المؤلفون: Karl L. Insogna, MD
النشر: The New England Journal of Medicine، 13 سبتمبر 2018
DOI: 10.1056/NEJMcp1714213
هذه المقالة الصديقة للمريض مبنية على أبحاث خضعت لمراجعة الأقران ونشرت في The New England Journal of Medicine. تحافظ على المحتوى الكامل والدقة العلمية للنشر الأصلي مع جعل المعلومات في متناول المرضى وعائلاتهم.