تستعرض هذه المراجعة الشاملة فحص سرطان البروستاتا باستخدام اختبارات المستضد البروستاتي النوعي (PSA)، موضحة أنه بينما قد يمنع الفحص حوالي 1.3 حالة وفاة بسرطان البروستاتا لكل 1000 رجل على مدى 13 عاماً، إلا أنه يحمل أيضاً مخاطر كبيرة تشمل الخزعات غير الضرورية، والتشخيص المفرط، والآثار الجانبية للعلاج. تكشف الأدلة أن المراقبة النشطة خيار صالح للسرطانات منخفضة الخطورة، بينما تحمل العلاجات الحاسمة مثل الجراحة والعلاج الإشعاعي مخاطر سلس البول، وضعف الانتصاب، ومشاكل الأمعاء. تؤكد المقالة أن قرارات الفحص يجب أن تتضمن عملية اتخاذ قرار مشتركة شاملة بين المرضى والأطباء، مع مراعاة عوامل الخطر الفردية والتفضيلات الشخصية.
More from All
More from Diagnostic Detectives Network
فهم فحص سرطان البروستاتا: الفوائد، المخاطر، واتخاذ القرار
جدول المحتويات
- المشكلة السريرية: عبء سرطان البروستاتا
- تاريخ اختبار PSA ومحدودياته
- النتائج البحثية الرئيسية من الدراسات الكبرى
- المخاطر المحتملة للفحص
- العلاج بعد الفحص الإيجابي
- عملية اتخاذ القرار المشترك
- الإرشادات الحالية للفحص
- التوصيات السريرية
- محدوديات الدراسات والغموض
- معلومات المصدر
المشكلة السريرية: عبء سرطان البروستاتا
يعد سرطان البروستاتا حاليًا أكثر أنواع السرطان شيوعًا (باستثناء سرطان الجلد غير الميلانيني) والسبب الثاني للوفاة بالسرطان بين الرجال في الولايات المتحدة. في عام 2022 وحده، تم تشخيص ما يقدر بـ 268,500 رجل بسرطان البروستاتا، وتوفي حوالي 34,500 بسبب المرض.
يصيب المرض بشكل أساسي الرجال الأكبر سنًا، حيث تكون أعلى معدلات الإصابة بين الرجال في السبعينيات من العمر وأعلى معدلات الوفاة بين الرجال في الثمانينيات. توجد تفاوتات عرقية كبيرة: لدى الرجال السود غير ذوي الأصول الإسبانية معدل إصابة أعلى بـ 1.7 مرة ومعدل وفيات أعلى بـ 2.1 مرة مقارنة بالرجال البيض غير ذوي الأصول الإسبانية. لدى الرجال ذوي الأصول الإسبانية والآسيويين معدلات إصابة ووفاة أقل من كل من الرجال البيض والسود غير ذوي الأصول الإسبانية.
عند اكتشافه مبكرًا بينما لا يزال موضعيًا (مقتصرًا على البروستاتا)، يتمتع سرطان البروستاتا بمعدل بقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات ممتاز يبلغ حوالي 95%. ومع ذلك، عندما ينتشر السرطان (ينتقل)، ينخفض معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات بشكل كبير إلى حوالي 35%.
تاريخ اختبار PSA ومحدودياته
مستضد البروستاتا النوعي (PSA) هو بروتين تنتجه خلايا البروستاتا الطبيعية والسرطانية. وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) على اختبار PSA في عام 1986 لمراقبة المرضى المصابين بسرطان البروستاتا المعروف، وفي وقت لاحق في عام 1994 كأداة فحص للكشف عن سرطان البروستاتا لدى الرجال الذين تبلغ أعمارهم 50 عامًا فأكثر، يُستخدم مع الفحص الشرجي الرقمي.
من الجدير بالذكر أن هذا القبول حدث دون وجود دليل على أن الكشف المبكر يحسن بالفعل نتائج المرضى. أدى الانتشار الواسع لفحص PSA في أواخر الثمانينيات إلى زيادة حادة في حالات سرطان البروستاتا طوال التسعينيات، وبدأت المعدلات في الانخفاض حوالي عام 2009.
خلال نفس الفترة، انخفضت معدلات الوفاة بسرطان البروستاتا بنحو 50% من ذروتها في أوائل التسعينيات وظلت ثابتة نسبيًا منذ ذلك الحين. تشير الأبحاث إلى أن أقل بقليل من نصف هذا الانخفاض في الوفيات نتج عن الفحص، والباقي يعزى إلى تحسينات العلاج.
النتائج البحثية الرئيسية من الدراسات الكبرى
فحصت عدة تجارب معشاة كبرى فعالية فحص PSA:
تابعت الدراسة الأوروبية المعشاة لفحص سرطان البروستاتا (ERSPC) 162,388 رجلاً تتراوح أعمارهم بين 55-69 عامًا لمدة 16 عامًا. تلقى الرجال في مجموعة الفحص اختبارات PSA كل 4 سنوات مع عتبة خزعة 3.0 نانوغرام/مل. وجدت الدراسة:
- كانت تشخيصات سرطان البروستاتا أعلى بنسبة 90% في مجموعة الفحص عند 9 سنوات وأعلى بنسبة 41% عند 16 سنة
- كانت نسبة معدل الوفيات بسرطان البروستاتا 0.80 (فاصل ثقة 95%، 0.72 إلى 0.90) عند 16 سنة
- هذا يعني منع 1.76 حالة وفاة بسرطان البروستاتا لكل 1000 رجل تم فحصهم
- كان عدد الرجال الذين يجب دعوتهم للفحص لمنع حالة وفاة واحدة بسرطان البروستاتا هو 570
شملت التجربة العنقودية المعشاة البريطانية لاختبار PSA (CAP) 419,582 رجلاً تتراوح أعمارهم بين 55-69 عامًا. فقط 36% من الرجال في مجموعة التدخل خضعوا بالفعل لفحص PSA لمرة واحدة الذي تم تقديمه. في المتابعة لمدة 10 سنوات:
- كان تشخيص سرطان البروستاتا أعلى بنسبة 19% في مجموعة الفحص (نسبة المعدل 1.19)
- لم يتم العثور على فرق كبير في وفيات سرطان البروستاتا
- كان معدل الوفيات 0.30 لكل 1000 شخص-سنة في مجموعة التدخل مقابل 0.31 في مجموعة التحكم
شملت تجربة البروستاتا والرئة والقولون والمبيض الأمريكية (PLCO) 76,683 رجلاً تتراوح أعمارهم بين 55-74 عامًا. أظهرت هذه الدراسة فائدة محدودة، ويرجع ذلك على الأرجح إلى أن العديد من الرجال في مجموعة التحكم تلقوا أيضًا اختبار PSA خارج الدراسة.
بناءً على هذه التجارب، يقدر الباحثون أن فحص 1000 رجل أمريكي تتراوح أعمارهم بين 55-69 عامًا قد يمنع وفيات سرطان البروستاتا في 1.3 رجل على مدى 13 عامًا بعد الفحص الأولي.
المخاطر المحتملة للفحص
يحمل فحص PSA عدة مخاطر كبيرة يجب على المرضى مراعاتها:
نتائج إيجابية كاذبة: تقدر المخاطر التراكمية لنتيجة PSA إيجابية كاذبة بـ 10-15% على عدة جولات فحص. يؤدي حوالي 5% من الفحوصات إلى نتائج إيجابية كاذبة تؤدي إلى خزعات غير ضرورية.
مضاعفات الخزعة: تحمل خزعات البروستاتا مخاطر تشمل:
- العدوى (تحدث في 5-7% من المرضى، تتطلب دخول المستشفى في 1-3%)
- نزيف شرجي يتطلب تدخلًا طبيًا (حوالي 2.5%)
- دم في البول (بيلة دموية، تحدث في أقل من 1%)
- انسداد أو احتباس بولي
- ضعف انتصاب مؤقت
- انزعاج كبير أثناء الإجراء
التشخيص المفرط: يحدث هذا عندما يكتشف الفحص سرطانات لم تكن لتسبب أعراضًا أو وفاة خلال حياة المريض. تقدر الدراسات أن 23-42% من سرطانات البروستاتا المكتشفة من خلال الفحص بين عامي 1985-2000 تم تشخيصها بشكل مفرط.
آثار جانبية للعلاج: بالنسبة للرجال الذين يخضعون للعلاج، تشمل المضاعفات المحتملة:
- استئصال البروستاتا الجذري: زيادة كبيرة في مخاطر ضعف الانتصاب وسلس البول
- العلاج الإشعاعي: احتمال خلل وظيفي في الأمعاء وضعف الانتصاب
- في تجربة ProtecT، ارتبط العلاج الإشعاعي بوظيفة أمعاء أسوأ مقارنة بالمراقبة النشطة
العلاج بعد الفحص الإيجابي
عندما يظهر اختبار PSA مستويات مرتفعة (عادة فوق 4.0 نانوغرام/مل في الولايات المتحدة)، تتوفر عدة خيارات علاجية:
الخطوات الأولية:
- تكرار اختبار PSA لتأكيد النتائج واستبعاد خطأ المختبر
- تقييم الأسباب المؤقتة لارتفاع PSA (التهاب البروستاتا، تضخم البروستاتا الحميد، القذف الحديث، أو التمرين الشاق)
- لا يوصى بالمضادات الحيوية إلا إذا كانت أعراض العدوى موجودة
أدوات التقييم الإضافية: قبل المضي قدمًا في الخزعة، يمكن لعدة اختبارات المساعدة في تقييم خطر السرطان:
- حركية PSA (تغيرات مستويات PSA بمرور الوقت)
- اختبارات الدم: مؤشر صحة البروستاتا، اختبار 4Kscore
- اختبارات البول: اختبار PCA3
- نموذج ستوكهولم-3 (يجمع بين عوامل متعددة)
إجراءات الخزعة:
- النهج القياسي: خزعة منهجية موجهة بالموجات فوق الصوتية بـ 12 نواة
- نهج أحدث: التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد المعلمات (MRI) متبوعًا بخزعة مستهدفة للمناطق المشبوهة
- تحسن الخزعات الموجهة بالرنين المغناطيسي اكتشاف السرطانات ذات الأهمية السريرية وتقلل من التصنيف الخاطئ
- يقيس نظام الإبلاغ عن تصوير البروستاتا والبيانات (PI-RADS) الآفات من 1-5، وعادة ما تحفز الدرجات 3+ على الخزعة
عملية اتخاذ القرار المشترك
اتخاذ القرار المشترك أمر بالغ الأهمية لفحص سرطان البروستاتا. تتضمن هذه العملية مناقشة مفتوحة بين المرضى والأطباء حول:
فوائد الفحص:
- التقليل المحتمل لوفيات سرطان البروستاتا
- الكشف المبكر عن السرطانات العدوانية
- راحة البال من النتائج السلبية
مخاطر الفحص:
- نتائج إيجابية كاذبة تؤدي إلى إجراءات غير ضرورية
- مضاعفات الخزعة
- التشخيص المفرط والعلاج المفرط
- آثار جانبية للعلاج (سلس البول، ضعف الانتصاب)
عوامل خاصة بالمريض:
- العمر ومتوسط العمر المتوقع
- التاريخ العائلي لسرطان البروستاتا
- العرق والإثنية (خطر أعلى للرجال السود)
- القيم والتفضيلات الشخصية
- الراحة مع عدم اليقين مقابل التدخل
يمكن لأدوات المساعدة في اتخاذ القرار - وهي أدوات تساعد المرضى على فهم الفوائد والمخاطر - تحسين المعرفة وتقليل الصراع القرار. تظهر الدراسات أنها تحسن فهم المريض بشكل متواضع على الرغم من أنها لا تغير بشكل كبير ما إذا كان المرضى يختارون الفحص في النهاية.
الإرشادات الحالية للفحص
تقدم المنظمات المهنية توصيات مختلفة فيما يتعلق بفحص سرطان البروستاتا:
فرقة الخدمات الوقائية الأمريكية (USPSTF):
- توصي باتخاذ قرار فردي للرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 55-69 عامًا
- تلاحظ أن الفحص يقدم فائدة محتملة صغيرة ولكن أضرارًا كبيرة
- توصي بعدم الفحص الروتيني للرجال 70+ عامًا
الجمعية الأمريكية للسرطان:
- توصي بمناقشة الفحص في سن 50 للرجال ذوي المخاطر المتوسطة
- توصي بمناقشة مبكرة (سن 45) للرجال ذوي المخاطر العالية (الرجال السود، أولئك الذين لديهم تاريخ عائلي)
- مناقشة أبكر (سن 40) للرجال ذوي أعلى المخاطر (تشخيص أفراد عائلة متعددين في سن مبكرة)
الجمعية الأمريكية لجراحة المسالك البولية:
- توصي باتخاذ قرار مشترك للرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 55-69 عامًا
- فحص انتقائي للرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 40-54 عامًا المعرضين لخطر أعلى
- ضد الفحص الروتيني للرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 70+ عامًا أو الذين لديهم أقل من 10-15 سنة متوسط عمر متوقع
جميع الإرشادات الرئيسية تؤكد على أن الفحص لا يجب أن يحدث بدون مناقشة الفوائد والمخاطر المحتملة.
التوصيات السريرية
لرجل يبلغ من العمر 60 عامًا يفكر في فحص سرطان البروستاتا، نوصي:
1. الانخراط في اتخاذ القرار المشترك: أجر محادثة مفصلة مع طبيبك حول عوامل الخطر الشخصية والقيم والتفضيلات. ناقش كل من الفوائد والمخاطر المحتملة للفحص.
2. استخدام أدوات المساعدة في اتخاذ القرار: اطلب مواد تعليمية أو أدوات مساعدة في اتخاذ القرار مصممة خصيصًا لقرارات فحص سرطان البروستاتا. يمكن أن تساعدك هذه الأدوات على فهم المقايضات المعقدة المعنية بشكل أفضل.
3. مراعاة عوامل الخطر الشخصية: خذ في الاعتبار عرقك، والتاريخ العائلي، والصحة العامة عند اتخاذ قرارك. قد يستفيد الرجال السود وأولئك الذين لديهم تاريخ عائلي من مناقشات فحص مبكرة أو أكثر تواترًا.
4. فهم المسار: اعترف بأن اختبار الفحص الإيجابي هو مجرد بداية عملية قد تشمل اختبارات متكررة، وخزعة محتملة، وقرارات علاج صعبة إذا تم العثور على السرطان.
5. معرفة جميع الخيارات: افهم أن المراقبة النشطة (المراقبة بدلاً من العلاج الفوري) هي نهج صالح لسرطانات البروستاتا منخفضة المخاطر المكتشفة من خلال الفحص.
6. مراعاة متوسط العمر المتوقع: من غير المرجح أن يستفيد الرجال الذين لديهم أقل من 10-15 سنة متوسط عمر متوقع من الفحص ولكنهم قد يعانون من أضرار.
محدوديات الدراسات والغموض
تبقى عدة غموض مهم في فحص سرطان البروستاتا:
أسئلة حول المراقبة النشطة: بينما أثبتت المراقبة النشطة سلامتها في حالات السرطانات منخفضة الخطورة، تبقى أسئلة حول:
- أي المرضى المصابين بسرطانات متوسطة الخطورة (المجموعة الدرجية 2) يمكنهم تأجيل العلاج بأمان
- استراتيجيات المتابعة المثلى أثناء المراقبة النشطة
- أفضل المؤشرات الحيوية لتوجيه قرارات المراقبة
- المحفزات المناسبة للانتقال من المراقبة إلى العلاج
تخصيص الفحص: لا يزال من غير الواضح ما إذا كان تخصيص الفحص بناءً على العرق، أو درجات الخطورة الجينية، أو عوامل أخرى يحسن النتائج فعليًا.
تنفيذ التصوير بالرنين المغناطيسي: تبقى أسئلة حول سلامة تخطي الخزعات القياسية لدى الرجال ذوي المستوى المرتفع لمستضد البروستاتا النوعي (PSA) مع نتائج طبيعية للتصوير بالرنين المغناطيسي، خاصة لمن لم يخضعوا لخزعة سابقة.
النتائج طويلة الأمد: هناك حاجة إلى مزيد من البحث حول النتائج طويلة الأمد جدًا (أكثر من 15-20 سنة) لقرارات الفحص ومناهج العلاج.
معلومات المصدر
عنوان المقال الأصلي: الفحص للكشف عن سرطان البروستاتا
المؤلفان: Paul F. Pinsky, Ph.D., و Howard Parnes, M.D.
النشر: The New England Journal of Medicine، 13 أبريل 2023
DOI: 10.1056/NEJMcp2209151
هذه المقالة الملائمة للمرضى مستندة إلى بحث تمت مراجعته من قبل الأقران من The New England Journal of Medicine. وهي تحافظ على جميع البيانات الأصلية والنتائج والتوصيات السريرية مع جعل المعلومات في متناول المرضى المتعلمين.