فهم الزهري الثانوي: عندما تتخفى عدوى شائعة في صورة التهاب مفاصل وأمراض جلدية

جدول المحتويات

• خلفية: أهمية هذه الحالة
• عرض الحالة: قصة المريض
• الأعراض التفصيلية ونتائج الفحص
• التشخيص التفريقي: ما هي الاحتمالات الأخرى؟
• الفحوصات التشخيصية والنتائج
• التشخيص النهائي: الزهري الثانوي
• العلاج والإدارة
• الآثار السريرية للمرضى
• القيود والاعتبارات
• توصيات للمرضى
• معلومات المصدر

خلفية: أهمية هذه الحالة

تكتسب هذه الحالة أهمية لأنها توضح كيف يمكن للزهري، وهو عدوى تنتقل بالاتصال الجنسي زادت بنسبة 74% في الولايات المتحدة بين عامي 2017 و2021، أن يظهر بأعراض تحاكي أمراض المناعة الذاتية مثل التهاب المفاصل الروماتويدي أو الذئبة. قد لا يفكر العديد من المرضى والأطباء في البداية في الزهري عند تقييم آلام المفاصل والطفح الجلدي، مما يؤدي إلى تأخر التشخيص والعلاج. كما تظهر الحالة كيف يمكن أن تثير العدوى استجابات التهابية تستمر لفترة طويلة بعد زوال العدوى الأولية.

يعد تشخيص الزهري الثانوي صعبًا بشكل خاص لأنه يمكن أن يؤثر على أجهزة متعددة من الجسم بأعراض متنوعة. فهم هذه المظاهر يساعد المرضى على التعرف على الوقت الذي قد يحتاجون فيه إلى فحوصات محددة ويساعد مقدمي الرعاية الصحية على النظر في الأسباب المعدية إلى جانب حالات المناعة الذاتية.

عرض الحالة: قصة المريض

قدم رجل يبلغ من العمر 46 عامًا إلى مستشفى ماساتشوستس العام مصابًا بالتهاب مفاصل وطفح جلدي تطور على مدى عدة أشهر. بدأت أعراضه تقريبًا بعد أربعة أشهر من إصابته بحالة خفيفة من كوفيد-19 أثناء إجازته في أمريكا الوسطى ومنطقة البحر الكاريبي. اختفت أعراض كوفيد-19 بعد خمسة أيام، ولكن بعد أسبوع واحد، أصيب بألم وتورم في معصميه.

عانى المريض من تيبس صباحي في كلا المعصمين جعل من الصعب عليه تكوين قبضة، على الرغم من أن التيبس تحسن مع النشاط والاستحمام بالماء الساخن. كما لاحظ عدم استقرار في كاحليه نحو نهاية اليوم. إلى جانب أعراض المفاصل، أصيب بطفح جلدي واسع الانتشار على صدره وظهره وساقيه كان يسبب حكة خفيفة ليلاً ولكن دون ألم.

شملت الأعراض الإضافية تساقط شعر بقعي (ثعلبة)، وفقدان وزن يقدر بـ 8 كجم (17.6 رطلاً)، وتقشر أنفي مع نزيف عرضي، وتقرح في زاوية فمه. عانى من نوبات دوار عند الوقوف، مما دفعه لزيارة قسم الطوارئ حيث وجد أن لديه معدل ضربات قلب مرتفع (109 نبضة في الدقيقة) وتطلب سوائل وريدية.

الأعراض التفصيلية ونتائج الفحص

عند الفحص، وجد الأطباء عدة علامات مقلقة:

• العلامات الحيوية: ارتفاع ضغط الدم (156/90 ملم زئبق) ومعدل ضربات قلب سريع (105 نبضة في الدقيقة)
• نتائج الجلد: طفح جلدي بقعي مصطبغ مع تقشر على الجذع والظهر والساقين يمتد إلى أعلى القدمين
• إصابة المفاصل: تورم ودفء وألم عند اللمس في المعصمين والكاحلين والعديد من مفاصل الأصابع
• نتائج أخرى: تساقط شعر بقعي في جميع أنحاء فروة الرأس، وتقشر في فتحتي الأنف، وتقرح في الزاوية اليسرى للفم

كشفت الفحوصات المخبرية عن عدة شذوذات:

• ارتفاع شديد في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء (104 ملم/ساعة، المعدل الطبيعي 0-14)، مما يشير إلى التهاب كبير
• ارتفاع مستوى دي-دايمر (990 نانوغرام/مل، الطبيعي <500)، مما يشير إلى احتمال وجود التهاب أو تنشيط تخثر
• ارتفاع طفيف في الفوسفاتاز القلوي (157 وحدة/لتر، الطبيعي 45-115)، وهو إنزيم كبدي
• تعداد دم كامل ووظائف الكلى وإنزيمات الكبد الأخرى طبيعية

لم تظهر دراسات التصوير بما في ذلك التصوير المقطعي المحوسب للصدر أي دليل على انصمام رئوي أو عقيدات رئوية أو تضخم في العقد الليمفاوية. أظهر تخطيط كهربية القلب فقط تسرع قلب جيبي (معدل ضربات قلب سريع).

التشخيص التفريقي: ما هي الاحتمالات الأخرى؟

فكر الفريق الطبي في عدة تشخيصات محتملة قبل الوصول إلى التشخيص الصحيح. قاموا بتقييم فئات مختلفة من الأمراض بشكل منهجي:

أمراض المناعة الذاتية: نظر الأطباء في عدة حالات مناعة ذاتية ولكن وجدوا تناقضات:

• كان التهاب المفاصل الصدفي غير مرجح لأن الطفح الجلدي لم يشبه لويحات الصدفية النموذجية
• تم اعتبار الذئبة الحمامية الجهازية (SLE) ولكن نمط الطفح وموقع قرحة الفم لم يكونا نموذجيين
• كان التهاب الجلد والعضلات غير مرجح لأن الطفح لم يظهر أنماطًا مميزة مثل علامة الشال أو حطاطات غوتيرون
• تم اعتبار متلازمة فيكساس ولكن استبعدت بسبب عدم وجود فقر دم كبير الكريات

حالات التهابية أخرى:

• يمكن أن يسبب الساركويد أعراضًا مشابهة للمفاصل والجلد، لكن المريض lacked إصابة رئوية نموذجية أو آفات جلدية محددة
• تم اعتبار حالات التهاب الأوعية الدموية المختلفة ولكن الطفح لم يكن متسقًا مع هذه التشخيصات

الأمراض المعدية: تم تقييم عدة عدوات:

• تم اعتبار التهاب المفاصل التفاعلي للسل (مرض بونسيه) ولكن المريض لم يكن لديه أعراض تنفسية أو طفح سلّي نموذجي
• كانت فيروسات ألفا المسببة لالتهاب المفاصل (مثل شيكونغونيا) محتملة نظرًا لسجل السفر، لكن الطفح المستمر لم يكن نموذجيًا
• يمكن أن يسبب فيروس بارفو B19 التهاب مفاصل وطفحًا مشابهين، لكن الأعراض تختفي عادةً في غضون 6 أسابيع، ولا تستمر لأكثر من 14 أسبوعًا
• برز الزهري كالتشخيص الأكثر احتمالاً لأنه يمكن أن يفسر جميع الأعراض: نمط الطفح المحدد، الثعلبة البقعية، آفات الفم والأنف، والتهاب المفاصل الالتهابي

الفحوصات التشخيصية والنتائج

تضمنت عملية التشخيص فحوصات دم محددة للزهري. استخدم الأطباء نهجًا مكونًا من اختبارين لتأكيد التشخيص:

أولاً، أجروا اختبار الأجسام المضادة اللولبية، الذي يكشف عن الأجسام المضادة الخاصة ببكتيريا الزهري (اللولبية الشاحبة). كان هذا الاختبار متفاعلاً (إيجابيًا).

بعد ذلك، أكدوا باختبار الرياجين البلازما السريع (RPR)، الذي يقيس مستويات الأجسام المضادة التي ترتبط بنشاط المرض. كان اختبار RPR إيجابيًا بقوة بعيار 1:256، مما يشير إلى عدوى نشطة.

جمع نتائج هذه الاختبارات مع العرض السريري أكد تشخيص الزهري الثانوي. العيار العالي لـ RPR أشار بشكل خاص إلى مرض نشط يتطلب علاجًا.

التشخيص النهائي: الزهري الثانوي

تم تشخيص المريض بالزهري الثانوي، وهو مرحلة من عدوى الزهري تحدث بعد أسابيع إلى أشهر من التعرض الأولي. يمكن أن يظهر الزهري الثانوي بأعراض متنوعة تشمل:

• طفح جلدي (غالبًا على الجذع والذراعين والساقين، وأحيانًا يشمل راحتي اليدين وأخمص القدمين)
• تساقط شعر بقعي بمظهر "متآكل بالعث"
• قرحات فموية وتقشر أنفي
• التهاب وألم بالمفاصل
• أعراض عامة مثل الحمى وفقدان الوزن والتعب

في هذه الحالة، حدثت العدوى على الأرجح من خلال الاتصال الجنسي مع شريك جديد قبل حوالي خمسة أشهر من ظهور الأعراض. وضع تاريخ المريض كشخص نشط جنسيًا مع رجال في فئة خطر أعلى، حيث ارتفعت معدلات الزهري خاصة بين الرجال الذين يمارسون الجنس مع رجال.

كان توقيت الأعراض بعد كوفيد-19 على الأرجح مصادفة وليس مرتبطًا، حيث لا يُعرف عن كوفيد-19 أنه يسبب التهاب مفاصل التهابي مزمن.

العلاج والإدارة

يعالج الزهري بالمضادات الحيوية، تحديدًا البنسلين. العلاج القياسي للزهري الثانوي هو:

• حقنة عضلية واحدة من بنزاثين بنسلين جي (2.4 مليون وحدة)
• للمرضى الذين يعانون من حساسية البنسلين، قد تستخدم مضادات حيوية بديلة تحت إشراف دقيق

بعد العلاج، يحتاج المرضى إلى متابعة باختبار RPR لضمان نجاح العلاج. يجب أن ينخفض عيار RPR بأربعة أضعاف على الأقل (على سبيل المثال، من 1:256 إلى 1:64 أو أقل) في غضون 12 شهرًا بعد العلاج.

بنفس الأهمية هو إخطار الشركاء وعلاجهم. يجب تقييم أي شركاء جنسيين من الـ 90 يومًا السابقة وعلاجهم افتراضيًا لمنع إعادة العدوى ومزيد من الانتقال.

الآثار السريرية للمرضى

لهذه الحالة عدة آثار مهمة للمرضى:

أولاً، توضح أن الزهري يمكن أن يظهر بأعراض تحاكي أمراضًا أخرى. يجب على المرضى الذين يعانون من طفح جلدي غير مفسر، أو ألم بالمفاصل، أو تساقط شعر، أو تقرحات فموية مناقشة إمكانية إجراء فحص الزهري مع مقدمي الرعاية الصحية، خاصة إذا كان لديهم أي عوامل خطر للعدوى المنقولة جنسيًا.

ثانيًا، تبرز أهمية التاريخ الصحي الجنسي الكامل. يجب أن يشعر المرضى بالراحة في مناقشة تاريخهم الجنسي مع مقدمي الرعاية الصحية، حيث يمكن أن تكون هذه المعلومات حاسمة للتشخيص الدقيق.

ثالثًا، تظهر أن الزهري أصبح أكثر شيوعًا، حيث ارتفعت الحالات بنسبة 74% في الولايات المتحدة بين عامي 2017 و2021. يؤثر هذه الزيادة على جميع الفئات، على الرغم من أن المعدلات هي الأعلى بين الرجال الذين يمارسون الجنس مع رجال.

أخيرًا، توضح الحالة أن الزهري قابل للشفاء تمامًا بالعلاج بالمضادات الحيوية المناسبة، خاصة عند اكتشافه مبكرًا. يمكن أن يؤدي التأخر في التشخيص إلى مضاعفات أكثر خطورة بما في ذلك تلف عصبي وقلبي وعائي في المراحل المتأخرة.

القيود والاعتبارات

على الرغم من أن هذه الحالة تقدم رؤى قيمة، إلا أن هناك بعض القيود التي يجب مراعاتها:

استند التشخيص على العرض السريري وفحوصات الدم دون تأكيد نسيجي أو كشف مباشر للبكتيريا. بينما هذا معياري لتشخيص الزهري، إلا أنه يعني وجود احتمال ضئيل لنتائج إيجابية كاذبة، على الرغم من أن مجموعة الاختبارات تجعل هذا غير مرجح.

تمثل الحالة تجربة مريض واحد، ويمكن أن يظهر الزهري بشكل مختلف في أشخاص مختلفين. لن يكون لدى جميع المرضى نفس مجموعة الأعراض، وقد يكون لدى البعض مظاهر أقل أو أكثر شدة.

كان للمريض تاريخ عائلي للصدفية وإصابة حديثة بكوفيد-19، مما قد يكون قد أثر على استجابته المناعية أو عرض الأعراض. يمكن أن تجعل هذه العوامل حالته فريدة إلى حد ما مقارنة بعروض الزهري الأخرى.

أخيرًا، بينما استجابة العلاج ممتازة عادةً للزهري الثانوي، قد يعاني بعض المرضى من أعراض مستمرة أو يحتاجون إلى إعادة علاج إذا لم ينخفض عيار RPR بشكل مناسب.

توصيات للمرضى

بناءً على هذه الحالة، يجب على المرضى مراعاة التوصيات التالية:

1. اخضع للفحص بانتظام إذا كنت تمتلك عوامل خطر للإصابة بالعدوى المنقولة جنسياً، بما في ذلك شركاء جدد أو متعددين، أو ممارسة الجنس دون استخدام الواقي الذكري، أو ممارسة الجنس مع شركاء قد يكون لديهم شركاء آخرين
2. ناقش الأعراض بصراحة مع مقدمي الرعاية الصحية، بما في ذلك التغيرات الجلدية، وآلام المفاصل، وتساقط الشعر، أو تقرحات الفم، حتى لو بدت غير مرتبطة بالصحة الجنسية
3. أكمل علاجاتك الموصوفة بالكامل إذا تم تشخيص إصابتك بالزهري أو أي عدوى منقولة جنسياً أخرى
4. تأكد من فحص وعلاج الشركاء لمنع إعادة العدوى وانتقالها للآخرين
5. تابع لإجراء فحوصات متكررة بعد العلاج للتأكد من نجاح علاج العدوى
6. مارس الجنس الآمن باستخدام الواقي الذكري لتقليل خطر الانتقال، مع ملاحظة أن الواقي لا يمنع جميع حالات انتقال الزهري حيث يمكن أن تظهر القروح في مناطق لا يغطيها الواقي

يجب أن يتذكر المرضى أن الزهري قابل للعلاج تماماً، خاصة عند اكتشافه مبكراً. لا يجب أن يكون هناك وصمة عار مرتبطة بالفحص أو العلاج من العدوى المنقولة جنسياً—فهذه حالات طبية شائعة تتطلب رعاية طبية مناسبة.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: Case 19-2024: A 46-Year-Old Man with Arthritis and Rash

المؤلفون: April M. Jorge, M.D., Kevin L. Ard, M.D., and Sarah E. Turbett, M.D.

النشر: The New England Journal of Medicine, June 20, 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402482

هذه المقالة الملائمة للمرضى مستندة إلى أبحاث خضعت لمراجعة الأقران من سلسلة سجلات الحالات بمستشفى ماساتشوستس العام. تمثل المقالة الأصلية مناقشة سرية فعلية وتشخيصاً من أطباء ذوي خبرة في كلية هارفارد الطبية.