فهم الصداع الرعدي: دراسة حالة للصداع الشديد المفاجئ وأسبابه

جدول المحتويات

• عرض الحالة: أسوأ صداع في حياتها
• الفحص الأولي ونتائج الاختبارات
• نتائج التصوير
• التشخيص التفريقي: ما الذي يمكن أن يسبب هذا؟
• فهم الصداع الرعدي
• الأسباب الشائعة للصداع الرعدي
• الأسباب غير الشائعة والنادرة
• التشخيص النهائي والتفسير
• ما يعنيه هذا للمرضى
• قيود دراسة الحالة هذه
• توصيات للمرضى
• معلومات المصدر

عرض الحالة: أسوأ صداع في حياتها

تم تقييم امرأة تبلغ من العمر 64 عامًا في قسم الطوارئ بعد تعرضها لصداع شديد مفاجئ وصفتها بأنه "أسوأ صداع في حياتها". بدأت الأعراض عندما وقفت للتحدث في اجتماع جمعية السكن.

تطور الصداع فجأة بألم نابض ثنائي الجانب أمامي وصل إلى أقصى شدته في غضون ثوان. قيمت المريضة الألم بـ 10 من 10 على مقياس الألم. كان الألم شديدًا لدرجة أنها لم تستطع إكمال جملتها وشعرت وكأنها قد تفقد الوعي.

عانت من غثيان دون قيء. عندما لم تتحسن أعراضها بعد 30 دقيقة، تم استدعاء خدمات الطوارئ الطبية، ونقلت إلى المستشفى للتقييم. أخبرت زوجها مرارًا: "هناك شيء خاطئ حقًا"، مما يشير إلى أنها أدركت أن هذا الصداع يختلف عن أي صداع سابق.

الفحص الأولي ونتائج الاختبارات

شمل التاريخ الطبي للمريضة ارتفاع ضغط الدم ومرض القرص العنقي مع ألم مزمن في الرقبة. تضمنت أدويتها هيدروكلوروثيازيد (دواء لضغط الدم) وإستروجينات مقترنة فموية تؤخذ كل 3 أيام لأعراض انقطاع الطمث.

عند الفحص، أظهرت العلامات الحيوية:

• درجة الحرارة: 36.3°م (طبيعية)
• ضغط الدم: 157/77 ملم زئبق (مرتفع)
• معدل ضربات القلب: 77 نبضة في الدقيقة (طبيعي)
• معدل التنفس: 16 نفسًا في الدقيقة (طبيعي)
• تشبع الأكسجين: 96% في هواء الغرفة (طبيعي)

كان الفحص العصبي طبيعيًا، بما في ذلك الكلام الطبيعي، ووظيفة الأعصاب القحفية، والمجالات البصرية، والقوة الحركية، والإحساس، وردود الفعل، ووظيفة المخيخ. كانت فحوصات الدم بما في ذلك الجلوكوز، والشوارد الكهربائية، وعد الدم الكامل، ووظيفة الكلى، ودراسات التخثر جميعها طبيعية.

أظهرت نتائج اختبارات إضافية:

• معدل ترسيب كريات الدم الحمراء: 8 ملم في الساعة (المدى الطبيعي: 0-20)
• بروتين سي التفاعلي: 2.7 ملغ لكل لتر (طبيعي: <8.0)
• تروبونين تي: 0.36 نانوغرام لكل مليلتر (مرتفع، الطبيعي: <0.03)

أظهر تخطيط كهربية القلب نظم جيبي مع حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى وانخفاضات منتشرة تحت المليمتر في قطعة ST.

نتائج التصوير

كشف التصوير المقطعي المحوسب (CT) للرأس بدون صبغة بعد ساعتين من بدء الصداع عن نزف تحت العنكبوتية على طول الفص الجداري العلوي الأيسر والأخاديد الجدارية المجاورة للخط الناصف. يُعرف هذا النمط بالنزف تحت العنكبوتية المحدب، حيث يحدث النزف على سطح الدماغ بدلاً من حول القاعدة حيث يحدث عادةً مع النزف التمددي الوعائي.

أظهر تصوير الأوعية المقطعي المحوسب للرأس بالصبغة تضيقًا قطاعيًا منتشرًا خفيفًا في فروع شريانية طرفية متعددة للأوعية داخل القحف. لم يكن هناك دليل على تمدد وعائي أو تشوهات وعائية أخرى تفسر النزف.

التشخيص التفريقي: ما الذي يمكن أن يسبب هذا؟

فكر الفريق الطبي في أسباب محتملة متعددة لهذا العرض، مركزًا على ثلاثة عناصر رئيسية: الصداع الرعدي، والنزف تحت العنكبوتية المحدب، ومستوى التروبونين المرتفع.

يشير الصداع الرعدي إلى صداع شديد يصل إلى ذروة شدته في غضون دقائق. تعرفه الجمعية الدولية للصداع بأنه صداع شديد الشدة، مفاجئ البدء (يبلغ الذروة في أقل من دقيقة)، ويستمر 5 دقائق على الأقل، ولا يُفسر بتشخيص آخر. ومع ذلك، تظهر الأبحاث أن حوالي 15% من المرضى المصابين بنزف تحت العنكبوتية التمددي الوعائي يصفون صداعًا بلغ ذروته بعد دقيقة، وبعضهم حتى 60 دقيقة لاحقًا.

فهم الصداع الرعدي

يمثل الصداع الرعدي حالة طبية طارئة تتطلب تقييمًا فوريًا. حوالي 2% من جميع زيارات قسم الطوارئ تتضمن تقييم الصداع، و15% من تلك الزيارات تتضمن تقييم الصداع الرعدي.

من الضروري أن يخضع المرضى المصابون بالصداع الرعدي لتقييم فوري وشامل للأسباب الكامنة. إن تخفيف الألم الذي اختبرته هذه المريضة بعد العلاج بالمورفين والبروميثازين الوريدي لا يلغي الحاجة إلى تحديد السبب الكامن، حيث لا ينبغي أن تمنع السيطرة الناجحة على الألم التقييم للحالات الخطيرة.

الأسباب الشائعة للصداع الرعدي

فكر الفريق الطبي في هذه الأسباب الشائعة:

النزف تحت العنكبوتية التمددي الوعائي: هذا هو التشخيص الأهم "الذي لا يمكن تفويته" لأن العلاج الفعال موجود وتكون النتائج أسوأ بدون علاج في الوقت المناسب. ومع ذلك، يسبب هذا عادةً نزفًا حول قاعدة الدماغ بدلاً من السطح. في المرضى المصابين بالصداع الرعدي وفحص عصبي طبيعي، 5-7% لديهم نزف تحت العنكبوتية التمددي الوعائي.

متلازمة تضيق الأوعية الدماغية العكوس (RCVS): تتضمن هذه الحالة تضيقًا متقلبًا وعكوسًا للشرايين داخل القحف وتحدث أكثر شيوعًا لدى النساء. حوالي 8% من المرضى الذين يقدمون إلى قسم الطوارئ بالصداع الرعدي لديهم RCVS. حوالي 35% من المرضى المصابين بـ RCVS لديهم نزف تحت العنكبوتية المحدب.

غالبًا ما تُحفز RCVS بعوامل عاطفية، أو جسدية، أو طبية، أو دوائية. عادةً ما يعاني المرضى من صداع رعدي متعدد على مدى أيام إلى أسابيع، على الرغم من أن كل حالة يجب أن تبدأ بصداع أول.

الأسباب غير الشائعة والنادرة

فكر الفريق أيضًا في هذه الاحتمالات الأقل شيوعًا:

تخثر الجيوب الوريدية الدماغية (CVST): الصداع الرعدي هو عرض presenting في 15% من المرضى المصابين بـ CVST، والذي يمكن أن يسبب أيضًا نزفًا تحت العنكبوتية المحدب. استخدام المريضة للإستروجينات المقترنة هو عامل خطر لـ CVST.

تشريح الشريان: سبب غير شائع للصداع الرعدي يمكن أن يسبب نزفًا تحت العنكبوتية المحدب. ومع ذلك، يُبلغ عن هذا primarily في النساء بعد الولادة والذين يعانون من تشريح يسبب سكتة缺血ية، ولا ينطبق أي منهما على عرض هذه المريضة.

متلازمة الاعتلال الدماغي الخلفي العكوس (PRES): سبب غير شائع آخر يمكن أن يسبب نزفًا تحت العنكبوتية المحدب، لكن الصداع في PRES يتطور عادةً تدريجيًا بدلاً من مفاجئ.

تضمنت الأسباب النادرة الأخرى التي تم اعتبارها واستبعادها التهاب السحايا/الدماغ، وتمدد وعائي غير منفجر عرضي، وكيسة هلامية، وورم دموي خلف الجبل، والتهاب الشريان ذو الخلايا العملاقة، وفقدان الذاكرة العالمي العابر، وتشريح الأبهر غير المؤلم، واحتشاء عضلة القلب الحاد.

التشخيص النهائي والتفسير

كان التشخيص النهائي متلازمة تضيق الأوعية الدماغية العكوس (RCVS) مع اعتلال عضلة القلب تاكوتسوبو.

فسرت RCVS كلًا من الصداع الرعدي والنزف تحت العنكبوتية المحدب. من المحتمل أن الإجهاد العاطفي للتحدث أمام الجمهور أثار فرط نشاط ودّي وتضيق وعائي. تسمى الحالة "عكوسة" لأن تضيق الأوعية الدموية يحل عادةً في غضون 1-3 أشهر.

فسر مستوى التروبونين المرتفع (0.36 نانوغرام/مل، أعلى بكثير من الطبيعي <0.03 نانوغرام/مل) باعتلال عضلة القلب تاكوتسوبو، المعروف أيضًا باعتلال عضلة القلب الناجم عن الإجهاد. ارتبطت هذه الحالة بـ RCVS، مما يشير إلى أن تضيق الأوعية في RCVS قد لا يقتصر على الشرايين الدماغية.

تناسب هذه المريضة النمط النموذجي لاعتلال عضلة القلب تاكوتسوبو: في سجل دولي لـ 1,750 مريضًا، كانت 90% نساء بمتوسط عمر 67 عامًا. تتضمن الحالة إضعافًا مؤقتًا لعضلة القلب، غالبًا ما يُحفز بالإجهاد العاطفي.

ما يعنيه هذا للمرضى

توضح هذه الحالة عدة نقاط مهمة للمرضى:

أولاً، أي صداع مفاجئ شديد يصفه المرضى بأنه "أسوأ صداع في حياتي" يتطلب عناية طبية فورية. هذا صحيح بشكل خاص عندما يختلف الصداع عن الصداع السابق أو يصل إلى أقصى شدته في غضون دقائق.

ثانيًا، يمكن أن يحفز الإجهاد العاطفي حالات طبية خطيرة تتجاوز القلق. من المحتمل أن إجهاد التحدث أمام الجمهور في هذه الحالة أثار كلًا من تضيق الأوعية الدماغية وضعف عضلة القلب.

ثالثًا، لا تستبعد نتائج الاختبارات الأولية الطبيعية دائمًا الحالات الخطيرة. كانت هذه المريضة لديها فحص عصبي طبيعي ومعظم فحوصات الدم، ومع ذلك كان لديها نزف كبير على سطح دماغها وتأثر في القلب.

رابعًا، يجب أن تدرك النساء بعد انقطاع الطمث اللواتي يتناولن الإستروجين المخاطر القلبية الوعائية والدماغية الوعائية المحتملة، على الرغم من أن العلاقة معقدة وتتطلب مناقشة فردية مع مقدمي الرعاية الصحية.

قيود دراسة الحالة هذه

تصف تقرير الحالة هذا تجربة مريضة واحدة، مما يعني أن النتائج لا يمكن تعميمها على جميع المرضى ذوي الأعراض المشابهة. استند التشخيص على العرض السريري ونتائج التصوير بدلاً من التأكيد المرضي.

تم متابعة المريضة خلال عرضها الحاد، لكن النتائج طويلة المدى غير موصوفة في هذا التقرير. عادةً ما تحل RCVS في غضون أسابيع إلى أشهر، لكن بعض المرضى قد يعانون من أعراض مستمرة أو مضاعفات.

يمثل الارتباط بين RCVS واعتلال عضلة القلب تاكوتسوبو، وإن كان معقولاً بناءً على محفزات وفسيولوجيا مرضية متشابهة، ارتباطًا بدلاً من علاقة سببية مثبتة في هذه الحالة الفردية.

توصيات للمرضى

بناءً على هذه الحالة، يجب على المرضى:

1. التماس العناية الطبية الفورية لأي صداع مفاجئ شديد يختلف عن الصداع السابق
2. وصف الأعراض بدقة لمقدمي الرعاية الطبية، بما في ذلك التوقيت، والشدة، والأحداث المحفزة
3. مواصلة الأدوية الموصوفة ما لم يُ instructed بخلاف ذلك من قبل مقدم الرعاية الصحية، حتى لو اشتبه في تأثير جانبي محتمل
4. المتابعة بشكل مناسب بعد زيارات قسم الطوارئ لأعراض خطيرة
5. مناقشة مخاطر وفوائد العلاج الهرموني مع مقدم الرعاية الصحية، خاصة إذا كان لديهم عوامل خطر قلبية وعائية أخرى
6. إدارة الإجهاد بشكل فعال through آليات تكيف صحية، مع إدراك أن الإجهاد العاطفي الشديد يمكن أن يكون له عواقب صحية جسدية

يجب أن يفهم المرضى أيضًا أنه على الرغم من أهمية تخفيف الألم، إلا أنه لا يلغي الحاجة إلى تحديد السبب الكامن للأعراض الشديدة. يجب أن يستمر التقييم الشامل alongside العلاج العرضي.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: الحالة 18-2024: امرأة تبلغ 64 عامًا مع أسوأ صداع في حياتها

المؤلفون: Jonathan A. Edlow, M.D., Aneesh B. Singhal, M.D., and Javier M. Romero, M.D.

النشر: The New England Journal of Medicine, 13 يونيو 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402484

هذه المقالة الموجهة للمرضى تستند إلى أبحاث خضعت لمراجعة الأقران من مجلة New England Journal of Medicine. وهي تحافظ على جميع المعلومات الطبية الهامة من دراسة الحالة الأصلية مع جعلها متاحة للمرضى المتعلمين.