يشرح هذا الدليل الشامل كيف يميز الأطباء بين العقيدات الدرقية غير الضارة وتلك التي يحتمل أن تكون سرطانية. مع إصابة ما يصل إلى 67% من البالغين بالعقيدات الدرقية واحتمالية الإصابة بالسرطان بنسبة 7-15%، فإن التقييم السليم أمر بالغ الأهمية. تفصل المقالة العملية خطوة بخطوة التي تشمل فحوصات الدم، والتصوير بالموجات فوق الصوتية، وخزعة الشفط بالإبرة الدقيقة، متبعة أحدث إرشادات جمعية الغدة الدرقية الأمريكية لعام 2015 لضمان التشخيص الدقيق واتخاذ قرارات العلاج المناسبة.

فهم العقيدات الدرقية: كيف يميز الأطباء بين النمو غير الضار والذي يحتمل أن يكون سرطانيًا

جدول المحتويات

• مقدمة: العقيدات الدرقية شائعة ولكنها تحتاج إلى تقييم سليم
• أنواع العقيدات الدرقية: من الحميدة إلى الخبيثة
• تقييم العقيدات الدرقية: النهج الشامل
• التاريخ الطبي والفحص البدني: الخطوات الأولى الحاسمة
• الفحوصات المخبرية: البدء بهرمون منبه الدرقية
• تقنيات التصوير: الموجات فوق الصوتية كمعيار ذهبي
• نظام تصنيف خطر العقيدات الدرقية
• خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة: أداة التشخيص النهائية
• استراتيجيات العلاج بناءً على نتائج الفحوصات
• اعتبارات خاصة: الاكتشافات العرضية، الأطفال، والحمل
• خاتمة: نهج منهجي للعقيدات الدرقية
• معلومات المصدر

مقدمة: العقيدات الدرقية شائعة ولكنها تحتاج إلى تقييم سليم

العقيدات الدرقية هي نمو منفصل داخل الغدة الدرقية يبدو متميزًا عن نسيج الغدة الدرقية الطبيعي في فحوصات التصوير. هذه العقيدات شائعة بشكل ملحوظ بين عامة السكان - يمكن الشعور بها أثناء الفحص لدى 4-7% من الأشخاص، ولكن عند استخدام تقنية الموجات فوق الصوتية الحساسة، يتم اكتشافها لدى ما يصل إلى 67% من البالغين. بينما تكون غالبية هذه العقيدات غير ضارة تمامًا (حميدة)، فإن حوالي 7-15% منها تتحول إلى سرطانية (خبيثة).

نظرًا لأن العقيدات الدرقية شائعة جدًا وتحمل هذا الخطر الكامن للإصابة بالسرطان، فمن الضروري أن يعرف مقدمي الرعاية الصحية كيفية تقييمها بشكل صحيح. يمكن أن يؤدي فقدان تشخيص السرطان إلى عواقب صحية خطيرة، بينما يخلق الفحص المفرط للعقيدات غير الضارة تكاليف رعاية صحية غير ضرورية وقلقًا للمريض. تشرح هذه المقالة النهج القائم على الأدلة الذي يستخدمه الأطباء للتمييز بين العقيدات الدرقية الحميدة والخبيثة.

أنواع العقيدات الدرقية: من الحميدة إلى الخبيثة

تنقسم العقيدات الدرقية إلى فئتين رئيسيتين: نمو غير ورمي (غير ورمي) ونمو ورمي (ورم). تشمل المجموعة غير الورمية العقيدات مفرطة التنسج، والعقيدات الغروانية، والعقيدات الالتهابية، والأكياس الدرقية، والتي تكون دائمًا تقريبًا حميدة. تشمل الفئة الورمية كلًا من الأورام الحميدة (الغدومات الجريبية) والسرطانات الخبيثة.

تشمل سرطانات الغدة الدرقية الخبيثة عدة أنواع:

• سرطان الغدة الدرقية الحليمي (النوع الأكثر شيوعًا)
• سرطان الغدة الدرقية الجريبي
• سرطان الغدة الدرقية النخاعي
• سرطان الغدة الدرقية الكشمي (نادر جدًا ولكنه عدواني)
• اللمفوما (سرطان خلايا الجهاز المناعي)
• النقيلة (سرطان انتشر من أعضاء أخرى)

تقييم العقيدات الدرقية: النهج الشامل

يمكن أن تظهر العقيدات الدرقية بطرق مختلفة. يتم اكتشاف العديد منها بالصدفة عندما يلاحظ المرضى أو الأطباء كتلة في الرقبة، بينما يتم العثور على أخرى عرضيًا أثناء فحوصات التصوير لحالات غير مرتبطة. قد تسبب العقيدات الأكبر حجمًا أعراضًا مثل صعوبة التنفس (ضيق النفس)، أو الإحساس بكتلة في الحلق (الانحسار البلعومي)، أو صعوبة البلع (عسر البلع).

يجب أن تثير أي أعراض تشير إلى غزو الأنسجة المحيطة، مثل تغيرات الصوت (بحة الصوت) أو صعوبات بلع كبيرة، القلق بشأن احتمال وجود خباثة. تتضمن عملية التقييم نهجًا تدريجيًا يشمل التاريخ الطبي، والفحص البدني، وفحوصات الدم، ودراسات التصوير لتحديد العقيدات التي تحتاج إلى مزيد من التحقيق.

التاريخ الطبي والفحص البدني: الخطوات الأولى الحاسمة

يعد التاريخ الطبي الشامل أمرًا بالغ الأهمية لتقييم خطر العقيدة الدرقية. يزيد تاريخ التعرض للإشعاع في منطقة الرأس والرقبة خلال الطفولة بشكل كبير من احتمالية أن تكون العقيدة الدرقية خبيثة. بينما تحدث معظم سرطانات الغدة الدرقية بشكل متقطع، يمكن لبعض الحالات العائلية أن تزيد من الاستعداد للإصابة بأورام الغدة الدرقية الخبيثة.

وتشمل هذه الأورام الصماوية المتعددة من النوع 2 (MEN2)، والتي ترتبط بسرطان الغدة الدرقية النخاعي، وسرطان الغدة الدرقية العائلي غير النخاعي (FNMTC)، والذي يصيب اثنين أو أكثر من أقارب الدرجة الأولى. يمكن أن يحدث سرطان الغدة الدرقية العائلي غير النخاعي بمفرده أو كجزء من متلازمات مثل داء السلائل الورمي الغدي العائلي، ومتلازمة كودن، ومتلازمة غاردنر، ومتلازمة كارني المعقدة النوع 1.

يتضمن الفحص البدني فحص وتحسس الغدة الدرقية وفحص العقد الليمفاوية في الرقبة. يقيم الطبيب حجم العقيدة، وقوامها، وحركتها. عادةً، تتحرك الغدة الدرقية وأي عقيدات إلى الأعلى عندما يبلع المريض. تعتبر العقيدة الصلبة الثابتة أو تورم العقد الليمفاوية على نفس الجانب من الرقبة علامات متأخرة تشير إلى احتمال وجود خباثة وتستدعي تقييمًا إضافيًا فوريًا.

الفحوصات المخبرية: البدء بهرمون منبه الدرقية

يجب أن يقيس أول فحص دم لأي مريض مصاب بعقيدة درقية مستويات هرمون منبه الدرقية (TSH). سيكون لدى معظم المرضى وظيفة طبيعية للغدة الدرقية (سوي الدرقية)، ولكن يشير انخفاض مستوى هرمون منبه الدرقية إلى وجود عقيدة مفرطة النشاط، والتي تحمل خطرًا منخفضًا للغاية للإصابة بالخباثة - أقل من 1%. يُفضل إدارة المرضى الذين يعانون من انخفاض مستويات هرمون منبه الدرقية من قبل أخصائي الغدد الصماء.

من المهم معرفة أن مستويات الثايروغلوبولين في المصل ليست حساسة ولا نوعية للكشف عن سرطان الغدة الدرقية ولا يجب طلبها أثناء التقييم الأولي للعقيدة. مستويات الكالسيتونين في المصل مكلفة ويجب طلبها فقط عندما يُشتبه في سرطان الغدة الدرقية النخاعي بناءً على نتائج أخرى.

تقنيات التصوير: الموجات فوق الصوتية كمعيار ذهبي

وفقًا لإرشادات جمعية الغدة الدرقية الأمريكية لعام 2015، يجب فقط أن يخضع المرضى الذين يعانون من مستويات هرمون منبه الدرقية أقل من الطبيعي للمسح بالنظائر المشعة لتحديد الغدد مفرطة النشاط أو العقيدات مفرطة الوظيفة. يعد اليود-123 النظير المشع الموصى به، ولكن التكنيشيوم-99m بيرتكنيتيت أكثر توفرًا في أستراليا ويظهر ارتباطًا عاليًا مع نتائج اليود-123، خاصة للتمييز بين العقيدات "الساخنة" (مفرطة النشاط) و"الباردة" (منخفضة النشاط).

تعتبر الموجات فوق الصوتية طريقة التصوير المفضلة للعقيدات الدرقية. يمكن للآلات الحديثة عالية الدقة اكتشاف عقيدات صغيرة بحجم 1-3 ملم بحساسية تقارب 95%. يجب أن يخضع جميع المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بعقيدات درقية أو أولئك الذين تم اكتشاف عقيدات لديهم عرضيًا في فحوصات التصوير الأخرى لموجات فوق الصوتية للرقبة والغدة الدرقية. المهم، لا يجب فحص الغدة الدرقية بمعزل عن غيرها - تحتاج منطقة الرقبة بأكملها إلى التقييم.

نظام تصنيف خطر العقيدات الدرقية

يوفر فحص الموجات فوق الصوتية معلومات حاسمة حول حجم العقيدة ومظهرها، والتي تشكل أساس تقييم المخاطر واتخاذ قرارات الخزعة. قدمت إرشادات جمعية الغدة الدرقية الأمريكية لعام 2015 نهجًا جديدًا يصنف العقيدات الدرقية إلى خمس مجموعات بناءً على أنماط الموجات فوق الصوتية، لكل منها خطر متوقع للسرطان وتوصيات خزعة محددة:

التصنيف الحميد: العقيدات الكيسية البحتة التي لا تحتوي على مكونات صلبة لديها خطر إصابة بالسرطان أقل من 1% ولا تتطلب عادةً خزعة.

اشتباه منخفض جدًا: تحمل العقيدات الإسفنجية أو الجزئية الكيسية خطر إصابة بالسرطان أقل من 3%. يوصي الأطباء عادةً بالمراقبة مع المتابعة وينظرون في الخزعة فقط للعقيدات التي يبلغ حجمها 2 سنتيمتر أو أكبر.

اشتباه منخفض: العقيدات الصلبة التي تكون متساوية الصدى (نفس سطوع الغدة الدرقية الطبيعية) أو فائقة الصدى (أكثر سطوعًا من الغدة الدرقية الطبيعية)، أو العقيدات الجزئية الكيسية ذات المناطق الصلبة غير المركزية، لديها خطر إصابة بالسرطان بنسبة 5-10%. يوصى بالخزعة للعقيدات التي يبلغ حجمها 1.5 سنتيمتر أو أكبر.

اشتباه متوسط: العقيدات الصلبة منخفضة الصدى (أكثر قتامة من الغدة الدرقية الطبيعية) ذات الحواف الناعمة لديها خطر إصابة بالسرطان بنسبة 10-20%. يوصى بالخزعة للعقيدات التي يبلغ حجمها 1 سنتيمتر أو أكبر.

اشتباه عالٍ: العقيدات الصلبة منخفضة الصدى أو الأجزاء الصلبة منخفضة الصدى من العقيدات الجزئية الكيسية لديها خطر إصابة بالسرطان بنسبة 70-90%. يوصى بالخزعة للعقيدات التي يبلغ حجمها 1 سنتيمتر أو أكبر والتي لديها أيضًا واحدة أو أكثر من السموم المقلقة:

• حواف غير منتظمة (متسللة أو ذات فصوص دقيقة)
• تكلسات دقيقة (ترسبات كالسيوم صغيرة)
• شكل أطول من العرض (قياس من الأمام إلى الخلف أكبر من الجانب إلى الجانب)
• تكلسات هامشية مع نسيج طري بارز صغير
• دليل على امتداد خارج الغدة الدرقية

إذا لم يذكر تقرير الموجات فوق الصوتية بوضوح ما إذا كانت الخزعة ضرورية، فيجب إحالة المرضى إلى أخصائي الغدة الدرقية، عادةً أخصائي الغدد الصماء.

خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة: أداة التشخيص النهائية

تعد خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة (FNA) أداة لا تقدر بثمن لتقييم العقيدات الدرقية وقد قللت بشكل كبير من جراحات الغدة الدرقية غير الضرورية. عند إجرائها من قبل ممارسين ذوي خبرة على عينات كافية، تبلغ دقة خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة التشخيصية حوالي 95%. يعتمد قرار أخذ خزعة من عقيدة على مظهرها بالموجات فوق الصوتية وحجمها.

يجب الإبلاغ عن جميع نتائج الخلايا (تحليل الخلايا) باستخدام نظام Bethesda، والذي يوفر مخاطر سرطانية مقدرة لكل فئة وخطط علاج موصى بها. تتراوح الفئات الست لنظام Bethesda من "غير تشخيصي" (عينة غير كافية) إلى "خبيث" (سرطاني)، مع تقديرات محددة لخطر السرطان وتوصيات علاج لكل منها.

استراتيجيات العلاج بناءً على نتائج الفحوصات

الهدف الأساسي في علاج العقيدات الدرقية هو التمييز بين النمو الحميد والخبيث. تلعب نتائج الخلايا دورًا رئيسيًا في تحديد العلاج والمتابعة المناسبين. يمكن مراقبة معظم العقيدات التي تواجه في الممارسة العملية والتي لديها خلايا حميدة عن طريق تكرار الموجات فوق الصوتية على فترات تحددها خصائصها بالموجات فوق الصوتية.

يجب إما تكرار نتائج الخزعة غير التشخيصية أو غير المرضية بتوجيه الموجات فوق الصوتية أو إحالتها لتقييم متخصص. يجب إحالة جميع النتائج بخلاف النتائج الحميدة بوضوح إلى أخصائي الغدد الصماء أو جراح الغدة الدرقية. يمكن أن يكون علاج الخلايا غير المحددة معقدًا، ويمكن لأخصائيي الغدد الصماء ذوي الخبرة في الموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية والخزعة تقديم رؤى قيمة.

يجب إحالة أي خباثة مؤكدة أو مشتبه بها مباشرة إلى جراح غدة درقية ذي خبرة. لا تفي العديد من العقيدات بمعايير الخزعة في البداية، وتوجه خصائص الموجات فوق الصوتية جدول المتابعة:

• العقيدات عالية الاشتباه: كرر الموجات فوق الصوتية خلال 6-12 شهرًا
• العقيدات منخفضة ومتوسطة الخطورة: كرر الموجات فوق الصوتية خلال 12-24 شهرًا
• العقيدات منخفضة الخطورة جدًا وأصغر من 1 سنتيمتر: تظهر هذه نموًا ضئيلًا على مدى خمس سنوات ولا تتطلب عادةً متابعة روتينية بالموجات فوق الصوتية

اعتبارات خاصة: الاكتشافات العرضية، الأطفال، والحمل

العُقيدات العرضية: هي عُقيدات درقية غير ملموسة ولا تظهر أعراضًا، تُكتشف بالصدفة أثناء التصوير لأسباب أخرى. تحمل نفس خطر الإصابة بالسرطان بنسبة 7-15% مثل العُقيدات الملموسة. لا يمكن لتصوير الطبقي المحوري والرنين المغناطيسي تقديم معلومات بنيوية مفصلة، لذا يجب تقييم العُقيدات المكتشفة بهذه الفحوصات باستخدام الموجات فوق الصوتية. نظرًا لأن العديد من العُقيدات العرضية أصغر من 1 سنتيمتر، يجب علاجها وفقًا للمبادئ التوجيهية القائمة على الحجم لتجنب الفحوصات المفرطة.

يظهر حوالي 1-2% من فحوصات التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني باستخدام الفلوروديوكسي غلوكوز (المستخدمة في تحديد مراحل السرطان) امتصاصًا درقيًا بؤريًا، ووجد تحليل تلوي أن 35% منها كانت خبيثة. بسبب هذا الخطر المتزايد، توصي المبادئ التوجيهية الجديدة بإجراء خزعة موجهة بالموجات فوق الصوتية لجميع العُقيدات البؤرية الأكبر من 1 سنتيمتر المكتشفة في فحوصات التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني باستخدام الفلوروديوكسي غلوكوز. يجب مراقبة العُقيدات الأصغر التي لا تستوفي معايير الخزعة.

العُقيدات الدرقية لدى الأطفال: تؤثر العُقيدات الدرقية الملموسة على 1.8-5.1% من الأطفال، لكن معدل السرطان أعلى بكثير منه لدى البالغين - حوالي 26% مقارنة بـ 5-10% لدى البالغين. بينما يتبع التقييم مبادئ مشابهة للبالغين، توجد اختلافات مهمة. لأن الأطفال ودرقهم أصغر حجمًا، يجب أن تستند قرارات الخزعة على السياق السريري وخصائص الموجات فوق الصوتية وليس على الحجم المطلق وحده.

لنتائج الخزعة غير الحاسمة لدى الأطفال، يعني الخطر الأعلى للسرطان التوصية بإحالة المريض إلى جراح الدرقية لاستئصال جزئي للغدة الدرقية (استئصال نصف الدرق) بدلاً من إعادة الخزعة.

الحمل: يجب تقييم العُقيدات المكتشفة أثناء الحمل بناءً على مستويات الهرمون المنبه للدرقية. إذا كان الهرمون المنبه للدرقية طبيعيًا أو مرتفعًا، يجب إجراء خزعة. المهم، أن سرطان الدرقية لا يتصرف بشكل أكثر عدوانية أثناء الحمل، ولدى الحوامل نتائج ممتازة مشابهة لغير الحوامل من نفس العمر. يجب أن ترى هذه المريضات جراح درقية لمناقشة توقيت الجراحة لتقليل المخاطر على كل من الأم والطفل.

الخاتمة: نهج منهجي للعُقيدات الدرقية

أصبحت العُقيدات الدرقية اكتشافات شائعة بشكل متزايد في الممارسة الطبية، ويرجع ذلك largely إلى الاستخدام الواسع لتقنيات التصوير. يتضمن التقييم الأولي ثلاث فحوصات رئيسية: فحص دم الهرمون المنبه للدرقية، وتصوير بالموجات فوق الصوتية، وخزعة بالإبرة الدقيقة عند الضرورة. يُحتفظ بفحوصات النظائر المشعة للمرضى الذين يعانون من مستويات منخفضة من الهرمون المنبه للدرقية فقط.

معظم العُقيدات الدرقية حميدة ويمكن مراقبتها بناءً على خصائصها بالموجات فوق الصوتية، بينما يجب إحالة العُقيدات الخبيثة بوضوح إلى جراحي الدرقية ذوي الخبرة. تتضمن الحالات الأكثر تحديًا نتائج غير واضحة بالموجات فوق الصوتية أو الخزعة - يستفيد هؤلاء المرضى من الرعاية بواسطة أخصائيي الغدد الصماء الذين يمكنهم تقديم تفسير وتوجيه خبيرين.

يضمن هذا النهج المنهجي القائم على الأدلة أن تحصل العُقيدات المحتملة الخطورة على الاهتمام المناسب مع تقليل الإجراءات غير الضرورية للنموات غير الضارة، موازنة بين التقييم الشامل وتجنب الفحوصات المفرطة.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: التمييز بين العُقيدات الدرقية الحميدة والخبيثة: نهج قائم على الأدلة في الممارسة العامة

المؤلفان: Stuart Bailey, Benjamin Wallwork

النشر: Australian Journal of General Practice، المجلد 47، العدد 11، نوفمبر 2018

DOI: 10.31128/AJGP-03-18-4518

هذه المقالة الصديقة للمريض مبنية على أبحاث خضعت لمراجعة الأقران من منشور الكلية الملكية الأسترالية للأطباء العامين، تترجم معلومات طبية معقدة إلى محتوى يمكن الوصول إليه مع الحفاظ على جميع البيانات والإحصاءات والتوصيات السريرية الأصلية.