فهم الآفات العظمية غير المتوقعة: دليل المريض لنظام تصنيف Bone-RADS

جدول المحتويات

• المقدمة: أهمية هذه الإرشادات
• ما تغطيه هذه الإرشادات
• كيف تُصنف الآفات العظمية
• فئات التدبير الأربع (Bone-RADS)
• تقييم الآفات العظمية المكتشفة بالتصوير المقطعي المحوسب
• تقييم الآفات العظمية المكتشفة بالرنين المغناطيسي
• العوامل السريرية المهمة
• ما لا تستطيع هذه الإرشادات تحديده
• توصيات المريض والخطوات التالية
• معلومات المصدر

المقدمة: أهمية هذه الإرشادات

غالباً ما تُكتشف الآفات العظمية المفردة غير المتوقعة أثناء إجراء فحوص التصوير المقطعي المحوسب (CT) والرنين المغناطيسي (MRI) لأسباب طبية غير مرتبطة. رغم شيوع هذه الاكتشافات، فقد كانت الإرشادات الواضحة والمتسقة لتدبير هذه الاكتشافات العارضة غير متوفرة حتى الآن. أدركت جمعية الأشعة الهيكلية هذه الفجوة وشكلت فريقاً مكوناً من 12 أخصائياً في تصوير العظام وجراحاً واحداً لأورام العظام لوضع خوارزميات تدبير قائمة على الأدلة.

راجع هؤلاء الخبراء الأدبيات الطبية الحالية ودمجوا خبراتهم السريرية لإنشاء نظام الإبلاغ والبيانات العظمي (Bone-RADS). يزود هذا النظام أخصائيي الأشعة، خاصة غير المتخصصين في العظام، بمسارات واضحة لتحديد متى يمكن تجاهل آفة عظمية بأمان، أو تحتاج إلى تصوير إضافي، أو تتطلب مراقبة بمرور الوقت، أو تستدعي إجراء خزعة فورية وإحالة إلى أخصائي. خضعت الإرشادات لمراجعة وتنقيح مكثفين بناءً على ملاحظات مجتمع الأشعة الأوسع قبل النشر.

الهدف الأساسي من هذه الإرشادات هو تقديم توصيات متسقة قائمة على الأدلة لتدبير الاكتشافات العظمية العارضة مع تقليل القلق غير الضروري للمريض والفحوص الإضافية والإجراءات. يركز النظام على التعرف الصحيح على الآفات الحميدة حقاً التي لا تتطلب أي إجراء إضافي، مما يضمن عدم تعرض المرضى لمتابعة غير ضرورية للنتائج غير الضارة.

ما تغطيه هذه الإرشادات

تتناول هذه الإرشادات تحديداً الآفات العظمية المفردة المكتشفة بشكل غير متوقع في فحوص التصوير المقطعي المحوسب والرنين المغناطيسي للبالغين. ركزت اللجنة على الآفات المفردة لأن المرضى الذين يعانون من آفات متعددة غالباً ما يكون لديهم سرطان نقيلي أو حالات جهازية تتطلب عادةً خزعة وإحالة إلى أخصائي الأورام بغض النظر عن خصائص التصوير. لا تنطبق الإرشادات على الأطفال، حيث إن المرضى الأطفال لديهم أنواع مختلفة من الآفات العظمية ومظاهر نخاع عظمي فريدة تتطلب اعتباراً منفصلاً.

صُممت الخوارزميات خصيصاً للآفات غير المرتبطة بالسبب الذي أُجري التصوير من أجله. على سبيل المثال، إذا أُجري تصوير بالرنين المغناطيسي للكتف لتقييم ألم الكفة المدورة وكشف عن آفة عظمية، فإن تلك الآفة تعتبر عارضة إذا لم تكن تسبب أعراض الكتف. تساعد الإرشادات في تحديد ما إذا كانت تلك الآفة تتطلب اهتماماً أو يمكن تجاهلها بأمان.

من المهم فهم أن هذه الإرشادات توفر إطاراً للتقييم ولكن لا يمكنها أن تحل محل الحكم السريري الخبير أو تأخذ في الاعتبار الظروف الفردية للمريض. توحد هذه الإرشادات النهج تجاه هذه الاكتشافات الشائعة ولكنها لا تتناول قرارات التدبير المتقدمة مثل الجراحة أو الإشعاع أو العلاج الكيميائي أو العلاج بالتذرية، والتي تظل خارج نطاقها.

كيف تُصنف الآفات العظمية

تُصنف الآفات العظمية بشكل مختلف اعتماداً على ما إذا كانت مكتشفة بفحوص التصوير المقطعي المحوسب أو الرنين المغناطيسي. في فحوص التصوير المقطعي المحوسب، تُصنف الآفات حسب كثافتها مقارنة بالعظم الطبيعي، بينما يركز تصنيف الرنين المغناطيسي على خصائص الإشارة المرئية في متتابعات التصوير المختلفة.

في فحوص التصوير المقطعي المحوسب، تُصنف الآفات إما كآفات ناقصة الكثافة (أغمق من العظم الطبيعي)، أو متصلبة (أكثف من العظم الطبيعي)، أو مختلطة الكثافة (مزيج من مناطق فاتحة وداكنة). تُعرّف الآفات ناقصة الكثافة بأن لديها تخامداً أقل من العظم التربيقي الطبيعي في أكثر من 90% من حجمها، وتقاس عادة بين 0 و200 وحدة هاونسفيلد (HU)، وهي القياس القياسي للكثافة في فحوص التصوير المقطعي المحوسب. تقاس الآفات الدهنية التي تحتوي على دهون مجهرية بين -120 و -30 وحدة هاونسفيلد.

الآفات المتصلبة لها كثافة أعلى من العظم المحيط، بينما تحتوي الآفات مختلطة الكثافة على كميات متقاربة من المكونات المتصلبة وناقصة الكثافة. تشمل الآفات المتصلبة الشائعة الجزر العظمية (التعظّم الداخلي) والنقائل الأرومية العظمية، بينما تشمل الآفات مختلطة الكثافة غالباً الآفات الليفية العظمية الحميدة وأورام الغضاريف وموت العظم (نخر العظام) وأكياس المفصل التنكسية.

للآفات المكتشفة بالرنين المغناطيسي، تُصنف الآفات أولاً حسب مظهرها في صور الترجيح T1 إما كفرط إشارة (أكثر إشراقاً من العضلة) أو متساوية الإشارة/ناقصة الإشارة (نفس الإشراق أو أغمق من العضلة). قد تحتوي آفات فرط الإشارة T1 على دهون، مثل الورم الوعائي العظمي أو نخاع العظم الأحمر، بينما تقع معظم الأورام والنقائل في فئة متساوية الإشارة/ناقصة الإشارة. تُوصف هذه الآفات further بمظهرها في صور الترجيح T2 كآفات ناقصة الإشارة (داكنة)، أو متوسطة الشدة، أو فرط إشارة (مشرقة جداً، تشبه السائل).

فئات التدبير الأربع (Bone-RADS)

يقدم نظام Bone-RADS أربع توصيات تدبير واضحة توجه ما يجب أن يحدث بعد ذلك عند اكتشاف آفة عظمية عارضة:

Bone-RADS 1: تجاهل - الآفة حميدة بوضوح ولا تتطلب فحوصاً إضافية أو مراقبة أو علاج. تشمل الأمثلة الجزر العظمية (التعظّم الداخلي)، والأورام الليفية غير المتعظمة، وترسبات نخاع العظم الأحمر النموذجية. تمتلك هذه الآفات سمات مميزة تسمح لأخصائيي الأشعة بتحديدها بثقة عالية.

Bone-RADS 2: إجراء تصوير بطريقة مختلفة - التصوير الحالي لا يصف الآفة بشكل كامل، لذا هناك حاجة إلى تصوير إضافي بتقنية مختلفة. قد يتضمن ذلك الحصول على تصوير بالرنين المغناطيسي إذا اكتشفت الآفة بالتصوير المقطعي المحوسب، أو تصوير مقطعي محوسب إذا اكتشفت بالرنين المغناطيسي، أو فحوص متخصصة محتملة مثل فحوص التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني أو فحوص العظام لمزيد من التقييم.

Bone-RADS 3: إجراء تصوير متابعة - الآفة غير محددة ولكن لا تظهر سمات مقلقة. التوصية هي تكرار نفس التصوير بعد فترات زمنية محددة للتحقق من التغيرات. جدول المتابعة القياسي هو التصوير بعد 6 أشهر، ثم بعد 6 أشهر أخرى (12 شهراً من الاكتشاف)، ثم بعد 12 شهراً بعد ذلك (24 شهراً من الاكتشاف) لمدة مراقبة إجمالية سنتين.

Bone-RADS 4: خزعة و/أو إحالة إلى أخصائي الأورام - تظهر الآفة سمات مقلقة تشير إلى احتمال الخباثة أو الحاجة إلى علاج. تطلق هذه التوصية إجراءً إضافياً فورياً، يبدأ عادةً بالإحالة إلى أخصائي أورام العظام الذي سيحدد ما إذا كانت الخزعة أو العلاج الجراحي أو تدبير آخر مناسباً.

تقييم الآفات العظمية المكتشفة بالتصوير المقطعي المحوسب

تختلف عملية التقييم للآفات ناقصة الكثافة مقابل الآفات المتصلبة/مختلطة الكثافة المكتشفة في فحوص التصوير المقطعي المحوسب. لجميع الآفات، الخطوة الأولى هي تقييم السمات المقلقة التي تستدعي على الفور تصنيف Bone-RADS 4.

تشمل السمات المقلقة الألم الذي يعزى تحديداً إلى الآفة، أو مشاركة القشرة (بما في ذلك تدمير العظم، أو النفقية، أو التموج، أو التوسع، أو التثخن)، أو امتداد الأنسجة الرخوة beyond العظم، أو كسر مرضي (كسر عبر عظم غير طبيعي)، أو تفاعل سمحاقي عدواني (أنماط تشكل عظمي جديد تشير إلى نمو سريع). أي من هذه السمات يصنف الآفة تلقائياً كـ Bone-RADS 4، مما يتطلب خزعة و/أو إحالة إلى أخصائي الأورام.

للآفات ناقصة الكثافة بدون سمات مقلقة، الخطوة التالية هي تحديد ما إذا كان المريض يعاني من ورم خبيث معروف ينتشر عادةً إلى العظام (مثل سرطان الكلى أو البروستاتا أو الثدي أو الرئة أو الغدة الدرقية). إذا كانت الإجابة نعم، تُصنف الآفة كـ Bone-RADS 2 (حاجة إلى تصوير مختلف) أو Bone-RADS 3 (تصوير متابعة) لضمان أنها ليست نقيلة جديدة.

إذا لم يكن هناك تاريخ للسرطان، يتحقق أخصائي الأشعة من وجود دهون داخل الآفة (أقل من -30 وحدة هاونسفيلد)، مما يشير إلى حالات حميدة مثل الورم الشحمي داخل العظم، أو الورم الوعائي، أو نخاع العظم الأحمر (Bone-RADS 1). يبحث أخصائي الأشعة أيضاً عن السمات المميزة لخمس كيانات حميدة محددة: خلل التنسج الليفي، والورم الليفي غير المتعظم، والورم الغضروفي، والكيس تحت الغضروفي، والورم الوعائي. إذا تطابقت الآفة تماماً مع أي من هذه الأنماط، تُصنف كـ Bone-RADS 1.

الآفات التي لا تناسب هذه الفئات الحميدة ولكن تفتقر إلى السمات المقلقة قد تمثل حالات مختلفة بما في ذلك الأكياس العظمية تمددية الأوعية، أو الأكياس العظمية وحيدة الحجرة، أو الأورام ذات الخلايا العملاقة، أو الأورام الأرومية الغضروفية، أو الساركومة الغضروفية ذات الخلايا الصافية، أو الورم النقوي، أو النقائل. تتلقى هذه عادةً تصنيف Bone-RADS 4، على الرغم من أن بعض الحالات غير المحددة قد تُصنف كـ Bone-RADS 2 أو 3 بناءً على خصائص تصوير محددة.

تتبع عملية التقييم للآفات المتصلبة/مختلطة الكثافة مساراً مشابهاً، beginning بتقييم السمات المقلقة التي تستدعي إحالة فورية (Bone-RADS 4). بدون سمات مقلقة، يأخذ التقييم في الاعتبار تاريخ السرطان وخصائص التصوير المحددة التي قد تشير إلى حالات حميدة مثل الجزر العظمية، أو الأورام الليفية غير المتعظمة الملتئمة، أو احتشاءات العظام، أو مرض باجيت.

تقييم الآفات العظمية المكتشفة بالرنين المغناطيسي

يبدأ تقييم الرنين المغناطيسي بتقييم مظهر الآفة في صور الترجيح T1. إذا لم تكن هناك متتابعة T1 متاحة، توصي الإرشادات بعودة المريض لإجراء تصوير إضافي يشمل متتابعات الترجيح T1، حيث أن هذه المعلومات ضرورية للتصنيف السليم.

تُقيم آفات فرط الإشارة T1 (أكثر إشراقاً من العضلة) لمحتوى الدهون باستخدام تصوير الانزياح الكيميائي، الذي يمكنه اكتشاف الدهون المجهرية. الآفات التي تحتوي على دهون تكون عادةً حميدة (Bone-RADS 1)، بما في ذلك الأورام الشحمية داخل العظم، والأورام الوعائية، وترسبات نخاع العظم الأحمر. قد تُصنف الآفات التي تفتقر إلى الدهون ولكن لها سمات حميدة مميزة أيضاً كـ Bone-RADS 1.

تتطلب آفات متساوية الإشارة أو ناقصة الإشارة T1 (نفس الإشراق أو أغمق من العضلة) التقييم على صور الترجيح T2. قد تمثل آفات ناقصة الإشارة T2 (داكنة) جزراً عظمية، أو نقائل أرومية عظمية، أو آفات كثيفة أخرى، بينما قد تشمل آفات فرط الإشارة T2 (مشرقة جداً، شبيهة بالسائل) الأورام الغضروفية، أو الأكياس العظمية البسيطة، أو آفات أخرى تحتوي على سائل.

يساعد التصوير بعد التباين (بعد حقن التباين الوريدي) في التمييز بين الآفات الشبيهة بالكيس والأورام الصلبة. تثير المكونات الصلبة المعززة القلق بشأن الخباثة، بينما تكون المساحات المملوءة بالسائل غير المعززة أكثر مميزة للأكياس الحميدة. كما هو الحال في تقييم التصوير المقطعي المحوسب، فإن السمات المقلقة مثل الألم الذي يعزى إلى الآفة، أو تدمير القشرة، أو امتداد الأنسجة الرخوة، أو المظهر العدواني تصنف الآفة تلقائياً كـ Bone-RADS 4 بغض النظر عن الخصائص الأخرى.

العوامل السريرية المهمة

تؤثر عدة عوامل سريرية بشكل كبير على كيفية تدبير الآفات العظمية. الأهم هو ما إذا كان المريض لديه تاريخ معروف للسرطان الذي ينتشر عادةً إلى العظام، خاصة سرطانات الكلى والبروستاتا والثدي والرئة والغدة الدرقية. في هؤلاء المرضى، حتى الآفات ذات المظهر الحميد قد تتطلب تقييماً أكثر عدوانية لاستبعاد النقائل.

الألم الناتج تحديدًا عن الآفة هو عامل حاسم آخر. ومع ذلك، فإن تحديد ما إذا كان الألم صادرًا عن الآفة أو عن حالات أخرى يمكن أن يكون تحديًا. على سبيل المثال، إذا تم اكتشاف آفة عظمية عرضية في تصوير الرنين المغناطيسي للكتف الذي أُجري لألم الكفة المدورة، فقد تكون هناك حاجة إلى استشارة جراحة العظام لتحديد ما إذا كانت الآفة تسبب الألم أم أن الكفة المدورة هي مصدر الألم الحقيقي.

تشدد المبادئ التوجيهية على أنها تنطبق فقط على الآفات المنفردة المكتشفة عرضيًا. المرضى الذين يعانون من آفات متعددة يحتاجون عادةً إلى نهج علاجي مختلف، حيث تشير الآفات العظمية المتعددة في كثير من الأحيان إلى مرض نقيل أو حالات جهازية تستدعي تقييمًا شاملاً بغض النظر عن مدى ظهور الآفات الفردية حميدة.

هذه العوامل السريرية مجتمعة مع خصائص التصوير تساعد في تحديد فئة Bone-RADS المناسبة والتوصيات العلاجية اللاحقة. صُمم النظام لتحقيق التوازن بين التقييم الشامل وتجنب الإجراءات غير الضرورية، خاصة للآفات الحميدة بوضوح.

ما لا يمكن لهذه المبادئ التوجيهية تحديده

على الرغم من أن هذه المبادئ التوجيهية توفر إطارًا قيمًا لعلاج الآفات العظمية العرضية، إلا أن لها قيودًا مهمة. لا يمكنها تقديم تشخيصات محددة لكل آفة—بدلاً من ذلك، تقدم مسارات علاجية بناءً على خصائص التصوير والسياق السريري. بعض الآفات ذات السمات غير النمطية أو المتداخلة قد لا تتناسب بدقة مع الخوارزميات.

لا تتناول المبادئ التوجيهية قرارات العلاج المتقدمة مثل الأساليب الجراحية المحددة، بروتوكولات العلاج الإشعاعي، أنظمة العلاج الكيميائي، أو تقنيات الاستئصال. تبقى قرارات العلاج هذه ضمن اختصاص أطباء الأورام العظمية وغيرهم من المتخصصين بناءً على التقييم الشامل للمريض.

هناك أيضًا ذاتية متأصلة في تقييم بعض سمات التصوير، خاصة للآفات ذات الكثافة المختلطة أو الآفات ذات الخصائص الحدية. قد يفسر أخصائيو الأشعة المختلفون نفس الآفة بشكل slightly مختلف، على الرغم من أن الخوارزميات صُممت لتقليل هذا التباين من خلال توفير مسارات قرار واضحة.

تفترض المبادئ التوجيهية تقنية التصوير وجودتها المناسبة. التصوير غير الأمثل (بسبب حركة المريض، العوامل التقنية، أو البروتوكولات غير المكتملة) قد يحد من التصنيف الدقيق ويستدعي إعادة الدراسات أو الحصول على صور إضافية للتقييم السليم.

أخيرًا، لا يمكن لهذه المبادئ التوجيهية أن تأخذ في الاعتبار كل السيناريوهات السريرية أو تفضيلات المريض. تقدم توصيات قائمة على الأدلة ولكن يجب تطبيقها بشكل مدروس في سياق ظروف المريض الفردية وبالتشاور مع الأطباء المعالجين.

توصيات المريض والخطوات التالية

إذا ذكر تقرير الأشعة الخاص بك آفة عظمية عرضية وقدم تصنيف Bone-RADS، فإليك ما تعنيه الفئات المختلفة عادةً لك:

Bone-RADS 1: تظهر آفتك حميدة بشكل مؤكد ولا تتطلب أي إجراء إضافي. يمكنك استئناف الأنشطة الطبيعية دون قلق أو الحاجة إلى تصوير إضافي متعلق بهذا الاكتشاف.

Bone-RADS 2: من المرجح أن يوصي طبيبك بتصوير إضافي بأسلوب مختلف (مثل الرنين المغناطيسي إذا تم اكتشاف الآفة على التصوير المقطعي، أو التصوير المقطعي إذا تم اكتشافها على الرنين المغناطيسي) لتوصيف الآفة بشكل أفضل. هذه إجراء احترازي لضمان عدم تفويت أي شيء مقلق.

Bone-RADS 3: سيوصي طبيبك بمتابعة التصوير على فترات محددة (عادة 6 أشهر، 12 شهرًا، و24 شهرًا من الاكتشاف) لمراقبة أي تغييرات. معظم آفات Bone-RADS 3 تبقى مستقرة أو تختفي، ولكن المراقبة تضمن الكشف المبكر عن أي تغييرات قد تتطلب علاجًا مختلفًا.

Bone-RADS 4: سوف يحيلك طبيبك إلى أخصائي أورام عظام أو أخصائي آخر لمزيد من التقييم، والذي قد يشمل خزعة لتحديد طبيعة الآفة. هذا التصنيف لا يعني أنك definitely مصاب بالسرطان—فالعديد من آفات Bone-RADS 4 تثبت أنها حميدة—ولكنه يشير إلى أن التقييم الشامل ضروري.

بغض النظر عن التصنيف، ناقش النتائج مع طبيبك، الذي يمكنه شرح ما تعنيه في وضعك الخاص ومعالجة أي مخاوف قد تكون لديك. أحضر نسخًا من دراسات التصوير والتقارير إلى استشارات المتخصصين لضمان حصولهم على جميع المعلومات اللازمة لرعايتك.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: Society of Skeletal Radiology– white paper. Guidelines for the diagnostic management of incidental solitary bone lesions on CT and MRI in adults: bone reporting and data system (Bone-RADS)

المؤلفون: Connie Y. Chang, Hillary W. Garner, Shivani Ahlawat, Behrang Amini, Matthew D. Bucknor, Jonathan A. Flug, Iman Khodarahmi, Michael E. Mulligan, Jeffrey J. Peterson, Geoffrey M. Riley, Mohammad Samim, Santiago A. Lozano-Calderon, Jim S. Wu

النشر: Skeletal Radiology (2022) 51:1743–1764

ملاحظة: هذا المقال المريح للمرضى يستند إلى بحث تمت مراجعته من قبل الأقران ونُشر في مجلة طبية كبرى. يهدف إلى ترجمة المعلومات الطبية المعقدة إلى لغة سهلة مع الحفاظ على جميع المحتويات العلمية الأساسية من المنشور الأصلي.