علاج قصور الصمام التاجي: الإصلاح الجراحي مقابل الخيارات عبر القسطرة

انتقل إلى القسم

• القصور التاجي الأولي مقابل الوظيفي
• العلاج الجراحي للقصور التاجي التنكسي
• الإصلاح عبر القسطرة من حافة إلى حافة
• الإرشادات العلاجية للقصور التاجي الوظيفي
• علاجات الصمام ثلاثي الشرفات المستقبلية
• نقاش إصلاح الصمام مقابل استبداله
• النص الكامل

القصور التاجي الأولي مقابل الوظيفي

يتطلب علاج قصور الصمام التاجي فهم فئتين مرضيتين مختلفتين تمامًا باستراتيجيات متباينة. يؤكد الدكتور فرانشيسكو مايسانو، دكتور في الطب، أن القصور التاجي الأولي ينتج أساسًا عن هبوط الصمام التاجي الوراثي. وهذا يشمل طيفًا يتراوح من نقص المرونة الليفية مع تمزق وترية واحدة إلى النسيج المتغير بشدة والمتضخم في داء بارلو.

في المقابل، يحدث القصور التاجي الوظيفي ثانويًا لحالات قلبية أخرى مثل قصور القلب حيث تكون بنية الصمام سليمة لكنه يعمل بشكل غير طبيعي. يناقش الدكتور أنطون تيتوف، دكتور في الطب، والدكتور مايسانو كيف أن هذا الاختلاف السببي الأساسي يحدد مسارات علاجية وعمليات اتخاذ قرار منفصلة تمامًا لأطباء القلب والجراحين.

العلاج الجراحي للقصور التاجي التنكسي

تبقى جراحة القلب المفتوح المعيار الذهبي لعلاج القصور التاجي التنكسي في المرضى الأصغر سنًا دون أمراض مصاحبة. يوضح الدكتور فرانشيسكو مايسانو، دكتور في الطب، أن داء بارلو يصيب عادة المرضى بين 40-55 عامًا ويتطلب إجراءات جراحية متعددة تتجاوز رأب الحلقة فقط. يمكن الآن إجراء هذه الإصلاحات المعقدة باستخدام مناظير جراحية طفيفة التوغل مع شقوق حول الحلمة.

تقدم جراحة الصمام التاجي الروبوتية مزايا primarily في التعليم الجراحي rather than نتائج المرضى، according to الدكتور مايسانو. تتيح التقنية للمتدربين متابعة الإجراءات المعقدة بشكل أفضل لكنها توفر فوائد محدودة مقارنة بالتقنيات طفيفة التوغل التقليدية للجراحين ذوي الخبرة باستخدام الأدوات الطويلة. تضمن هذه الخبرة الجراحية تحقيق المرضى لأهداف العلاج المتمثلة في عدم وجود قصور، أو تضيق، أو آفات تشريحية متبقية.

الإصلاح عبر القسطرة من حافة إلى حافة

أحدث الإصلاح عبر القسطرة من حافة إلى حافة للصمام التاجي ثورة في علاج المرضى كبار السن المصابين بالقصور التاجي التنكسي وأمراض مصاحبة. يصف الدكتور فرانشيسكو مايسانو، دكتور في الطب، تقنيات مثل MitraClip وPascal التي تتيح الإصلاح القائم على القسطرة دون جراحة مفتوحة. بينما لا تعد هذه التقنية الأبسط، يمكن لهذه الإجراءات تقديم نتائج ممتازة في أيدي خبيرة للمرضى غير المثاليين للجراحة.

يبحث الدكتور أنطون تيتوف، دكتور في الطب، مع الدكتور مايسانو كيف توسع هذه البدائل الوعائية الاحتمالات العلاجية. تبحث التجارب السريرية الحالية في المقاربات عبر القسطرة حتى في المرضى منخفضي الخطورة، مما يشير إلى مستقبل حيث يمكن إدارة المزيد من حالات القصور التاجي التنكسي دون جراحة تقليدية. يستمر المجال في التطور مع ظهور أجهزة جديدة من أسواق عالمية متنوعة.

الإرشادات العلاجية للقصور التاجي الوظيفي

انتقل علاج القصور التاجي الوظيفي predominantly إلى المجال الوعائي according to الإرشادات الحالية. يلاحظ الدكتور فرانشيسكو مايسانو، دكتور في الطب، أن التدخل الجراحي محجوز الآن typically للحالات ذات الأمراض المشتركة التي تتطلب مجازة الشريان التاجي أو إجراءات الصمام الأبهري. تؤيد أحدث الإرشادات العلاجية المقاربات المتدرجة باستخدام الإجراءات الوعائية للقصور التاجي الوظيفي المعزول.

يلاحظ الدكتور مايسانو أن حالات القصور التاجي الوظيفي المعزول أصبحت نادرة increasingly في الممارسة السريرية. يقدم معظم المرضى حالات إضافية مثل الرجفان الأذيني أو مرض الشريان التاجي التي تؤثر على قرارات العلاج. يعكس هذا التطور اتجاهات أوسع نحو استراتيجيات الإدارة طفيفة التوغل التي تعطي الأولوية للعوامل الخاصة بالمريض وسلامة الإجراء.

علاجات الصمام ثلاثي الشرفات المستقبلية

يمثل علاج قصور الصمام ثلاثي الشرفات حدودًا ناشئة في إدارة أمراض القلب الهيكلية. يتوقع الدكتور فرانشيسكو مايسانو، دكتور في الطب، أنه خلال ثلاث إلى أربع سنوات، سينتقل معظم إجراءات الصمام ثلاثي الشرفات إلى المقاربات عبر القسطرة. سيحصل المرشحون الجراحيون الحاليون ذوو وظيفة البطين الأيمن المحفوظة وأمراض مصاحبة minimal في النهاية على حلول وعائية كاملة including رأب الحلقة عبر القسطرة، والإصلاح من حافة إلى حافة، واستبدال الصمام.

يعكس التطور أنماطًا تاريخية في علاج الصمام التاجي حيث طغت تقنيات الاستبدال initially على تقنيات الإصلاح. يناقش الدكتور أنطون تيتوف، دكتور في الطب، والدكتور مايسانو كيف تواجه حلول إصلاح الصمام ثلاثي الشرفات حاليًا تحديات تقنية قد تجعل تقنيات الاستبدال جذابة increasingly على الرغم من العيوب المحتملة. يعكس هذا الابتكار المستمر تقدم المجال المستمر نحو وسائل علاجية أقل توغلًا.

نقاش إصلاح الصمام مقابل استبداله

يدور نقاش إصلاح الصمام التاجي مقابل استبداله حول القابلية للتنبؤ مقابل النتائج طويلة المدى. يوضح الدكتور فرانشيسكو مايسانو، دكتور في الطب، أن استبدال الصمام يقدم قابلية للتنبؤ مستقلة عن المشغل since الفشل يعكس typically قيود الجهاز rather than التقنية. قد تدفع هذه الميزة الجذابة إلى زيادة معدلات الاستبدال في السنوات الخمس القادمة على الرغم من التفوق المؤسس للإصلاح للقصور التاجي التنكسي.

يدافع الدكتور مايسانو personally عن إصلاح كل صمام ممكن، مع الاعتراف بالجهد الإضافي المطلوب لكنه يؤكد على ملف السلامة المتفوق وفوائد المريض. يظهر السابق التاريخي من الأيام الأولى لجراحة القلب كيف حلت تقنيات الاستبدال initially محل تقنيات الإصلاح before أعادت الأدلة تأكيد مزايا الإصلاح. يُعلم هذا النمط الدوري التوقعات الحالية حول كيف قد تؤثر تقنيات الاستبدال عبر القسطرة الناشئة على أنماط الممارسة المستقبلية.

النص الكامل

الدكتور أنطون تيتوف، دكتور في الطب: قصور الصمام التاجي هو مرض شائع في صمامات القلب. وهو شائع خاصة في المرضى المسنين. أنت جراح قلب رائد في علاج هبوط الصمام التاجي طفيف التوغل. إذن اليوم، ما خيارات العلاج الموجودة للمرضى المصابين بقصور الصمام التاجي الوظيفي؟ كيف يتم علاج القصور التاجي الهيكلي الأولي؟ ما الفرق في مؤشرات العلاج بين سببي القصور التاجي؟

الدكتور فرانشيسكو مايسانو، دكتور في الطب: إنه سؤال جيد. من الجيد تقسيم هذين المجالين، وهما متشابهان جدًا لأنهما يتعلقان بالصمام التاجي. لكن basically، هما مختلفان جدًا. وأيضًا، إستراتيجية العلاج مختلفة totally.

لذا لنبدأ بالقصور التاجي الأولي لأنه probably أسهل. ينتج القصور التاجي الأولي mainly عن ما يسمى هبوط الصمام التاجي الوراثي. في فئة الهبوط هذه، هناك بعض الفئات الفرعية.

التقسيم الكلاسيكي هو القصور التاجي التنكسي due to نقص المرونة الليفية، which means أن الصمام التاجي طبيعي تقريبًا. هناك آفة واحدة، آفة وحيدة، وهي usually تمزق وترية. هناك منطقة مترهلة. usually، هي آلة مترهلة P2. هذه هي الآلة الأكثر شيوعًا. وهي في منتصف الوريق الخلفي للصمام التاجي.

لكن الصمام التاجي نفسه يبدو still طبيعيًا. هناك وريقات صمامية رقيقة، ولا يوجد تكلس في الصمام التاجي. لا يوجد نسيج زائد في الصمام التاجي. ثم في الطرف الآخر من الطيف، لديك ما يسمى داء بارلو للصمام التاجي أو الداء المخاطي. هناك يكون الصمام التاجي متغيرًا totally وبشدة.

هناك تغير هائل في جميع الصمامات التاجية، مع نسيج زائد. الصمام التاجي متسمك مع آفات متعددة، وهبوط متعدد. ثم لديك جميع الأشكال المتوسطة لمرض الصمام التاجي.

لذا حتى القصور التاجي التنكسي ليس مرضًا واحدًا، لكنه سلسلة متصلة من الأمراض. لذا فإن إيجاد سبب القصور التاجي هو one of القضايا لاتخاذ قرارات صحيحة في مجال علاج القصور التاجي. المعامل الآخر في قرارات العلاج هو الحالة السريرية للمريض.

القصور التاجي التنكسي هو usually مرض يوجد في المرضى relatively صغار السن. على وجه الخصوص، يوجد داء بارلو للصمام التاجي في المرضى بين 40 و55 عامًا. هذا ما تراه في هؤلاء المرضى المصابين بقصور الصمام التاجي. يمكنك رؤية مرضى even أصغر سنًا من ذلك العمر.

في هذا الجيل الشاب، أعتقد أن جراحة القلب المفتوح تبقى الحل الأفضل لمعظم المرضى. هذا so mainly لأن داء بارلو للصمام التاجي هو مرض منتشر very. وكثيرًا quite، نحتاج إلى القيام بأكثر من maneuver جراحي واحد لعلاج الصمام التاجي بالإضافة إلى رأب حلقة الصمام التاجي.

يمكن القيام بذلك today بطريقة طفيفة التوغل very. في most المناسبات today، لعلاج داء بارلو الجراحي، نستخدم مقاربة بالمنظار مع شق حول الحلمة.

في الوقت الحالي، لم نكن نشطين بجراحة الصمام التاجي الروبوتية، لكن جراحة الصمام التاجي الروبوتية هي just حل أكثر بديهية للجراح. إذا كان لديك خبرة كافية بالمقاربات طفيفة التوغل واستخدام الأدوات الطويلة، فلا توجد ميزة كبيرة لجراحة الصمام التاجي الروبوتية.

الميزة الوحيدة، ميزة حقيقية لجراحة الصمام التاجي الروبوتية، هي في التعليم. لأنك can تعليم جراحين آخرين بسهولة، يمكنك رؤية ومتابعة الجراحين حقًا وهم يقومون بإجراءات الصمام التاجي الروبوتية. ولبعض إجراءات جراحة القلب المعقدة، من الجميل having تقنية متقدمة.

لذا إذا كان لديك مريض مصاب بقصور الصمام التاجي التنكسي في مريض شاب، إذا لم تكن هناك أمراض مصاحبة، أعتقد أنه لا يوجد نقاش أن جراحة القلب المفتوح تبقى المعيار الذهبي للعلاج، at least اليوم. لكن هناك many مرضى أكبر سنًا ومصابين بمرض الصمام التاجي الوراثي.

لديهم آفة أو آفتين أو even أكثر في صمامهم التاجي. وtoday، يمكننا علاج هؤلاء المرضى بسهولة pretty مع الإصلاح عبر القسطرة من حافة إلى حافة للصمام التاجي specifically. لدينا أدوات مختلفة للإصلاح عبر القسطرة للصمام التاجي. هناك MitraClip. هناك Pascal. هناك some طرق أخرى للإصلاح عبر القسطرة للصمام التاجي قادمة من آسيا.

اليوم، every مريض، almost every مريض، يمكن علاجه بهذه التقنيات في أيدي جيدة. ليست أبسط تقنية لعلاج القصور التاجي التنكسي بالإصلاح عبر القسطرة من حافة إلى حافة للصمام التاجي. لكن after القيام بالعديد من حالات علاج قصور الصمام التاجي، يمكنني تقديم خدمة جيدة لمعظم مرضانا.

هناك also أشياء أخرى. لكن لنجعلها بسيطة. so في المبدأ، للقصور التاجي التنكسي حل جراحي mainly. يصبح علاج القصور التاجي التنكسي بديلاً وعائيًا لأولئك المرضى الذين لديهم حالة less مثالية للجراحة المفتوحة.

هؤلاء هم المرضى المسنون، والمرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة، وما إلى ذلك. ويجب أن يخرج كل مريض من هذه الإجراءات دون قصور تاجي، أو تضيق تاجي، أو آفات تشريحية متبقية. يجب أن تكون هذه هي أهداف علاج القصور التاجي. هذا هدف يمكن تحقيقه في كل مريض.

إذا تطلعنا إلى المستقبل، أتوقع أننا سنشهد المزيد والمزيد من العلاجات الوعائية الداخلية حتى في المرضى منخفضي الخطورة المصابين بالقصور التاجي. هناك تجربة سريرية جارية في الوقت الحالي.

القصور التاجي الوظيفي يقع اليوم بشكل رئيسي في نطاق العلاج الوعائي الداخلي. ما لم يكن المرضى يعانون من أمراض مركبة، حتى أحدث الإرشادات تعلن ذلك. بالاشتراك مع مؤشرات أخرى، على سبيل المثال، جراحة مجازة الشريان التاجي (CABG) أو تضيق الأبهر، يمكن علاج القصور التاجي الوظيفي جراحيًا.

لكن أيضًا أحدث إرشادات العلاج تنص على أنه يمكن تحقيق نهج متدرج مع إجراءات وعائية داخلية. لذلك نحن نتحرك أيضًا في هذا المجال من العلاج الوعائي الداخلي للقصور التاجي الوظيفي.

عندما ننتقل إلى القصور التاجي الوظيفي المعزول أو القصور ثلاثي الشرفات المعزول، أعتقد أن هناك مؤشرات قليلة جدًا للجراحة المفتوحة. ربما يمكن إجراء الجراحة المفتوحة فقط في قصور الصمام ثلاثي الشرفات لدى المرضى الذين يتمتعون بوظيفة بطينية يمنى محفوظة جيدًا وبدون أمراض مصاحبة. اليوم لا يزال قصور الصمام ثلاثي الشرفات في مرحلة مبكرة.

لذا غدًا، سأجري عملية جراحية، على سبيل المثال، لسيدة تبلغ من العمر 70 عامًا. وبخلاف ذلك، فهي في حالة جيدة. لديها وظيفة بطينية يمنى جيدة. أنا واثق من أننا غدًا سنتمكن من إزالة القصور ثلاثي الشرفات في هذه المريضة باستخدام نهج جراحي طفيف التوغل.

لكن من ناحية أخرى، أعلم أنه بعد ثلاث إلى أربع سنوات من الآن، لن تخضع هذه المريضة للجراحة المفتوحة للقلب مرة أخرى لأنني يمكنني إجراء رأب الحلقة عبر القسطرة بنفس الطريقة التي أجريها بها الآن جراحيًا. يمكنني إجراء إصلاح الصمام حافة إلى حافة عبر القسطرة بنفس الطريقة التي أجريها بها الآن جراحيًا. يمكنني زرع صمام قلب جديد بطريقة عبر القسطرة بنفس الطريقة تقريبًا التي يمكنني القيام بها جراحيًا.

لذلك مع تحسن وزيادة الخبرة في علاجات الصمام ثلاثي الشرفات، سنشهد المزيد والمزيد من الإجراءات الوعائية الداخلية أيضًا في علاجات الصمام ثلاثي الشرفات. القصور التاجي الوظيفي المعزول نادر الآن. لا أتذكر أي مريض عالجته في السنوات القليلة الماضية كان يعاني فقط من قصور تاجي وظيفي.

ربما كانوا يعانون أيضًا من الرجفان الأذيني؛ ربما احتاجوا إلى جراحة مجازة الشريان التاجي. لكن القصور التاجي الوظيفي المعزول كان أحد مواضيع العلاج الرئيسية لدينا لسنوات عديدة، ولكنه الآن اختفى.

لذا فإن النهج طفيف التوغل هو في الغالب ما يهيمن على علاج القصور التاجي في الوقت الحالي.

نعم، أعتقد أن العلاج طفيف التوغل في الجراحة يعني شق الصدر المصغر ونظام الفيديو لشق الصدر المصغر مع أو بدون روبوت. أو يعني العلاج الوعائي الداخلي بالكامل على قلب نابض. إذن هذان هما المجالان اللذان يمكنك فيهما رؤية حل لهؤلاء المرضى.

وفي معظم الأحيان، نحن نتحدث عن إصلاح صمام القلب. الآن استبدال صمام القلب يظهر في طرق العلاج الوعائي الداخلي. على وجه التحديد، أعتقد أنه في مرض الصمام ثلاثي الشرفات، حلول الإصلاح ليست مثالية بعد.

وهل سيصبح استبدال الصمام ثلاثي الشرفات متاحًا أكثر فأكثر؟ هل سيغير هذا منظورنا في علاج مرض الصمام ثلاثي الشرفات؟ لا أعرف.

لقد قدمت توقعي بالفعل قبل بضع سنوات. لقد سُئلت هذا السؤال منذ أكثر من خمس سنوات. بمجرد أن تصبح تقنيات استبدال صمام القلب ثلاثي الشرفات متاحة، هل سيختفي إصلاح صمام القلب؟ وإجابتي من بضع سنوات هي نفسها اليوم.

ربما سيختفي إصلاح صمام القلب، لكن ملف السلامة لإصلاح صمام القلب أعلى. لكن من الواضح أننا سنشهد على الأرجح وضعًا مشابهًا لجراحة القلب في الخمسينيات. ثم لم يكن هناك استبدال للصمام التاجي متاح. وهكذا، تم إصلاح جميع صمامات القلب.

ثم أصبح استبدال الصمام التاجي متاحًا، وتخلى جميع جراحي القلب عن إصلاح صمام القلب لأنه كان صعبًا وغير متوقع. وهكذا قالوا، حسنًا، لنفعل شيئًا يمكن التنبؤ به. لنستأصل صمام القلب. وبمرور الوقت، أدركنا قيود زرع صمام القلب.

لذلك أصبح العديد من الجراحين مهتمين مرة أخرى وبدأوا في إصلاح صمامات القلب مرة أخرى.

اليوم إصلاح الصمام التاجي في القصور التاجي التنكسي هو المعيار الذهبي. لذلك سنرى ما سيحدث. لكنني أتوقع أنه في السنوات الخمس المقبلة، سنشهد أعدادًا متزايدة من المرضى الذين خضعوا لاستبدال الصمام التاجي لأنه أقل اعتمادًا على الجراح.

لذا فإن استبدال صمام القلب أكثر قابلية للتنبؤ بالنسبة لنا. إذا حاولت إصلاح صمام قلب، ولم يسير الإصلاح بشكل جيد، فهذا خطئي. إذا قمت بزرع صمام القلب ولم يعمل الصمام، فهذا خطأ صمام القلب.

لذلك بالنسبة للعديد من الجراحين، من الأفضل اللجوء إلى استبدال صمام القلب. إنه أكثر قابلية للتنبؤ وأقل اعتمادًا على الجراح. لكننا جميعًا نعلم أن هناك بعض العيوب في استبدال الصمام التاجي. وملف السلامة لاستبدال صمام القلب حتى اليوم ليس هو نفسه.

لذا أحاول شخصيًا إصلاح كل صمام قلب أجده في طريقي. وهذا يعني الكثير من العمل في بعض الحالات. لكن في النهاية، هناك العديد من مزايا إصلاح صمام القلب مقابل الاستبدال.